張文銳,衣華強(qiáng)

(山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355)

面肌痙攣的典型癥狀為無痛性、無規(guī)律性、不自主性的面部抽動(dòng),多為單側(cè)發(fā)病,雙側(cè)同時(shí)發(fā)病較為罕見,多發(fā)生在40歲之后,且女性更為多見。該病臨床復(fù)發(fā)率較高,且纏綿難愈,對患者的正常生活、情緒及心理健康影響巨大。采用穴位注射法治療本病有顯著的臨床療效,但其中存在的問題與不足也值得進(jìn)一步斟酌,故本文對近30年來的相關(guān)文獻(xiàn)及臨床報(bào)道進(jìn)行整理,以期為臨床提供一定借鑒。

1 面肌痙攣的病因病機(jī)

1.2 西醫(yī)之見 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將面肌痙攣分為原發(fā)性與繼發(fā)性,臨床中原發(fā)性面肌痙攣較后者更為常見,但具體病因與致病機(jī)制存在較多爭議,尚不明確。目前,普遍認(rèn)同的病因假說有二:一是面神經(jīng)根走行出腦干區(qū)時(shí)受到血管的壓迫,導(dǎo)致面神經(jīng)核興奮性升高,其形成的異常信號(hào)引發(fā)面部肌肉的抽搐;二是相關(guān)血管與面神經(jīng)根的相互壓迫,導(dǎo)致面神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘樣改變,從而引發(fā)異常動(dòng)作電位,產(chǎn)生面肌抽動(dòng)的癥狀[5]。繼發(fā)性面肌痙攣可能的病因有小腦角區(qū)占位性病變、腦干疾病及各種損傷面神經(jīng)的疾病[6]。

2 穴位注射對面肌痙攣的作用

穴位注射法治療面肌痙攣,是在中醫(yī)基礎(chǔ)及針灸理論的指導(dǎo)下,將藥水通過注射用針頭注入相關(guān)穴位,使注射局部同時(shí)產(chǎn)生針刺與藥物刺激等效應(yīng),從而改善面肌攣縮癥狀[7]。穴位注射對面肌痙攣?zhàn)饔糜腥?其一,為針刺之作用。通過較粗的注射用針頭,對病變部位進(jìn)行刺激,調(diào)節(jié)局部經(jīng)脈、筋肉的氣血運(yùn)行,刺激強(qiáng)度較常規(guī)毫針更大。其二,為穴位之作用。研究表明,治療面肌痙攣的常用穴位有合谷、四白、地倉、太沖、陽白、太陽、顴髎、攢竹、風(fēng)池、翳風(fēng)、頰車等,多為近部取穴,可疏通面部經(jīng)絡(luò)、減輕痙攣癥狀,有其他伴隨癥狀或全身氣血條件不佳者,亦可根據(jù)具體病情酌情選取配穴,諸穴配合可祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血[8]。楊萬章[9]認(rèn)為,注射療法取穴不宜過多,應(yīng)符合局部用藥及經(jīng)絡(luò)腧穴理論。其三,為藥物之作用。將藥物注入面部穴位,使之逐漸產(chǎn)生即時(shí)作用、慢作用及后作用的“三重效應(yīng)”,可延長藥效期,增強(qiáng)對局部血管、神經(jīng)、肌肉的刺激作用,從而改善血液循環(huán),恢復(fù)面神經(jīng)、肌肉的正常功能[10]。

