王艷,李瑞麗,胡俊攀,傅金英

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450053)

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退,或低熱持續(xù),或突然高熱寒戰(zhàn),并伴有其他癥狀者,稱為產(chǎn)后發(fā)熱。西醫(yī)學(xué)中的產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期上呼吸道感染等病出現(xiàn)類似癥狀者,可與該病互相參照[1]。近年來,西醫(yī)治療該病主要通過物理降溫及應(yīng)用非甾體抗炎藥及抗生素等,臨床效果差,且若長期大量地使用抗生素,可引起消化道反應(yīng),如嘔吐、腹痛等,甚至影響肝腎功能,同時(shí)容易引起細(xì)菌耐藥,且哺乳期使用不利于新生兒的健康[2-3]。

傅金英,博士研究生導(dǎo)師,河南省名中醫(yī),河南中醫(yī)藥大學(xué)婦科學(xué)科主任、婦科教研室主任,國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科及國家級(jí)臨床重點(diǎn)專科中醫(yī)婦科學(xué)科帶頭人,河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。傅金英教授擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法診治月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、不孕癥、產(chǎn)后康復(fù)、產(chǎn)后胎盤植入、流產(chǎn)后宮腔殘留、婦科炎癥等疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益良多,現(xiàn)將其治療產(chǎn)后發(fā)熱的辨證與用藥思路介紹如下。

1 病因病機(jī)

傅金英教授認(rèn)為,氣血虛弱是產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)病之根本,濕熱瘀結(jié)為發(fā)病之關(guān)鍵。婦人產(chǎn)后百脈空虛,瘀血內(nèi)阻,濕熱內(nèi)生,若濕熱邪氣乘虛侵襲,壅滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑,導(dǎo)致氣血阻滯,虛實(shí)夾雜,引起產(chǎn)后發(fā)熱?！吨T病源候論》最早論述產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī),提出該病病因有風(fēng)邪、陰陽不和、寒熱、熱傷、瘀血等,病機(jī)為“陽盛則熱,陰盛則寒,陰陽相加”。張景岳指出:“產(chǎn)后發(fā)熱,有風(fēng)寒外感而熱者,有邪火內(nèi)盛而熱者,有水虧陰虛而熱者,有因產(chǎn)后勞倦虛煩而熱者,有失血過多、頭暈悶亂煩熱者。”《醫(yī)宗金鑒》曰:“產(chǎn)后發(fā)熱之故,非止一端,如食欲太過……若早起勞動(dòng),感受風(fēng)寒……若惡露不去,瘀血停留……若去血過多,陰血不足?！庇纱丝梢?產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)復(fù)雜多樣,因人而異。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,該病的病因病機(jī)是感染邪毒,正邪交爭(zhēng);或外邪襲表,營衛(wèi)不和;或陰血驟虛,陽氣外散;或敗血停滯,營衛(wèi)不通。傅金英教授發(fā)現(xiàn),部分患者發(fā)熱時(shí)熱勢(shì)不高,且無其他伴隨癥狀,探其緣由,可能是產(chǎn)婦孕時(shí)氣血下聚以滋養(yǎng)胞宮胎兒,分娩時(shí)過度用力,耗損氣血,或產(chǎn)后出血,氣隨血散;或產(chǎn)程過長,耗氣更甚,術(shù)后禁食、哺乳致產(chǎn)后元?dú)馐軗p、陰血不足,臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),百脈空虛[4];或產(chǎn)后脾胃虛弱,調(diào)攝不慎,使氣血化源不足或運(yùn)動(dòng)功能障礙致氣血虛弱。總之,正虛是該病的基本特點(diǎn)?！杜平?jīng)綸·卷六》曰:“敗血為病,乃生寒熱,本于營衛(wèi)不通,陰陽乖格之故?！碑a(chǎn)后胞宮中的余血濁液排出受阻,產(chǎn)生瘀滯,阻礙氣機(jī),郁而發(fā)熱;產(chǎn)后百脈空虛,濕熱邪氣乘虛而入,直犯胞宮,蔓延至全身,或過食滋膩之品,飲食礙胃,致濕熱化生,并在體內(nèi)積聚,與血搏結(jié),阻滯氣機(jī),因而發(fā)熱[5]。由此可見,產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)虛實(shí)夾雜、內(nèi)外并見,與人體正氣的盛衰和外界邪氣的強(qiáng)弱密切相關(guān),以全身癥狀為主,“熱邪”不單單局限于胞宮,還影響全身氣血[6]。

