王雅嫻,蘇奔,朱穎,郭立中,3

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210004;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;3.國醫(yī)大師周仲瑛工作室,江蘇 南京 210023)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌病以外科手術(shù)為主,手術(shù)能有效根除或減少腫瘤病灶,但創(chuàng)傷較大,會損傷人體正氣,且存在多種并發(fā)癥。中醫(yī)藥在預(yù)防癌病發(fā)生發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)、改善癌病術(shù)后患者生活質(zhì)量、減輕放化療不良反應(yīng)、延長生存期等方面取得確切的療效[1]。臨床中,癌病術(shù)后患者多表現(xiàn)為寒熱錯雜證,如畏寒、怕冷、喜溫等陽虛癥狀與寐差、烘熱、口糜等陰火癥狀并見,切合“陽虛陰浮、火不歸位”的病機(jī),對于此類患者,可運用溫潛法進(jìn)行辨治,溫陽以治陽虛之本,潛鎮(zhèn)以治浮陽之標(biāo),使元陽充盛,引浮越之火歸于本位。

1 立法依據(jù)

國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為癌毒是癌病的特異性致病因子,并在多年臨證實踐中總結(jié)提出“癌毒”學(xué)說,認(rèn)為癌病為本虛標(biāo)實之證,癌毒則是在正氣虛衰基礎(chǔ)上受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)生成,常與風(fēng)、火、寒、痰、瘀、郁等病理因素合而為病[2]。程海波教授指出,癌毒一旦產(chǎn)生,必然侵襲人體,耗傷氣血陰陽,癌病術(shù)后癌體雖已切除,但癌毒仍有殘余,流注于機(jī)體,損正傷陽,甚至可導(dǎo)致癌病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。《雜病源流犀燭》言:“腎之臟,水猶海,火猶龍。水暖則龍潛,水寒則龍起。”癌病術(shù)后,正氣為金刃所傷,癌毒殘留,持續(xù)損傷正氣;正氣虛衰則真陽受損,命火不足則溫煦失職,不能溫暖坎水,陰寒內(nèi)盛而逼迫真陽浮越,甚至可導(dǎo)致陰陽格拒;君火弱則不能鎮(zhèn)納群陰,陰氣上騰,勢必群陰阻塞,使真陽不能歸根,浮越于外。腎主封藏,以潛降為順,陽氣不足于下,封藏失司,水寒而龍起,故相火不安于位,真陽不能潛藏于腎宮,虛火浮越而諸病發(fā)作。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》言:“真陽不足而火上炎者,引火歸原以導(dǎo)龍入海。此內(nèi)傷虛火之治法也?！薄秴轻t(yī)匯講》亦云:“水不升為病者,調(diào)腎之陽,陽氣足,水氣隨之而升?！?/p>

陰平陽秘的關(guān)鍵在于真陽歸于下,坎中一陽潛龍在淵,相火秘藏,稟命守位,則心腎相交、水火既濟(jì)。故癌病術(shù)后真陽受損、虛陽浮越者,當(dāng)立法溫潛,溫陽與潛鎮(zhèn)并用,重在溫補虛損之真陽,引浮越之陽下歸潛藏于腎,導(dǎo)龍以入海。“真陽為君火之種,補真火即是壯君火”,坎陽充盛則腎水沸騰,腎水沸騰則向上升發(fā)有力,從而肝木暢達(dá),肝木旺而生心火,心火生則君火“以明”,可鎮(zhèn)納群陰。陽氣壯盛方可引火歸原,引浮游之真火下歸于腎,使真陽閉藏于坎宮,令相火“歸位”。君相火旺方可化生中土,中土生而脾升清,上達(dá)肺金,肺金充盛則普降甘霖,五臟六腑皆受滋養(yǎng)?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩?“先天之本在腎,后天之本在脾,水谷之精氣,與先天之真氣,相依而行,周流上下四旁。”中土旺方可補足先天,使先天之真陽補充有源。先天、后天相互周流,一氣運行上下內(nèi)外,君相水火各安其位,五臟六腑各司其職,則正氣充盛,陰平陽秘,癌毒自散,內(nèi)傷不生,外感不起。

2 治法方藥

清代傷寒大家鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌分休d封髓丹、潛陽丹二方,云南名醫(yī)吳佩衡將兩方合用,名為“潛陽封髓丹”,用于治療陽虛不能鎮(zhèn)攝群陰、陰盛而迫陽外越之陽虛陰浮證。“溫潛”之名由上海名醫(yī)祝味菊首次提出,溫陽之附子配伍鎮(zhèn)潛之磁石,扶陽伍以鎮(zhèn)靜,導(dǎo)浮陽以下行,并指出臨床中若見陽氣不足之脈證即可使用溫潛法治療[4]。