3 臨床研究

3.1 注射藥物選用 ①中藥注射。李樹綱等[11]觀察針刺配合穴位注射治療面肌痙攣的療效,觀察組行香丹注射液穴位注射配合針刺,對照組只行針刺治療,結(jié)果顯示,觀察組總有效率為100%,且痊愈率、顯效率均高于對照組。研究表明,香丹注射液具有擴(kuò)張血管、增加冠狀動(dòng)脈血流的作用,可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò),改善面部微循環(huán),促進(jìn)肌肉痙攣的解除[12]。王篤金[13]以當(dāng)歸寄生注射液進(jìn)行穴位注射治療面肌痙攣,取患側(cè)太陽、陽白、四白、地倉、下關(guān)及健側(cè)合谷,任選其中兩穴,每穴每次注入2 mL藥液,總有效率達(dá)100%。當(dāng)歸寄生注射液可溫經(jīng)活血、通脈化瘀,促進(jìn)血液循環(huán),加快受損面神經(jīng)功能恢復(fù),臨床較為常用。查閱近20年相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)近年鮮有單用中藥注射液進(jìn)行穴位注射治療面肌痙攣的臨床報(bào)道,大多以中藥配合西藥或單用西藥注射液。②西藥注射。趙惠等[14]采用甲鈷胺穴位注射、巨刺法治療老年原發(fā)性面肌痙攣,單用翳風(fēng)穴,在改善面肌痙攣強(qiáng)度、面部殘疾指數(shù)方面均優(yōu)于對照組(采用卡馬西平口服治療),且總有效率為92.86%,明顯高于對照組(68.99%)。蔣超[15]以復(fù)方倍他米松、鹽酸利多卡因及維生素B12行穴位注射治療面肌痙攣;王文獻(xiàn)等[16]治療面肌痙攣用生理鹽水、甲鈷胺溶液、2%利多卡因、復(fù)方倍他米松進(jìn)行注射,并根據(jù)面、口部癥狀嚴(yán)重程度的不同,配合不同角度、深度進(jìn)行針刀治療,均收效良好。與單純針刺或針刀治療相比,以上穴位注射療法在改善各癥狀方面具有明顯優(yōu)勢。針刀神經(jīng)觸激術(shù)通過剝離相互粘連的神經(jīng)根與局部組織,有消腫、解壓之效,配合穴位注射之藥物,可促進(jìn)緩解、消除面肌的痙攣[17]。薛廣生等[18]治療面肌痙攣以穴位注射配合火針點(diǎn)刺,將三磷酸腺苷注射液、維生素B12注射液、利多卡因注射液混合進(jìn)行穴位注射,并用火針點(diǎn)刺患側(cè)相關(guān)穴位,總有效率達(dá)92.6%?；疳槸煼槾膛c溫?zé)嶙饔糜谝簧?有溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛之效,用火針點(diǎn)刺病灶或相關(guān)反應(yīng)點(diǎn),可促進(jìn)局部組織充血、水腫、滲出、攣縮等狀態(tài)的改善或消除[19]。穴位注射與火針作用雙管齊下,可抗炎、消水腫、活血化瘀,增強(qiáng)療效。③中西藥配合注射。徐國棟等[20]將甲鈷胺注射液、天麻素注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液混勻后,取相關(guān)穴位每穴注射1 mL,每日1次,結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用電針加穴位注射治療面肌痙攣能提高療效、縮短療程、降低復(fù)發(fā)率。周由鋒[21]治療面肌痙攣每次取相關(guān)穴位注射普魯卡因80 mg,每日2次,并根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別注射維生素B2、香丹注射液、利多卡因和地西泮,總有效率為92.42%。盧意梅[22]采用電針配合穴位注射治療面肌痙攣,將天麻素注射液、甲鈷胺注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液混合,選取相關(guān)穴位每穴注入1 mL,結(jié)果顯示與單純電針相比,電針聯(lián)合穴位注射總有效率更高,減輕面肌痙攣程度更明顯。高靜[23]采用復(fù)方當(dāng)歸注射液配合利多卡因注射液進(jìn)行穴位注射,而后進(jìn)行針刺、艾灸治療面肌痙攣,總有效率為98.5%。在面部扳機(jī)點(diǎn)注射中西藥制劑,通過活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)減輕血管、神經(jīng)壓迫,從而緩解面肌痙攣。

