孫小強(qiáng),張念志,張倩倩

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

胸腔積液是因各種因素破壞胸膜腔內(nèi)液體過濾與吸收的動(dòng)態(tài)平衡,使胸腔內(nèi)液體形成過快或吸收過慢而產(chǎn)生[1]。該病常由結(jié)核病、心力衰竭、腫瘤等疾病引起,臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主,多伴有胸痛和咳嗽[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗結(jié)核藥、抗生素、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療為主,胸腔積液較多時(shí)可行穿刺引流、開胸等手術(shù)治療,但傷害較大,病情易反復(fù)。中醫(yī)藥治療胸腔積液可增強(qiáng)療效,縮短病程,改善患者生活質(zhì)量,降低經(jīng)濟(jì)成本,具有較大的臨床價(jià)值[3]。張念志教授是安徽省首屆名中醫(yī),第2屆江淮名醫(yī),從事臨床工作30年余,對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病有獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張念志教授治療胸腔積液的思想及用藥經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病名溯源

中醫(yī)中無“胸腔積液”這一病名,根據(jù)臨床癥狀可歸于中醫(yī)“懸飲”范疇,臨床以胸脅脹滿、脹悶、咳嗽、氣急、咳唾引痛等為主要表現(xiàn)?！帮嫴　笔滓娪凇端貑枴そ?jīng)脈別論》,如“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。認(rèn)為水液的代謝依靠胃的受納腐熟、脾的運(yùn)化升清、肺的宣降通調(diào)。張仲景首次對(duì)痰飲進(jìn)行系統(tǒng)論述,將痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲4種,指出“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”,并擬十棗湯為懸飲的證治方藥。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家多從“飲”“痰”“水”“濕”“陽虛”等病理因素論治胸腔積液,病機(jī)總屬陽虛陰盛、津液內(nèi)停[4]。張念志教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為懸飲的病因不外乎內(nèi)因和外因,外因以六淫邪氣為主,內(nèi)因包括飲食不節(jié)、勞欲損傷、正氣不足等。張念志教授認(rèn)為懸飲的關(guān)鍵病機(jī)以肺、脾、腎三臟陽虛為本,陽虛陰盛,陽不化氣,氣不化津,水飲內(nèi)生,感邪后三焦水道不通,飲停脅下,病程日久,因虛致瘀,水飲、瘀血互結(jié),病情反復(fù)遷延。張念志教授指出本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,多數(shù)為因虛致實(shí),也可因?qū)崐A虛。

2.1 肺、脾、腎陽虛為本 張念志教授認(rèn)為懸飲的形成多責(zé)之于陽氣虛弱,而五臟陽虛又以肺、脾、腎三臟為根本,其標(biāo)在肺,制在脾,本在腎。津液的代謝以三焦為通道,依靠肺氣的宣降通調(diào)、脾氣的運(yùn)化輸布和腎氣的蒸騰氣化,使津液流行全身。脾為陰土,賴陽氣以健運(yùn),脾虛不運(yùn)易生濕,感受寒濕外邪或飲食不當(dāng)易損傷脾氣,陽衰土濕,故患者素有乏力、食欲不振、大便完谷不化等脾虛癥狀。肺為水上之源,肺為嬌臟,當(dāng)外邪侵襲或脾虛日久,累及肺臟而致肺虛,肺氣壅滯,不能通調(diào)水道而致飲停胸脅,故見咳嗽氣急、氣短息促等癥。腎為主水之臟,涵養(yǎng)元陽,腎陽為一身陽氣之本,腎陽虛衰,蒸騰氣化失常,陽無以化氣利水,氣不化津,津液不循常道,水飲停聚,腎與膀胱相表里,故患者多出現(xiàn)小便不利、下肢水腫等癥。

2.2 水瘀互結(jié)為標(biāo) 張念志教授指出本病陽虛在前,血不得溫,寒凝血瘀,且多數(shù)患者病程日久,正氣虧虛,氣為血之帥,血為氣之母,氣是血液生成和運(yùn)行的動(dòng)力,氣虛陽微則溫煦與鼓動(dòng)無力,氣血津液運(yùn)行不暢而瘀血內(nèi)生。津血同源,水飲停聚,阻塞脈道,津液不能進(jìn)入脈道,血中津液減少,或阻滯氣機(jī),血液循環(huán)澀滯而生瘀血,出現(xiàn)局部刺痛、胸膜粘連等癥。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分。”指出瘀血形成可阻滯氣血運(yùn)行,影響津液輸布,致水液停蓄。水病及血,血病累水,形成水瘀互結(jié)病勢纏綿之證,正如《靈樞·百病始生》中曰:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣。”