2 治療方法

2.1 中西合參 傅金英教授在臨床上常參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的實(shí)驗(yàn)室檢查、婦科檢查、超聲檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)判,而在治療時(shí)并不輕易使用西藥,多以中醫(yī)辨證、四診合參,結(jié)合臨床檢查結(jié)果,確定疾病的證候,注重理、法、方、藥的具體應(yīng)用,采用中醫(yī)藥治療,再通過各項(xiàng)檢查結(jié)果給予客觀的療效評(píng)定。

2.2 因人制宜,祛邪扶正 《傅青主女科》曰:“婦人產(chǎn)后惡寒惡心,身體顫,發(fā)熱作渴,人以為產(chǎn)后傷寒也,誰知是氣血兩虛,正不敵邪而然乎……發(fā)熱者,熱由內(nèi)弱也。身顫者,顫由氣虛也。治其內(nèi)寒,而外寒自散。治其內(nèi)弱,而外熱自解。壯其元陽,而身顫自除?！敝委煯a(chǎn)后發(fā)熱時(shí),醫(yī)者需內(nèi)外兼治,虛實(shí)結(jié)合,祛邪扶正?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“產(chǎn)后氣血俱虛,誠多虛證。然有虛者,有不虛者,有全實(shí)者,凡此三者,但當(dāng)隨證隨人,辨其虛實(shí),以常法治療,不得執(zhí)有成心,概行大補(bǔ),以致助邪。”張景岳明確指出用藥需因人制宜。傅金英教授將女子生理特點(diǎn)與臨床癥狀緊密結(jié)合起來,本著整體辨證和因人制宜的用藥原則,選方用藥,隨證加減,認(rèn)為產(chǎn)后雖氣血兩虛,但不可不辨證而輕易補(bǔ)虛,犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,還需把握“濕熱瘀結(jié)”的病機(jī),采用健脾祛濕、化瘀清熱等治法?？傊?以祛邪扶正之法貫穿治療始終。產(chǎn)后發(fā)熱屬濕熱瘀結(jié)證者,因有外邪而不宜補(bǔ),正如葉以潛曰:“《良方》云:產(chǎn)后以去敗血為先,血滯不快,乃成諸病……治者必先逐瘀……此第一義也?！痹谥委煏r(shí),首先要偏重祛邪,使用活血化瘀之品,除體內(nèi)的濕熱、瘀血,新血生、瘀血化而血自行,瘀去則熱自除。此外,加化濕藥調(diào)暢氣機(jī),健運(yùn)脾胃,滲利濕熱;加少量清熱藥不僅起到對(duì)因治療,也可防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。脾胃為后天之本,可化生氣血,產(chǎn)婦脾胃功能的健旺與否與其產(chǎn)后的恢復(fù)和乳汁的質(zhì)量直接相關(guān),故在用藥時(shí)可佐以健脾和胃、消食導(dǎo)滯之品,以促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)[7]。產(chǎn)婦以血為本,根據(jù)產(chǎn)后多虛的病機(jī)特點(diǎn),祛邪后可選用八珍湯合生化湯加減治療。八珍湯出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》,有益氣養(yǎng)血、固本培元的功效。生化湯有補(bǔ)血活血、化瘀生新之效。兩方合用,化生氣血,祛瘀生新,調(diào)和氣血,幫助子宮復(fù)舊。另外,傅金英教授強(qiáng)調(diào)辨證用藥時(shí)注意有三:其一,雖有濕熱,用藥不宜過于苦寒,即使采用苦寒之品,亦多酒炒,以降低藥物苦寒之性而增強(qiáng)清熱化瘀之力,且待熱退即可終止使用清熱藥;其二,使用活血化瘀藥攻逐時(shí)需做到活血而不妄行,祛瘀而不傷正;其三,不宜輕投補(bǔ)益之品,補(bǔ)虛而不能滯邪留內(nèi),可化瘀兼顧補(bǔ)虛,補(bǔ)虛佐以活血,以防引邪入里加重病情[8-9]。