綜上可知,穴位注射治療面肌痙攣,常用有活血化瘀功效的中成藥,如當(dāng)歸注射液、丹參注射液、香丹注射液、天麻素注射液等。研究認(rèn)為,活血化瘀類中藥可改善血液微循環(huán),抑制炎性反應(yīng)[24-25]。西藥多為局部麻醉、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物,如利多卡因、普魯卡因、甲鈷胺、地西泮、倍他米松、維生素B12、維生素B2等。其中利多卡因與普魯卡因均為局部麻醉用藥,可阻滯面神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),抑制神經(jīng)興奮[26];甲鈷胺作為一種內(nèi)源性維生素,在體內(nèi)可直接參與代謝,修復(fù)受損神經(jīng)[27];倍他米松可減輕局部炎性反應(yīng)[28];維生素類可營養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。

分析發(fā)現(xiàn),穴位注射單用中藥藥物成分的臨床報(bào)道較少,多配合西藥混合注射,這可能與中藥注射液成分的作用機(jī)制尚不明確有關(guān),臨床此類研究較少[29]。無論單用中藥、西藥或中西藥配合注射,都能夠緩解面肌抽動(dòng)、改善神經(jīng)功能、減輕并發(fā)癥,且效果理想。

3.2 穴位選用 ①近部取穴。王玉勝[30]治療面肌痙攣時(shí)采用利多卡因和甲鈷胺在乳突前方0.5 cm進(jìn)行注射,并在痙攣明顯處同時(shí)平刺三針,療效顯著。除常規(guī)穴位外,痙攣明顯處在臨床中也常作為穴位注射點(diǎn),亦可理解為阿是穴。楊怡等[31]報(bào)道,按照不同病程(早、中、晚期)進(jìn)行分期治療,每次在太陽、四白、翳風(fēng)、顴髎等穴中選2～3個(gè)穴位注射,每穴1 mL,每日1次,溫針以面頰局部取穴為主,結(jié)果顯示治療總有效率達(dá)100%,優(yōu)于針刺(70%)和西藥(60%)治療,且早期可完全治愈。分析認(rèn)為,早期抗炎、止痙、除水腫,中期活血減壓、養(yǎng)神經(jīng),后期解痙鎮(zhèn)靜、松肌肉的治療思路,對治療面肌痙攣有很重要的指導(dǎo)意義。李努努等[32]觀察針刺結(jié)合穴位注射治療面肌痙攣的療效,治療組于常規(guī)針刺后,在迎香、地倉、下關(guān)等處注射鼠神經(jīng)生長因子,對照組服用卡馬西平片,結(jié)果顯示治療組總有效率為92.0%,對照組為65.2%。程嬌等[33]在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加穴位注射耳穴治療面肌痙攣,于神經(jīng)點(diǎn)1穴(耳屏內(nèi)側(cè)面,外鼻穴與鼻眼凈穴中點(diǎn)處)注入1 mL維生素B12注射液,結(jié)果顯示觀察組總有效率為84.4%,高于對照組的68.9%。耳迷走神經(jīng)點(diǎn)療法是通過針刺疏通耳部經(jīng)絡(luò)以調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮性來治療面肌痙攣的,值得進(jìn)一步研究[34]。②遠(yuǎn)近配合取穴。田博文[35]治療面肌痙攣時(shí),取患側(cè)安眠及雙側(cè)肝俞、懸鐘進(jìn)行穴位注射,太沖、太溪等行針刺,結(jié)果顯示治療總有效率達(dá)95.83%,提示該法可改善患者煩躁、焦慮、失眠的癥狀。對于肝腎陰虛者,取肝之背俞穴、原穴及腎之背俞穴可調(diào)補(bǔ)肝腎,改善陰血虧虛的狀況。李聰[36]治療面肌痙攣時(shí),取患側(cè)太陽、四白、顴髎、頰車等,遠(yuǎn)部取太沖,注入維生素D2果糖酸鈣注射液,每穴0.1 mL,隔日1次,結(jié)果顯示總有效率為80%。趙頌等[37]近取雙側(cè)頭維、四白、魚腰、本神及神庭、風(fēng)府等,遠(yuǎn)取曲池、足三里等,每次近部取3～5穴,遠(yuǎn)部取1～2穴,每穴注射0.5 mL,結(jié)果顯示總有效率為100%。以手足陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)分布在面部的穴位為主,遠(yuǎn)端選太沖、曲池、足三里等,遠(yuǎn)近相配可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血。柴龍等[38]根據(jù)痙攣部位進(jìn)行穴位注射,近取太陽、地倉、頰車、顴髎及抽動(dòng)明顯處,遠(yuǎn)取足三里,總有效率達(dá)86.37%。足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴,可調(diào)理脾胃,常作為辨證配穴,適用于因自身氣血不足而致筋脈失養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者。

