葉香吟,何冬梅,周園芳,孫寧,熊堅,孫睿睿

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院,四川 成都 610199;3.四川大學華西醫(yī)院,四川 成都 611135)

膽囊切除術是治療膽囊病的常用治療方法。膽囊切除術后綜合征(postcholecystestomy syndrome,PCS)是一種常見的術后綜合征,指膽囊切除術后出現(xiàn)類似于術前的臨床特征,該病發(fā)病原因可能是膽囊病理引起的癥狀的延續(xù),也可能是與膽囊相關的其他癥狀的發(fā)展,臨床癥狀包括上腹疼痛、惡心、嘔吐、胃腸脹氣、消化不良、脂肪不耐受、腹瀉、黃疸等[1]。PCS的起病時間在術后幾天到幾年不等[2]。隨著腹腔鏡的發(fā)展,腹腔鏡下膽囊切除術數(shù)量的增加可能會導致PCS患者數(shù)量的增加。PCS短期和長期均會對人體正常的營養(yǎng)與代謝產(chǎn)生影響,并影響患者的生活質量,加速疾病惡化。保守治療是針對PCS普遍推薦的治療方法,針灸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,安全、簡便、有效,是緩解PCS患者癥狀的重要手段。研究表明,針灸在治療術后惡心嘔吐、胃腸功能紊亂等方面療效顯著,是治療PCS的有效干預措施[3-4]。本研究對針灸療法治療PCS的臨床研究進行綜述,以期為臨床應用針灸療法治療該病或進行相關臨床研究提供借鑒。

1 膽囊切除術后綜合征的病因病機

PCS歸屬中醫(yī)“脅痛”“痞滿”等范疇。肝膽互為表里,在臟腑、陰陽、經(jīng)絡、氣血方面關系密切?！睹}經(jīng)》曰:“肝之余氣泄于膽,聚而成精?！蹦懼幕团判挂蕾囉诟沃魇栊构δ艿恼{控,肝病常影響膽,膽病也常波及肝?！墩w類要》指出:“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和。”膽囊術后膽汁儲存、排泄失常影響肝的疏泄功能。《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”。肝、膽、脾、胃同居中焦,在病理上,肝脾可以相互傳變?！鹅`樞·病傳》曰:“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之胃?！薄堆C論》言:“設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免?！备螝庥魷?木乘土,加之手術耗傷氣血,正氣虛,致脾胃升降失司,運化無力,故膽囊切除術后常見惡心嘔吐、腹脹、消化不良、腹瀉等癥。術中金刃損傷脈絡,氣滯于中,脈絡瘀阻;手術損傷臟腑組織,耗氣動血,離經(jīng)之血留滯于體內(nèi)而成瘀血。氣滯和血瘀互為因果,脈絡不通,不通則痛,而發(fā)腹痛、腹脹之癥。術后若原有濕熱之邪殘留,或外來濕熱邪氣乘虛入侵,或飲食起居不調,情志不舒,濕熱郁于體內(nèi),漸生內(nèi)熱,氣機升降失調,膽汁溢于肌膚,可出現(xiàn)脅痛、痞滿,甚或黃疸[5-6]。綜上所述,PCS病位在肝、膽、脾、胃,主要病因病機為金刃傷及肝膽脈絡,致氣血耗傷,脈絡瘀阻,肝膽疏泄失調,氣機不暢,脾胃升降失司,運化失常,而發(fā)上腹疼痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥。本病以氣虛為本,虛實夾雜,治療多從疏肝健脾入手,治以疏肝利膽、健脾和胃[7-8]。現(xiàn)代研究表明,年齡、焦慮程度、膽囊壁厚度、膽囊結石大小及數(shù)量、術后飲食習慣、情志因素、勞累程度等為PCS發(fā)生的危險因素[5];術后膽管結石和損傷、Oddi括約肌功能障礙、術后膽鹽代謝異常等也可導致PCS[9-10]。

2 不同針灸療法在膽囊切除術后綜合征中的應用

筆者檢索相關針灸療法治療PCS的文獻發(fā)現(xiàn),在臨床研究中,以針刺及針灸聯(lián)合其他療法為主要治療手段,主要論證的是治療有效性及患者臨床癥狀包括術后疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等的改善情況。在作用機制研究中,研究者主要從鎮(zhèn)痛、調節(jié)胃腸功能兩方面論述針刺、電針、艾灸等針灸療法的作用機制。