2.3 日常調(diào)護(hù) 傅金英教授認(rèn)為,飲食、運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后發(fā)熱的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切。婦人產(chǎn)后生活不慎或調(diào)攝失當(dāng),可致氣血失調(diào),臟腑功能失常,而生病;飲食過饑或過飽,也可損傷脾胃,生諸病[10]。因此,產(chǎn)后發(fā)熱者應(yīng)該注重調(diào)養(yǎng)脾胃,飲食有節(jié),宜清淡,勿貪吃寒涼生冷、辛辣刺激之品,防止病邪加重。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄靶爸鶞?其氣必虛。”產(chǎn)婦需保持寒溫適宜,勿過冷或過熱,避免風(fēng)寒、水濕之侵?！秴问洗呵铩酚涊d:“流水不腐,戶樞不蠹,動(dòng)也?！卞憻拰?duì)產(chǎn)婦也十分重要,動(dòng)則陽氣升,氣血運(yùn)行通暢,病則去半。婦人產(chǎn)后適當(dāng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì),有助于產(chǎn)后恢復(fù)。勞逸有節(jié),飲食規(guī)律,調(diào)攝得當(dāng),則氣血調(diào)和,疾病自然可愈。

3 典型醫(yī)案

患者,28歲,2022年8月7日初診。主訴:剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d,發(fā)熱2 d?；颊? d前足月剖娩1女活嬰,2 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.2～38.0 ℃,下午體溫升高明顯,無惡寒,無腹痛,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,當(dāng)?shù)亻T診給予中藥湯劑及抗生素治療,中藥湯劑如下:生地黃20 g,熟地黃10 g,黃芩片20 g,黃柏12 g,麩炒山藥15 g,白芍15 g,當(dāng)歸12 g,續(xù)斷片6 g,炙甘草6 g。西藥具體用藥不詳。服藥后,患者癥狀未緩解,出現(xiàn)乏力、腹瀉、肢體困重,遂來我院門診就診。2022年8月5日于外院查血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)5.6×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)70.7%,C反應(yīng)蛋白(CRP)25 mg/L。刻下癥:發(fā)熱,體溫最高37.8 ℃,乏力,腹瀉,肢體困重,無外感癥狀,無腹痛,惡露正常,無積乳,納食差,眠一般,小便黃。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后發(fā)熱。辨證:濕熱瘀結(jié)證。治以健脾祛濕,化瘀清熱。自擬中藥處方,方藥組成:麩炒白術(shù)15 g,茯苓20 g,黃芪30 g,厚樸12 g,陳皮12 g,連翹12 g,赤芍12 g,干益母草30 g,藿香12 g(后下),柴胡15 g,炮姜12 g,麩炒薏苡仁30 g,焦神曲15 g,焦山楂15 g。2劑,急煎,每日1劑,分早晚兩次服用。囑咐患者臥床休息,以促進(jìn)惡露排出;飲食清淡,多喝溫水,忌辛辣油膩食物;避風(fēng)寒,注意保暖;避免性生活。

2022年8月9日二診:患者服用前方后,熱退,體溫恢復(fù)正常,最高36.8 ℃,乏力、腹瀉、肢體困重癥狀明顯減輕,精神好轉(zhuǎn)。結(jié)合患者目前癥狀及產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn),更方為八珍湯合生化湯加減,以健脾益氣、活血化瘀。方藥如下:黨參片20 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,陳皮12 g,厚樸10 g,炮姜12 g,干益母草30 g,赤芍12 g,黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,焦山楂15 g。3劑,煎服法如前。