根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道,可將面肌痙攣的穴位注射選穴規(guī)律總結(jié)如下:一是在面部病所取局部穴位和“阿是穴”(面肌抽動(dòng)明顯點(diǎn))。本病病位在面部,取四白、陽白、攢竹、翳風(fēng)、牽正、地倉、頰車、下關(guān)、迎香等疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血;在面肌抽動(dòng)明顯之處即阿是穴進(jìn)行注射,可明顯減輕面肌跳動(dòng)明顯患者局部肌肉的痙攣狀況。二是循經(jīng)遠(yuǎn)取穴位,如合谷、曲池、足三里等,均體現(xiàn)循經(jīng)取穴的原則。遠(yuǎn)近配合取穴能通調(diào)一身上下之氣血,改善局部面肌攣縮狀態(tài)。三是從解剖結(jié)構(gòu)角度來看,面神經(jīng)支配著面部肌肉的運(yùn)動(dòng),因此取面神經(jīng)干走行部位及其分支所過之處的穴位,也頗有療效,如翳風(fēng)穴位于面神經(jīng)干從莖乳孔穿出處,分布有重要的神經(jīng)及動(dòng)靜脈[39],牽正穴下亦分布著面神經(jīng)的頰支等[40],在此處進(jìn)行注射,可使藥物有效作用于面神經(jīng)干及其分支,改善局部血液運(yùn)行狀況。

4 討論

穴位注射法治療面肌痙攣可追溯至20世紀(jì)50年代,或單獨(dú)使用,或與針灸、中西藥內(nèi)服等其他療法結(jié)合使用,具有起效快、療效顯著、適用范圍廣等優(yōu)勢。現(xiàn)有的臨床報(bào)道以毫針針刺、電針透穴、火針、吊針、中西藥內(nèi)服等為主要療法,輔以穴位注射,大部分研究并不以此法為首要療法,提示臨床在應(yīng)用本法時(shí),仍存在較多不足與問題亟待解決。與毫針相比,穴位注射所用針頭更粗,刺激強(qiáng)度更大,難度更大;面肌痙攣病位在面部,肌肉淺薄,穴位感應(yīng)強(qiáng)烈,因此對藥物種類、劑量、濃度、穴位選擇、患者體位、針刺手法等要求嚴(yán)格,操作不慎易損傷面部血管和神經(jīng)[41];現(xiàn)有臨床報(bào)道年代久遠(yuǎn),近年來缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)與高質(zhì)量文獻(xiàn)研究,尤其是中藥作為注射藥物的研究,可見本法對面肌痙攣的治療具有一定局限性;西藥對于面肌痙攣的作用具有更精準(zhǔn)、起效快等優(yōu)勢,但應(yīng)用某些鎮(zhèn)靜類、精神類藥物可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng),或出現(xiàn)長期使用導(dǎo)致療效欠佳的弊端;對于面肌痙攣不同的病理階段、不同程度的癥狀,如何辨證施治、精準(zhǔn)施治,也是本法亟待解決的問題之一。

綜上可知,臨證需辨證地看待穴位注射對于面肌痙攣的治療作用,認(rèn)識(shí)該療法的優(yōu)勢與不足之處,對面肌痙攣的痙攣強(qiáng)度大小、不同分期、不同伴隨癥狀等加以分析,辨證施治。根據(jù)患者自身情況確定具體治療手段,選用更為適宜的注射藥物及注射穴位,為面肌痙攣患者提供更優(yōu)良的臨床治療方案。