2.1 針刺療法 針刺療法是以中醫(yī)理論為指導,采用毫針等刺入腧穴的方式以防治疾病的中醫(yī)外治法,具有調節(jié)經(jīng)絡、臟腑、氣血的作用,對改善PCS患者術后疼痛、調節(jié)胃腸功能有效。研究表明,與常規(guī)療法比較,膽囊切除術后采用針刺合谷、內(nèi)關、足三里等穴治療的鎮(zhèn)痛效果更佳,且消化道不良反應較少,患者胃腸功能恢復更快[11-12];與假針刺(非經(jīng)非穴)比較,針刺治療PCS的臨床療效更顯著[13]。A GüLTEN等[14]發(fā)現(xiàn)在膽囊切除手術麻醉誘導開始前10 min針刺足三里、合谷、內(nèi)關,可降低患者術后疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率,減少止吐鎮(zhèn)痛的需藥量。采取腕踝針能有效緩解行腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛[15-16]。盧榮等[17]研究發(fā)現(xiàn),選取中脘、下脘、滑肉門、氣海、關元等穴位進行腹針治療能有效調節(jié)腹部術后胃腸功能紊亂。針刺介導鎮(zhèn)痛可能與抑制或促進某些因子釋放有關。研究表明,針刺能夠降低局部炎癥因子含量,促進抗炎免疫反應,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[18];針刺可促進炎癥部位β-內(nèi)啡肽的分泌,激活外周阿片類受體以抗炎鎮(zhèn)痛[19];腺苷作為具有抗傷害性的神經(jīng)調節(jié)劑,在針刺過程中的釋放可能與針刺介導的局部鎮(zhèn)痛作用有關[20]。針刺可能通過中樞或外周刺激反饋調節(jié)胃腸功能。針刺“足三里”能增加脾氣虛大鼠空腸組織中胃饑餓素、三磷酸腺苷、環(huán)磷酸腺苷含量,上調蛋白激酶A表達,增強胃腸功能[21]。

2.2 電針療法 電針療法是指使用毫針刺入腧穴得氣后,在針上通微量電流以刺激穴位達到治療目的的治法。術后于足三里等穴施以電針可促進PCS患者胃腸功能恢復[3,22-23]。王劍等[24]比較電針與嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛治療腹腔鏡膽囊切除術后患者的療效,發(fā)現(xiàn)電針足三里、陽陵泉及太沖能有效減輕患者術后疼痛,促進術后胃腸功能恢復,且致術后惡心、嘔吐的可能性較小,無過度鎮(zhèn)靜作用。Oddi括約肌功能障礙是PCS重要的癥狀之一。膽囊切除術后,Oddi括約肌輕微收縮即可升高膽總管內(nèi)壓力,而出現(xiàn)上腹不適及腹痛[25]。電針刺激患者陽陵泉可抑制Oddi括約肌收縮,這可能是由包括膽囊收縮素釋放在內(nèi)的一些神經(jīng)激素機制介導的[26]。電針鎮(zhèn)痛可能與降低中樞痛敏化有關,CHOI D C等[27]研究發(fā)現(xiàn),電針水溝、陽陵泉能有效抑制中樞小膠質細胞的激活,以及促神經(jīng)生長因子、促炎因子(如腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6、一氧化氮合酶、環(huán)氧合酶-2和基質金屬蛋白酶-9)的表達。

2.3 艾灸療法 艾灸療法指以艾條或艾炷熱刺激穴位,達到防病治病的作用。艾灸在患者膽囊切除術后護理中效果明顯,艾灸足三里等穴能有效改善膽囊切除術患者術后惡心嘔吐癥狀,促進術后胃腸功能恢復[28-29]。艾灸的鎮(zhèn)痛、抗炎作用主要與熱效應、光效應、艾煙及藥物作用有關[30]。艾灸可能通過降低P物質(SP)、蛋白激酶C(PKC)、磷酸化辣椒素受體(p-TRPV1)含量,抑制SP/PKC/TRPV1通路的激活,減輕炎癥局部的痛敏反應[31];或通過調節(jié)T淋巴細胞亞群,增強免疫功能,以改善腹瀉癥狀[32]。