3 診療特色

張念志教授根據(jù)胸腔積液的病因病機(jī)特點(diǎn),針對(duì)陽虛、水飲、瘀血3個(gè)病理因素,多采用溫陽利水活血法。現(xiàn)將張念志教授臨證診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 以陽虛為根本,以溫化為要義 張念志教授認(rèn)為,該病患者體質(zhì)多屬陽虛陰盛,肺、脾、腎三臟陽虛為該病產(chǎn)生的根本原因,治療應(yīng)以溫陽化飲為要義。飲為陰邪,得溫則行,遇寒則凝,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證論治》提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,歷代醫(yī)家認(rèn)為,溫法為懸飲的治療大法。張念志教授總結(jié)古人經(jīng)驗(yàn),依據(jù)該病病理特點(diǎn),結(jié)合“溫藥和之”治則,肺、脾、腎三臟同治,臨床辨治選用附片和肉桂溫腎陽、益命火,細(xì)辛、干姜、五味子溫肺化飲,白術(shù)、黨參健運(yùn)溫脾。心陽不振、水氣凌心者加桂枝溫通心陽;利水多者選取茯苓、豬苓、澤瀉之類,另配伍陳皮、砂仁、香附等溫散行氣之品,氣行則水行,使水道通利,水飲得溫而自化。在使用溫藥時(shí),張念志教授認(rèn)為要重視“和”字,在溫陽的同時(shí),配伍辛開、苦降、逐飲等不同藥性之品,使溫而不燥,化飲而不傷正,以達(dá)陰陽協(xié)調(diào)、臟腑和諧之功。

3.2 以瀉肺逐飲為急,以培土制水為緩 張念志教授認(rèn)為胸腔積液的發(fā)病以陽虛為本、飲邪為標(biāo),臨床診治需注意標(biāo)本緩急之分。飲邪輕微僅出現(xiàn)胸悶氣促、咳嗽等癥狀。若懸飲量大、飲邪壅盛、內(nèi)迫心肺時(shí),可出現(xiàn)喘憋難臥、呼吸急促等癥,動(dòng)則加劇,病情緊急,當(dāng)急則治其標(biāo),治療以瀉肺逐飲為主。嚴(yán)重者可配合西醫(yī)治療,行胸腔穿刺術(shù)抽液引流,可快速緩解患者呼吸困難、胸悶、氣喘等癥狀。十棗湯為攻逐水飲的代表方,而張念志教授認(rèn)為懸飲者多為正氣已虛,十棗湯藥物多為大毒之品,雖逐飲峻猛,但不良反應(yīng)較多,不可久服,恐傷其正。瀉肺逐飲時(shí)常選葶藶大棗瀉肺湯加減,葶藶子苦寒,氣薄味厚,能下行逐水散結(jié),且下泄之性緩,雖瀉肺而不傷胃。大棗味甘補(bǔ)土,緩葶藶子之苦寒,保脾精?？却瓏?yán)重者,加紫蘇子、苦杏仁、桑白皮止咳定喘;胸部滿悶者,加薤白、瓜蔞通陽泄?jié)?。此方藥性平?補(bǔ)瀉并行,體弱者久服無礙。

《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！睆埬钪窘淌谡J(rèn)為,水飲的生成雖與肺、脾、腎等臟腑有關(guān),但脾處中焦,轉(zhuǎn)輸運(yùn)化關(guān)鍵在脾。脾屬土,為制水之臟,多數(shù)患者經(jīng)攻逐水飲及抽液后元?dú)鈸p傷,且西藥中利尿劑、抗生素等藥物多為寒涼之品,易傷脾氣,脾虛則水濕內(nèi)停,故治水當(dāng)以實(shí)脾為要?jiǎng)?wù)。張念志教授常在瀉肺逐飲的同時(shí),輔以培土治水,一是加強(qiáng)利水,二是保護(hù)中土,防止寒涼藥物傷及脾胃。臨床辨證選用苓桂術(shù)甘湯加減,常用桂枝、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、桔梗、白扁豆、砂仁等藥物治療。閻慧君[5]研究表明葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療晚期肺癌伴惡性胸腔積液,可增強(qiáng)患者肺功能,改善免疫相關(guān)功能和血液高凝狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 不拘一法一方,注重辨證論治 懸飲雖以陽虛者多見,陰虛者亦可見。飲邪久羈,郁而化熱,熱灼津液,陰津虧虛,或素體氣虛,感染癆蟲,在放化療、穿刺后及感染性胸腔積液后期,邪祛正虛,多見氣陰兩虛者。氣陰兩虛,抗邪無力,懸飲易反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。張念志教授臨證時(shí)重視益氣養(yǎng)陰,癥見口咽干燥,伴有午后潮熱、盜汗、舌紅少苔等陰虛火旺者,常用沙參麥冬湯加減,擅用桑葉、桑白皮等清肺熱,用南沙參、麥冬、百合、太子參、黃精之品甘寒養(yǎng)陰。腫瘤等引起的惡性積液病勢纏綿,多因正氣虧虛,邪毒凝聚,屬正虛邪實(shí)。張念志教授強(qiáng)調(diào)以扶正為主,常用太子參、靈芝、紅景天、黃芪、黨參等扶正固本,輔以半枝蓮、白花蛇舌草、重樓等解毒抗癌之品以祛邪實(shí)。張念志教授認(rèn)為,懸飲病情復(fù)雜,證候多變,不能一味以溫藥和之及逐水攻下,臨證時(shí)要審時(shí)度勢,不拘一法一方,抓住懸飲不同階段的病理特點(diǎn)辨證論治。如初期外邪侵襲,郁于少陽,少陽樞機(jī)不利,癥見寒熱往來、胸脅脹滿等,邪實(shí)為主,宜和解通利,以小柴胡湯加減;中期飲停胸脅,虛實(shí)夾雜,后期氣陰兩虛,故見脾腎陽虛等正虛邪實(shí)之證,均應(yīng)辨證扶正。

