王睿淏,姜春狀

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.山東省威海市中醫(yī)院,山東 威海 264200)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,臨床癥狀包括肝區(qū)疼痛、消化道癥狀,可見進行性乏力、消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質等全身表現(xiàn),以及副癌綜合征[1-2]。針對肝癌伴隨的腹脹癥狀,可供選擇的西醫(yī)治療方案以西甲硅油或護理干預為主;應用中醫(yī)干預可改善腹脹,提升患者生活質量。中醫(yī)認為,肝癌患者常有少陽等證表現(xiàn)。從中醫(yī)“整體觀念”角度看,機體“內環(huán)境”與腫瘤“微環(huán)境”具有辨證統(tǒng)一性[3]。

姜春狀,山東省名中醫(yī)藥專家,威海市中醫(yī)院首席專家,威海市中醫(yī)藥學會腫瘤分會主任委員,山東省中醫(yī)藥學會仲景學會副主任委員,山東省抗癌協(xié)會中西醫(yī)結合分會常務委員,中日友好醫(yī)院李佩文教授的學術傳承人,從事臨床工作30余年,在運用中西醫(yī)結合方法治療中晚期腫瘤、血液病、肺結節(jié)、甲狀腺結節(jié)等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。姜春狀主任醫(yī)師將內環(huán)境取類比象為清淼,即枯井內有腐水會蓄積污濁(腹脹),若只排空(理氣消脹),仍會積聚,只有祛除腐敗,才能流水潔凈。在治療肝癌腹脹時,以改變內環(huán)境為目標,臨證多用六經(jīng)辨證,和、清、溫等法并用,經(jīng)時方并用,療效顯著。故本文將姜春狀主任醫(yī)師治療原發(fā)性肝癌腹脹臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 六經(jīng)辨證與肝癌腹脹

姜春狀主任醫(yī)師遵循六經(jīng)辨證,認為肝癌腹脹病機以少陽經(jīng)病變?yōu)橹?可傳變厥陰,部分患者又有陽明合病,論治以少陽、厥陰、陽明經(jīng)為主,并遵從整體觀念,即從人在臟腑、經(jīng)絡等部分的有機整體統(tǒng)一、人與自然環(huán)境的統(tǒng)一及人與社會的統(tǒng)一3個主要方面進行辨證[4]。癌毒居于肝膽臟腑經(jīng)脈者,也常伴隨脾胃虛弱、腎陽不足,故肝癌腹脹病機轉化在于毒瘀互結,肝郁脾虛;久則瘀毒膠結難去,肝脾腎功能失調,臟腑虧虛,加速癌毒的傳變[5]。姜春狀主任醫(yī)師在臨床接診中發(fā)現(xiàn)情緒對肝癌患者產(chǎn)生影響,如飲食、生活起居、情緒精神等失調導致患者對治療喪失信心,加重肝癌腹脹進展,故應從此病機入手給予疏肝解郁法。

2 “肝癌腹脹”的病名認識

肝癌屬于中醫(yī)“肝積”“脾積”“息賁”“積聚”“癥”“肥氣”“鼓脹”等疾病范疇[6]。腹脹屬于中醫(yī)“單腹脹”“脹滿”“癌滿”“痞滿”“積聚”等范疇。肝主疏泄,肝患癌則失其能,肝氣不調則難以助脾運化,脾失健運則清陽不升,穢濁不下而發(fā)腹脹。脾氣統(tǒng)血,脾虛則氣血溢于脈外,肝主藏血,行血藏血無度,故氣血不行而致腹脹[7]。現(xiàn)代醫(yī)學認為,胃腸運動失常引起內容物積滯,腔內壓增高,管腔膨脹和管壁張力增強,腹膜被牽拉等一系列變化,表現(xiàn)為腹脹癥狀[8]。肝癌腹脹病因廣泛,如肝臟腫大、電解質紊亂、消化不良、低蛋白、腹水、胃腸道運動減弱、胃腸脹氣等都有可能造成腹脹[9]。肝腫瘤壓迫肝門靜脈,門靜脈高壓導致微循環(huán)障礙,引起腸道平滑肌張力減弱,腸內壓增高,導致腸道內積存大量的氣體、液體,造成腹脹[2]。肝癌導致消化功能障礙,腸道微生態(tài)失衡后免疫功能紊亂、腸黏膜通透性受損、腸道菌群嚴重失調,也可引發(fā)腸道屏障功能障礙,出現(xiàn)腹脹。晚期肝癌以腹脹兼有腹水為主,涉及低蛋白血癥導致的液體潴留,急則治其標,危重肝癌惡性腹水應予以穿刺引流以降壓[10-11]。本次探討不涉及腹水腹脹的肝癌患者。