2.4 針灸聯(lián)合相關療法 溫針灸治療腹部術后不適癥狀的臨床療效明顯。以內(nèi)關、中脘、天樞、膻中、足三里、陽陵泉為主穴配以辨證取穴的溫針灸療法能有效防治膽囊切除術后胃腸功能紊亂[4,33-34]。穴位按摩對膽囊切除術后腹痛、胃腸功能恢復有一定效果[35-36]。內(nèi)關穴位按摩聯(lián)合中醫(yī)埋針能有效改善行腹腔鏡膽囊切除術后患者腹部疼痛[37]。穴位按摩聯(lián)合電針療法可改善腹腔鏡膽囊切除術后患者的胃腸功能[38]。穴位敷貼能有效緩解腹腔鏡膽囊切除術后患者疼痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀,促進胃腸功能恢復[39-40]。針灸配合足浴及敷臍、吳茱萸熱敷聯(lián)合電針、神闕中藥熱敷聯(lián)合針刺治療膽囊切除術后胃腸功能紊亂安全有效[41-43]。耳穴壓豆也是聯(lián)合針灸療法治療PCS的常用方法。研究表明,耳穴壓豆(取神門、皮質下、交感區(qū)、腹區(qū)等穴)聯(lián)合電針能促進腹腔鏡膽囊切除術后患者康復[44];耳穴壓豆(取大腸、直腸下段、腦干、腎、脾、胃、交感等穴)聯(lián)合艾灸能預防腹腔鏡膽囊切除術后患者的腹脹癥狀[45]。針藥結合在PCS臨床治療中應用也較為廣泛。研究發(fā)現(xiàn),逍遙散聯(lián)合電針、四逆散聯(lián)合針刺、大柴胡湯聯(lián)合針刺、補中益氣丸聯(lián)合針刺治療對PCS有較好的臨床療效[46-49]。

3 總結

總結近20年的文獻發(fā)現(xiàn),針灸治療PCS以疏肝健脾、調暢氣機為主要治則,主要選取穴位為足三里、內(nèi)關、合谷、中脘、陽陵泉、天樞、太沖穴。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,胃之下合穴,有調和氣血、強脾健胃之功,可改善胃腸道運動。內(nèi)關為八脈交會穴之一,通于陰維,有通調三焦、理氣和中、降逆止嘔之功,乃治胸脘疾病之要穴?！稑擞馁x》載:“胸滿、腹痛刺內(nèi)關。”合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴,為本經(jīng)原氣所發(fā)之處,能調和氣血、舒筋活絡止痛。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴,為肝經(jīng)原氣所在之處,是氣血運行的重要樞紐,可調暢肝氣。《針灸大成》曰:“四關四穴,即兩合谷,兩太沖穴是也。”合谷主氣,太沖主血,四穴合用,開四關以達平肝陽、調氣血、通經(jīng)絡之效。陽陵泉為膽的下合穴,為八會穴之筋會,是治療膽腑疾病的要穴,針之可疏肝利膽、舒筋活絡止痛。中脘為胃之募穴、腑之會,位于胃脘部,天樞為大腸募穴,此二穴有調理中焦氣機、醒脾開運之功。疼痛與惡心嘔吐是PCS常見癥狀。分析針灸治療PCS患者術后疼痛的機制可能為:①抑制疼痛上行傳導系統(tǒng)或促進下行抑制系統(tǒng)發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛作用;②抑制中樞小膠質細胞激活,控制中樞炎性反應,減少機體炎癥因子的表達,降低中樞與外周敏化;③調節(jié)疼痛介質水平,降低P物質,升高β-內(nèi)啡肽水平,緩解氧化應激反應[21,50]。分析針灸防治PCS患者惡心嘔吐、胃腸功能紊亂的機制可能為:①刺激下丘腦分泌β-內(nèi)啡肽,抑制下丘腦邊緣系統(tǒng),減弱對嘔吐中樞的信號輸入;②增加內(nèi)源性阿片類物質釋放,調節(jié)血清素、去甲腎上腺素、速激肽系統(tǒng);③抑制迷走神經(jīng)活性,調節(jié)消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能;④增加生長激素釋放激素、環(huán)磷酸腺苷含量,升高依賴性蛋白激酶A表達,以改善胃腸功能[51]。本研究通過總結文獻發(fā)現(xiàn),針灸及其相關療法治療PCS切實有效,但相關臨床研究仍有不足之處:研究多為重復性試驗,針灸方法多樣,但橫向比較的研究不多;后期跟蹤隨訪及遠期療效觀察較少;缺乏對有效治療方案和評價體系的進一步探索。筆者認為,臨床應完善中醫(yī)基礎理論,重視臨床辨證,制訂規(guī)范、有效的針灸治療方案,通過大樣本、多中心、設計嚴謹?shù)母哔|量臨床試驗研究來進一步證實針灸治療PCS的優(yōu)勢。