3.4 兼以活血利水,內(nèi)外治法相結(jié)合 張念志教授認(rèn)為“飲”與“瘀”既是懸飲的致病因素,也是病理產(chǎn)物,貫穿疾病的始終?！八龌ソY(jié)”是病機(jī)之一,許多胸腔積液患者出現(xiàn)胸膜粘連、胸壁增厚的癥狀,亦與中醫(yī)瘀血的病機(jī)相符。張念志教授以《血證論》中“凡調(diào)血,必先治水,治水即以治血,治血即以治水”的觀點(diǎn)為依據(jù),結(jié)合“久病必瘀”之理論,水瘀并治,應(yīng)用活血利水并舉之法。臨證時(shí)常觀患者舌下絡(luò)脈,可見舌下脈絡(luò)青紫迂曲,舌有瘀斑,常選用澤蘭、桃仁、丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍等養(yǎng)血活血、祛瘀生新,化瘀而不傷正,使氣血調(diào)暢,脈道通利而懸飲自消。利水常選用茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利濕之品,也可選擇澤蘭、益母草等瘀水同治。胸脅為肺肝之所居,水瘀均可阻滯氣機(jī),形成氣滯、血瘀、水停,如胸脅疼痛明顯者,可加延胡索、郁金、香附等行氣活血止痛、調(diào)暢氣機(jī)。本虛者加黃芪、黨參、白術(shù)等益氣之品以求標(biāo)本同治。久病入絡(luò)者,恐化瘀之力不足,酌加蟲類藥通絡(luò),如地龍、蟬蛻、全蝎、僵蠶等使絡(luò)脈通達(dá)。

基于“內(nèi)病外治”理論,對(duì)于久病正氣不足者,為緩解胃腸道刺激及肝腎代謝壓力,張念志教授結(jié)合中醫(yī)穴位貼敷治療胸腔積液。臨床常選用院內(nèi)制劑夏治咳喘寧(甘遂、芥子、延胡索、細(xì)辛等)調(diào)和后外敷肺俞、中府、膻中、膈俞等近胸腔積液部位的穴位,每次4～6 h。甘遂瀉水逐飲,芥子、細(xì)辛溫肺化飲止咳,延胡索行氣活血,諸藥均為辛溫發(fā)散之品,借麝香行氣之力直達(dá)病所,改善局部循環(huán),促進(jìn)胸腔積液吸收。藍(lán)軼[6]研究發(fā)現(xiàn)使用中藥外敷可減少惡性胸腔積液使用化療藥物后出現(xiàn)的胸痛、發(fā)熱等不良反應(yīng),減少胸腔積液。對(duì)陽虛及正氣不足患者,張念志教授建議于夏季連續(xù)3～5年貼三伏貼,可達(dá)到溫陽補(bǔ)虛、提高免疫力、預(yù)防胸腔積液復(fù)發(fā)的效果。