3 “肝癌腹脹”病機

《諸病源候論·腹脹候》載:“腹脹者,由陽氣外虛,陰氣內積故也?！背Ｕ冀芙淌谡J為,肝癌之腹脹,系癌毒久居耗氣,諸邪居腹而脹[7]。姜春狀主任醫(yī)師從六經(jīng)辨證整體出發(fā),認為肝癌腹脹由癌毒邪氣內積,損及本經(jīng)表里之少陽,少陽樞機不運,或兼濕郁化熱,陽明阻遏,氣機阻滯所致[12]。久之傳變他經(jīng),腹脹更纏綿難祛。

3.1 癌脹初發(fā),少陽氣滯 癌毒作為有形之邪,損害正氣與臟腑功能,妨礙氣血津液的正常運行。氣血不行,癌毒聚于內環(huán)境,使腫瘤不斷生長。周仲瑛教授認為,理氣解郁可有效阻斷無形之邪轉為有形之邪[13]。姜春狀主任醫(yī)師依據(jù)《傷寒雜病論》梳理本病脈絡,如“往來寒熱,胸脅苦滿……或腹中疼,或心下痞硬”,少陽為樞,連接表里,波及他臟,癌毒邪氣從少陽擾太陰,脾絡不通,則腹脹腹痛,小柴胡湯所治“陽微結”病機與此相似;如“心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者,此為陽微結”,脈細為邪氣在里郁結,心下為腹,腹脹滿不欲食由胃氣受擾不和所致,以少陽論治,取疏導樞機之理。肝癌腹脹患者常兼有口苦,不欲飲食,由肝中癌邪擾膽化火所致?！坝簟闭?有抑而不通之義,郁結而不散也。朱丹溪言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！薄兜は姆ā肥壮傲簟敝?即氣、血、痰、濕、食、火,其以氣郁為先,可致氣血郁阻、結聚而不得發(fā)越[14]。三焦屬人體氣機升降出入通道,手少陽三焦經(jīng)亦影響氣機,如《脈經(jīng)》載“三焦病者,腹脹氣滿”。從情志而論,肝癌患者本身因患腫瘤,在生活、工作中易出現(xiàn)憂愁、思慮過重,郁則氣血亦滯,成為產(chǎn)生腹脹的重要影響因素[15-16]。

3.2 濕熱為脹 姜春狀主任醫(yī)師在臨證時發(fā)現(xiàn),部分肝癌腹脹患者除少陽諸癥,初診時又有黃疸、諸身捫時手下發(fā)熱等癥。《傷寒雜病論》言:“但頭汗出,身無汗,齊頸而還……此為郁熱在里,身必發(fā)黃。”發(fā)黃與濕熱相關,陽明熱邪多燥,陽明之熱與癌毒相合,濕熱遏阻,不得疏泄,熱邪傷于肝膽,又傷及脾胃,脾運失健,加重內濕。肝癌腹脹者氣機不利,氣運不行則津液輸布障礙,聚而為濕。肝癌久病導致腎氣不足,不能溫化水濕,或影響脾之運化,導致濕濁內生[17]?！秱s病論》言:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者?！鄙睃S乃膽汁不循腸道,而濕濁內盛,郁久化熱,與癌毒相積為害,病證由濕邪阻遏轉為濕熱[18]。

3.3 久脹不愈,傳變厥陰 曹穎甫在《傷寒發(fā)微》中言:“少陽之傳,不入少陰,即入厥陰?！苯籂钪魅吾t(yī)師認為,六經(jīng)辨證不離經(jīng)絡,邪氣由膽經(jīng)傳入厥陰肝經(jīng),虛實夾雜,濁陰內生,如《黃帝內經(jīng)》云:“濁陰在上,則生脹?！备伟└姑浕颊?病情遷延,常致邪氣傳變,兼見干嘔,或手足寒,甚則下利不止之癥;膽火不溫則肢冷;肝寒而陽氣不生發(fā),故有脈微、手足厥冷而煩躁,為厥陰本證。

姜春狀主任醫(yī)師接診遷延不愈的肝癌患者時發(fā)現(xiàn),此病久則累及五臟,臟腑陽氣不足以溫煦周身,內生虛寒;《素問·舉痛論》言:“寒氣客于脈中則氣不通?！焙阅郎?jīng)脈,故氣血運行不利,三焦不通,津液布散失常。姜春狀主任醫(yī)師認為,晚期患者痰飲、水濕等病理產(chǎn)物停聚于體內,痰、氣、寒凝膠結不散,使病情纏綿難愈,故虛寒不運是肝癌發(fā)展的必然趨勢,內寒之生由于正氣不足,損傷陽氣,腎、脾陽虛則相火兼弱,難以輔助君火,心陽虛衰,故經(jīng)脈氣血失于溫煦,經(jīng)脈凝滯不通,無力祛邪外出,寒邪留戀。心陽推動無力,氣機郁滯不暢,寒邪進一步內陷,損傷其他臟腑陽氣,導致機體陽氣衰微,臟腑虛冷,氣血逆亂,氣機升降失常,易有腹脹難暢之病[19-20]。