虛火浮越于外,可見身熱、手足心熱、潮熱汗出、心煩易怒、夜寐不安等全身癥狀;浮越于上,可見眼干澀、口干口苦、牙齦腫痛、口糜口瘡、面赤顴紅等頭面上部癥狀,且伴有真陽不足的證候表現(xiàn),如畏寒怕冷、四肢欠溫、疲勞乏力、飲水喜溫等,舌脈亦表現(xiàn)為虛象,或舌質(zhì)淡、苔白水滑,或胖大有齒痕,脈象或浮或虛或細(xì),但重按均無力。虛陽浮越所現(xiàn)之“火熱證候”常與陽明熱證或陰虛火旺證相似,郭立中教授結(jié)合前人經(jīng)驗及多年臨床實踐提出,臨證辨別陽虛陰浮證應(yīng)注意兩點:一為飲水之冷暖喜惡,二為是否畏寒[5]。若雖一派火熱之象,但細(xì)詢之下患者喜熱飲、怕冷畏寒,則必以陽虛為本。

臨證治療癌病術(shù)后真陽不足、虛火浮越者,以潛陽封髓丹為基礎(chǔ)方,常用藥物包括炮附片、黃柏、砂仁、肉桂、木蝴蝶、淫羊藿、炙甘草、炮姜等。此法大劑量運用炮附片和炮姜,大壯已虛之真陽,祛散內(nèi)盛之陰寒。研究表明,多種溫陽藥物如附子、肉桂、姜等具有抑癌作用[6]?！侗静輩R言》稱附子“凡屬陽虛陰極之候……服之有起死之殊功”。砂仁納氣歸腎,暢通中焦;黃柏色黃入脾,味苦入心;甘草味甘入脾;三者合為封髓丹,起引火下行之功。黃柏合甘草苦甘化陰,砂仁合甘草辛甘化陽,陰陽合化則水火既濟(jì)。木蝴蝶清火潤燥,佐金平木,導(dǎo)熱下行,兼顧五臟,可增全方下潛之功[7]。肉桂引火歸原,大補命門之火。潛陽丹中龜甲價格較高,故以淫羊藿代之,起補腎助陽之功,同時附片得淫羊藿可引坤土與水相合,引陽入陰,啟陰交陽,上通天,下達(dá)地,使陰陽和合,水火歸位[8]。炮附片、炙甘草、姜三藥共用,寓四逆湯之意,大補真陽,火土相生,先后天共建,從而陽氣充盛,陰寒自散,虛陽回歸本位。

3 臨證加減

人體有五臟六腑之分,臟腑生理功能有別,在癌病術(shù)后的辨治中應(yīng)注意順應(yīng)臟腑生理特性。如肺癌術(shù)后,常有寒濕、痰濁伏肺,損及肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能,臨床應(yīng)注意恢復(fù)肺之宣肅,可選用苦杏仁、桑葉、紫菀等清肺化痰。肝癌術(shù)后,肝疏泄失常,常氣郁不解,可選用香附、小茴香、公丁香等疏肝理氣。胃癌術(shù)后,胃受納腐熟功能失常,故納食不馨、食少,可加豆蔻、砂仁、炒麥芽、山楂等健運中焦。婦科癌病術(shù)后,子臟功能受損,沖任失調(diào),或月經(jīng)不調(diào),或潮熱盜汗,或性急易怒,可根據(jù)病情酌情選用當(dāng)歸、艾葉、海螵蛸、青皮等。

此外,癌病術(shù)后情志抑郁者,可加合歡花、萱草等疏肝解郁;寐差者,加茯神、炒酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神,寐差嚴(yán)重如徹夜不眠者,加煅龍骨、煅牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神;腰膝酸痛明顯者,加續(xù)斷、杜仲等補肝腎、強(qiáng)筋骨;眼目干澀者,加菊花、枸杞子滋腎清肝明目;頭目眩暈或血壓高者,加天麻平肝息風(fēng);口糜口瘡嚴(yán)重者,加白殘花清熱化濕。