服藥3 d后隨訪,患者訴諸癥消失,無其他不適。

按語:傅金英教授通過仔細(xì)詢問患者剖宮產(chǎn)傷口、產(chǎn)后惡露及有無積乳等情況,得知患者術(shù)后傷口愈合良好,惡露正常,無積乳。患者產(chǎn)后脾胃功能虛弱,脾胃升清降濁功能失調(diào),濕蘊(yùn)化熱,故出現(xiàn)發(fā)熱、舌苔黃厚膩、脈濡數(shù);午后陽氣衰減,陽不化陰,濕熱加重,故患者下午體溫升高明顯;考慮患者曾口服保陰煎中藥湯劑,其中生地黃、黃芩、黃柏均有清熱作用,但過于苦寒,易克伐脾胃,致水濕不運(yùn),故發(fā)熱癥狀不減,反出現(xiàn)腹瀉;濕熱之邪困阻四肢,故肢體困重。故選方首先注重祛瘀清熱,其中麩炒白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁淡滲利濕以健脾;黃芪補(bǔ)氣溫陽化濕;厚樸、陳皮理氣行滯祛濕;藿香芳香化濕,祛濁止嘔;焦神曲、焦山楂消食健胃;炮姜溫經(jīng)通絡(luò);益母草活血化瘀,瘀去則熱自除,以防血與熱結(jié);柴胡升散退熱;連翹、赤芍清熱涼血化瘀。二診時(shí),患者癥狀減輕,則治療注重扶正,選用八珍湯合生化湯加減以補(bǔ)益氣血、培補(bǔ)元?dú)?。全方遵循“法隨證立,方隨法出”的原則,取得良好的效果。

4 小結(jié)

產(chǎn)后發(fā)熱在臨床上發(fā)病率雖然不是很高,卻是婦產(chǎn)科危重急癥之一,具有傳變迅速的特點(diǎn)。若不能及時(shí)控制患者病情,易熱入營血,甚至逆?zhèn)餍陌?出現(xiàn)重證、險(xiǎn)證,故臨證時(shí)醫(yī)者當(dāng)加以重視,準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī),作出及時(shí)診斷和治療,以免貽誤病情,危及患者生命[11-12]。該病在臨床上?？梢姼黜?xiàng)輔助檢查均提示患者沒有感染征兆,但熱勢(shì)始終不退,西醫(yī)多按照產(chǎn)褥感染治療,使用抗生素后無效或療效欠佳。研究報(bào)道,產(chǎn)褥期感染引起的產(chǎn)后發(fā)熱僅占總數(shù)的5%左右,且國家對(duì)抗生素的使用有嚴(yán)格的規(guī)定和限制,單純使用抗生素治療該病,尤其是非感染性的產(chǎn)后發(fā)熱,不具有治療優(yōu)勢(shì)[13]。中醫(yī)講審證求因,認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱的致病機(jī)制與產(chǎn)后“正氣易虛,易感病邪,易生瘀滯”的特殊生理狀態(tài)密切相關(guān),經(jīng)過正確的辨證分析,確定合理的治法方藥后,可減少患者用藥療程,促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),對(duì)患者的健康發(fā)揮重要作用[14-15]。傅金英教授本著“勿拘于產(chǎn)后,亦勿忘于產(chǎn)后”的原則,治療產(chǎn)后發(fā)熱時(shí)注重虛實(shí)結(jié)合,因人制宜,可先祛邪,再扶正,以調(diào)補(bǔ)氣血為關(guān)鍵,兼以健脾化濕、祛瘀清熱。此外,其還注重外因,在用藥治療的同時(shí),注重調(diào)節(jié)飲食、情志,秉持天人合一的理念,使患者順應(yīng)自然,達(dá)到治病與養(yǎng)生的統(tǒng)一。