4 臨證治則

姜春狀主任醫(yī)師論治肝癌腹脹從少陽病變入手,究其傳變,又查合病之經(jīng)。肝癌腹脹者內環(huán)境紊亂,與單純消化道腹脹有區(qū)別,治應扶正兼祛邪,調和氣樞,清熱化濕,溫煦肝體,并從情緒等因素考慮施治。

4.1 利樞少陽 肝癌所致少陽氣機不暢,常有腹中脹滿,時時欲嘔。姜春狀主任醫(yī)師臨證以和解樞機為主,治時取小柴胡湯加減。小柴胡湯有解郁理氣功效,且有“推陳致新”之效[21]。姜春狀主任醫(yī)師認為,此方治發(fā)于少陽經(jīng)而影響諸臟腑之疾,可調達少陽,疏暢脘腹之脹。研究表明,柴胡、甘草、人參可抑制肝癌細胞增殖,改善肝癌內環(huán)境[22-24]。

姜春狀主任醫(yī)師臨床常發(fā)現(xiàn)肝癌患者有抑郁、不欲飲食、煩躁、多夢等癥狀,此亦與少陽證有關,與小柴胡湯證中的“胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩”的描述相符,又與柴胡龍骨牡蠣湯證中的“胸滿煩驚,小便不利,譫語”描述相符,究其醫(yī)理,是邪氣癌毒由少陽轉厥陰,擾肝魄。從藏象角度而言,膽腑與肝相連,邪擾膽氣,必害肝體,非為心病,應從肝論治。治療時,可用珍珠母、龍骨鎮(zhèn)肝平肝,白芍柔肝緩急,郁金、延胡索、玫瑰花、預知子等行氣活血,合歡、百合等散氣滯之結[25]。

4.2 利濕除脹 姜春狀主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn),部分有消化道癥狀的肝癌患者可見目黃、苔黃膩、小便黃、大便黏膩不爽等黃疸表現(xiàn)。此證屬陽明濕熱,與少陽合治。膽經(jīng)屬少陽,居于半表半里,易兼夾痰飲[26]。姜春狀主任醫(yī)師治療濕郁化熱型肝癌腹脹,以茵陳、梔子為主,法從茵陳蒿湯,原文下注“一宿腹減,黃從小便去也”,可見此方可減腹脹。茵陳清熱利濕,梔子苦寒,祛三焦之火,善解肝毒。不用大黃,考慮患者素虛,并且前文辨證肝癌腹脹為少陽病,忌用下法,可酌情使用車前子等利小便。習用雞內金佐治,《要藥分劑》言“雞肫皮能入肝而除肝熱”,合腹脹肝經(jīng)濕熱之病機,又健脾和胃。濕熱郁久化痰,夏枯草以散痰為長。白花蛇舌草清熱、利濕、解毒,對多種腫瘤均有療效,與夏枯草相合,可解毒散結,清肝利濕。

4.3 溫陽散脹 《傷寒來蘇集》認為:“或入厥陰,而心中疼熱?！备伟└姑泜髯冐赎幉C為久治遷延,常有干嘔、諸身寒痛等癥,姜春狀主任醫(yī)師從厥陰經(jīng)入手,方用吳茱萸湯。吳茱萸暖肝經(jīng),使藥力入厥陰,此藥常用于腹脹的治療[27]。人參、大棗調脾胃,可達氣血調達、臟腑安和之功,脾氣健則腹脹得消。生姜溫煦,防煉濕成痰。病邪加重,兼以下利及手足寒,雖癌毒為熱,然辨證為厥陰下利,下利是脾腎陽衰,運化失職;腹脹為濁陰中阻;手足寒為陽氣不足。附子溫腎陽,回陽祛寒;生姜改干姜,守而不走,溫中祛寒。李東垣言“唯瀉陰中之火,味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”,用升麻等風藥使溫藥行之于胃經(jīng),升發(fā)少陽之氣。厚樸辛溫理氣除脹,具有除滿消痞的作用。姜春狀主任醫(yī)師結合臨床實際認為,針對患者不同病候的轉變,不能一味地消除腹脹,而應對整個氣郁瘀濕內環(huán)境進行改變,如用茯苓健脾滲濕,炙甘草益氣和中,丹參、雞內金、炒山楂活血祛瘀通經(jīng)。

5 討論

肝癌腹脹屬于本虛標實,本文論述的肝郁濕熱型肝癌腹脹與“肝脾氣機逆亂,濕邪郁熱阻遏”的病機有關。結合肝喜條達、脾喜燥的生理特性,將治療關鍵著眼于六經(jīng)整體論治,且注重解決病邪傳變、合病問題。姜春狀主任醫(yī)師認為,辨治重點在肝癌患者體質素虛與腹部脹滿盛實的矛盾,不僅要以理氣除脹、清熱化濕為法,還要以扶正補虛為基礎,調補臟腑功能,抑制痰瘀內生,固護正氣,調理患者體質。另外,通過予以解郁類中藥緩解患者緊張情緒,增強患者治療信心,可提高療效。