4 病案舉隅

患者,女,78歲,2022年2月8日因“胸悶氣喘伴咳嗽2個(gè)月”就診。癥見:胸悶,活動(dòng)后胸悶氣喘加劇,夜間不能平臥,心悸,咳嗽,以干咳無痰為主,伴有雙側(cè)脅肋部脹痛,畏寒肢冷,飲食尚可,睡眠差,小便正常,大便不通,舌淡白,苔白滑,脈沉。查體:心率84次/分,呼吸20次/分,血壓144/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),呼吸稍促,雙下肺呼吸音低,可聞及少許濕啰音。胸部CT:兩肺散在慢性炎癥及陳舊灶,雙側(cè)胸腔積液伴兩肺階段性膨脹不全;心影增大,冠狀動(dòng)脈鈣化,提示心功能不全伴間質(zhì)性水腫表現(xiàn)。建議患者行胸腔穿刺引流術(shù),患者家屬拒絕。西醫(yī)診斷:雙側(cè)胸腔積液。中醫(yī)辨病為懸飲,證屬心腎陽虛、水飲凌心、飲停胸脅。予以溫補(bǔ)心腎、化氣利水活血之劑。方用苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。處方:桂枝10 g,附片6 g(先煎),茯苓15 g,白術(shù)10 g,白芍10 g,生姜皮10 g,澤瀉10 g,山萸肉6 g,熟地黃6 g,火麻仁30 g,肉蓯蓉片10 g,澤蘭20 g,桃仁10 g,炙甘草20 g,7劑。每日1劑,水煎服。

2022年2月14日二診:患者胸悶氣喘明顯減輕,活動(dòng)耐力增加,夜間可平臥,咳嗽減輕,痰少,伴有雙側(cè)脅肋部脹痛,夜寐改善,大便已解。治療加強(qiáng)理氣活血、活絡(luò)止痛之力。處方:上方減火麻仁、肉蓯蓉,加延胡索10 g,香附10 g,郁金10 g,7劑。每日1劑,水煎服。

2022年2月20日三診:患者諸癥減輕,步行時(shí)間較前明顯延長,偶有少許干咳,納寐可,二便調(diào)。胸部彩超示:雙側(cè)胸腔未探及明顯積液。囑患者夏季可行三伏貼預(yù)防,并予以健脾疏肝、溫肺化飲之劑善后。處方:黨參片10 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,干姜6 g,細(xì)辛3 g,五味子6 g,浙貝母10 g,苦杏仁10 g(后下),郁金10 g,香附10 g,陳皮10 g,枇杷葉15 g,炙甘草6 g,白芍10 g,14劑。每日1劑,水煎服。

按語:該患者為心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液,病機(jī)以心腎陽虛為本、瘀血水?；ソY(jié)為標(biāo)。方中附片、桂枝為君,溫補(bǔ)心腎,化氣行水,兼暖脾土,運(yùn)化水濕。茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水滲濕,生姜皮助附片、桂枝溫散,又合茯苓、白術(shù)宣散水飲,且用生姜皮取以皮利水之意,白芍利水養(yǎng)陰。腎虛寒凝,故患者大便難解,用山茱萸、熟地黃、火麻仁、肉蓯蓉溫腎助陽,潤腸通便。心主血脈,心氣虧虛,血液運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,與水飲互結(jié)。澤蘭活血祛瘀,利水消腫,治療瘀水互結(jié)證。桃仁活血逐瘀,潤腸通便。炙甘草調(diào)和諸藥,且重用炙甘草,合桂枝溫心陽、通血脈。二診時(shí)患者大便已通,脅肋部疼痛明顯。胸脅為肺肝之所居,故要協(xié)調(diào)肺肝氣機(jī),加用延胡索、郁金、香附疏肝行氣止痛。三診時(shí)患者胸腔積液已消,予以固本之劑以善其后。隨訪至今,未再出現(xiàn)胸腔積液。

5 小結(jié)

張念志教授認(rèn)為,胸腔積液的基本病機(jī)為陽虛陰盛,以陽虛為本,治療時(shí)以溫為主,辨證論治,結(jié)合水飲、瘀血等病理因素,急則治標(biāo),緩則治本。臨床上結(jié)合西醫(yī)辨病論治,運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)明確病理性質(zhì),鑒別滲出液和漏出液,針對(duì)病因病機(jī)治療,對(duì)感染性胸腔積液要積極抗感染治療,對(duì)結(jié)核性胸腔積液規(guī)范抗結(jié)核治療,對(duì)腫瘤性等惡性積液結(jié)合抗腫瘤治療。然西醫(yī)雖治療迅速,但不良反應(yīng)較多。在現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)上,張念志教授運(yùn)用中醫(yī)辨證論治,緩解西藥治療的不良反應(yīng),改善患者癥狀,縮短病程,療效顯著。對(duì)于惡性積液遷延不愈、反復(fù)發(fā)作者,還可結(jié)合穴位貼敷進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入及艾灸等中醫(yī)適宜技術(shù),延長患者生存時(shí)間,降低復(fù)發(fā)率,有效控制胸腔積液的發(fā)展。