4 驗案舉隅

4.1 宮頸癌術(shù)后盜汗案 患者,女,42歲,2019年6月4日初診。主訴:宮頸癌術(shù)后半個月余?；颊咴V2019年5月因“陰道不規(guī)則出血”至醫(yī)院行宮腔鏡檢查提示宮頸惡性腫瘤。半個月前行“子宮全切術(shù)+單側(cè)卵巢提升術(shù)”,術(shù)后病理示:腺癌。未行輔助放化療。2019年6月3日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物(TM)6項示:甲胎蛋白8.80 ng/mL,癌胚抗原7.53 ng/mL,鐵蛋白567.50 ng/mL;糖類抗原(CA)125 80.90 U/mL,CA153 23.10 U/mL,CA199 9.75 U/mL?？滔掳Y:潮熱汗出,側(cè)臥時汗出甚,口干、喜熱飲,易感疲乏,腰膝酸痛,左下肢疼痛,陰雨天加重,小腿似有蟻鉆,抬舉困難;納食不馨,寐差易醒,夜間耳鳴時作;怕冷,手足涼,二便調(diào);舌淡胖,苔白;脈沉細(xì),尺不足。西醫(yī)診斷:宮頸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:汗證。中醫(yī)證型:陽虛陰浮,火不歸位。治法:溫陽散寒,引火歸原。方藥組成:炮附片60 g(先煎2 h),黃柏20 g,砂仁15 g(后下),知母20 g,肉桂15 g,木蝴蝶20 g,淫羊藿20 g,杜仲20 g,油松節(jié)20 g,桑葉30 g,炙甘草5 g。14劑,水煎,溫服,每日1劑。

2019年7月9日二診:患者訴服藥后汗出、口干明顯改善,仍納食不馨,寐差,耳鳴,腰膝酸痛,左下肢疼痛,易感疲乏,手足心發(fā)熱,大便每日2次,質(zhì)軟,小便調(diào);舌淡胖,苔白;脈左弦右細(xì)弱,尺不足。在前方基礎(chǔ)上去知母,加遠(yuǎn)志、朱茯神各15 g,炒酸棗仁20 g,并改炮附片為75 g(先煎2 h)。14劑,煎服法同前。

2019年7月23日三診:患者訴服藥后諸癥改善明顯,寐可,汗出正常,稍感口干,有輕微腰酸,勞累后左腿內(nèi)側(cè)竄痛,納食可,大便調(diào),有尿不盡感;舌淡紅胖,苔白厚;右脈沉,左脈弦。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物已降至正常范圍。遂續(xù)守前法調(diào)理半年,諸癥消失,遂停藥。隨訪至今未再反復(fù)。

按語:該患者口干、潮熱汗出明顯,看似一派“上熱”癥狀,但細(xì)細(xì)觀之,其平素畏寒怕冷、喜熱、尺脈不足,實則一派陽虛之象。所謂“上熱”表現(xiàn),其實是宮頸癌術(shù)后人體正氣損傷,腎陽虛衰,逼迫虛陽浮越于外所致,郭立中教授辨證為陽虛寒凝、陰火上浮,立法溫潛,溫腎水而潛腎陽?；颊呖诟?故加知母瀉火潤燥,“引腎水上達(dá)于肺胃”,與封髓丹合用,升降相因,交通陰陽。桑葉味苦微寒,可清火潤燥,佐金平木,導(dǎo)熱下行,增下行之力。又因患者腰腿疼痛不適,加杜仲、油松節(jié),可連通筋絡(luò)骨節(jié),使精血歸經(jīng)絡(luò)。二診時患者汗出、口干明顯改善,但疲乏、寐差、腰酸等癥狀仍存在,故增加附子用量,增強(qiáng)腎壯陽之功而助元氣恢復(fù),并加遠(yuǎn)志、朱茯神、炒酸棗仁養(yǎng)心安神,且朱茯神得杜仲可通心脾,故驚魂之夢可治。后守法續(xù)進(jìn),病情明顯緩解。

4.2 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后不寐案 患者,女,36歲,2021年3月25日初診。主訴:子宮內(nèi)膜癌術(shù)后1個月余?；颊?019年因月經(jīng)量多至醫(yī)院查陰道彩超,提示子宮息肉,后行“宮腔鏡檢查+宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)+宮腔鏡診斷性刮宮術(shù)”,術(shù)后病理示:子宮內(nèi)膜樣腺癌。2021年2月行“全子宮切除術(shù)”。未行輔助放化療。刻下癥:夜寐差,易醒難復(fù),多夢,烘熱汗出,易感疲乏,怕冷,冬日明顯,性急,納食可,二便調(diào);舌紅,苔根黃膩,有齒痕;脈左沉,右滑數(shù)弱。西醫(yī)診斷:子宮內(nèi)膜癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:不寐。中醫(yī)證型:陽虛陰浮,心腎不交。治法:潛陽封髓,引火歸原。方藥組成:炮附片60 g(先煎2 h),黃柏20 g,砂仁15 g(后下),肉桂15 g,木蝴蝶20 g,淫羊藿20 g,朱茯神15 g,炒酸棗仁15 g,遠(yuǎn)志15 g,炙甘草5 g,炮姜50 g。14劑,水煎溫服,每日1劑。

2021年9月9日二診:患者訴服上方后諸癥緩解,遂未繼續(xù)服藥。近日烘熱、汗出癥狀反復(fù),無口干苦,飲水量尚可,喜溫飲,睡眠較前改善,仍多夢易醒,納食可,二便調(diào)。苔淡苔黃稍膩,脈虛弱尺不足。辨證為心脾陽虛,血不養(yǎng)神,腑氣不暢。處方1:炮附片60 g(先煎2 h),黃芪30 g,黨參片30 g,麩炒白術(shù)30 g,當(dāng)歸15 g,朱茯神15 g,遠(yuǎn)志15 g,炒酸棗仁15 g,柏子仁30 g,桂枝30 g,杜仲20 g,炙甘草5 g,生姜50 g。14劑,水煎溫服,每日1劑。處方2:在初診方基礎(chǔ)上,去朱茯神,加煅龍齒50 g(先煎),琥珀粉6 g(沖服),油松節(jié)20 g。14劑,煎服法同前。處方1服完后繼服處方2。

2021年10月21日三診:患者夜寐、烘熱汗出改善,寐差時疲倦乏力,無口干苦,汗常,寒熱不顯,納食可,大便秘結(jié),2 d一行,小便調(diào)。舌淡紅,苔中厚黃膩。左脈沉,右脈稍滑。在初診方基礎(chǔ)上,去朱茯神,加柏子仁、火麻仁、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g。14劑,煎服法同前?；颊叻幒笾T癥明顯改善,現(xiàn)仍間斷服用中藥調(diào)理。

按語:該患者為中年女性,平素情志不暢,性急則龍雷之火易動,虛火上逆。疲乏、怕冷、手足涼均為陽氣虧虛之象,癌病術(shù)后陽虛不能攝納,故格陽于外,虛陽浮越,陰陽失交,發(fā)為不寐。郭立中教授立法溫潛,治以潛陽封髓丹,加朱茯神、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神?；颊咄Ｋ幇肽暧嗪髲?fù)診,諸癥反復(fù),陽虛愈發(fā)明顯,故處方1先以附子黃芪湯加減,附子大補元陽、溫陽散寒,黃芪、白術(shù)、甘草、黨參補土以助火,先后天并調(diào);當(dāng)歸養(yǎng)血和血,朱茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁安神定志。處方2續(xù)守溫潛之功,祝味菊有言:“神衰者,附子以壯之,龍骨、磁石以潛之?！比\時患者寐差反復(fù),易朱茯神為煅龍齒、琥珀,加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之力,同時煅龍齒與附片、砂仁并用,可納氣歸腎、寧心鎮(zhèn)魂,且二藥具有沉降之性,增全方下潛之效。藥證相合,故收效頗佳。

5 小結(jié)

癌病術(shù)后患者多以正虛為本,又常見虛陽上浮的臨床癥狀,歸結(jié)其原因主要為以下4個方面:一是手術(shù)必然損及陽氣;二是殘余癌毒流注,損正傷陽,陽氣進(jìn)一步損傷;三是人體正氣不足,真陽受損,鎮(zhèn)納無力,故虛陽浮越,火不歸原;四是先天君相火弱,則后天中土失運,真陽無從補充,虛火浮越更甚。在癌病術(shù)后的臨證診療中應(yīng)抓其根本,辨清證候,宜時時扶陽,適時潛陽,使陰陽平和,達(dá)到陰平陽秘的“平人”狀態(tài)。癌病為慢性疾病,不僅要清除瘤體本身,術(shù)后并發(fā)癥的治療及患者生活質(zhì)量的提高等同樣需要關(guān)注,臨證運用溫潛法可改善癌病術(shù)后多種并發(fā)癥,對癌病術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高具有一定的指導(dǎo)意義,值得臨床推廣。