楊婷婷，蘇艷軍，程若川

0 引言

近年來我國甲狀腺癌發(fā)病率顯著增加，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示2013—2019年甲狀腺癌5年相對生存率為98.5%[1]，而我國2003—2015年甲狀腺癌5年相對生存率僅為84.3%[2]，可見我國甲狀腺癌生存率仍待提高，亟需規(guī)范化診治。2012年我國發(fā)布的首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（下簡稱舊版《指南》）緊密跟蹤了當(dāng)時國際學(xué)術(shù)和臨床前沿，密切結(jié)合我國臨床實際，為我國的甲狀腺健康事業(yè)做出了重要貢獻。近年來，甲狀腺癌診治領(lǐng)域進展迅速，國際指南也不斷更新，為了順應(yīng)國內(nèi)甲狀腺癌診治領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進展和臨床需求，2023年修訂了第二版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治《指南》（下簡稱新版《指南》）。新版《指南》納入了國內(nèi)外最新循證證據(jù)，并補充了大量國內(nèi)學(xué)者的研究，以期進一步規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀，整體提高我國甲狀腺疾病的同質(zhì)化診治水平。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)

新舊版《指南》均強調(diào)評估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。但考慮大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險較低，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和人群總體獲益角度出發(fā)，新版《指南》提出不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。僅推薦在童年時期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個人史情況下進行甲狀腺癌篩查。

1.1 甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的超聲評估

新舊版《指南》均強調(diào)高分辨率超聲是評估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法[3]。舊版《指南》提出甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別是借助于某些超聲征象并與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)，故診斷效率有限。新版《指南》引入了2020中國版甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS）對甲狀腺結(jié)節(jié)進行評估[4]，簡單易行，既規(guī)范了報告描述及評估標(biāo)準(zhǔn)，又便于不同地區(qū)及醫(yī)院的超聲醫(yī)師交流。根據(jù)超聲特征以計分累加方式評估結(jié)節(jié)的危險性，分值越高，惡性可能性越大。良性結(jié)節(jié)的特征包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點狀強回聲（-1分）。可疑惡性結(jié)節(jié)的特征包括垂直位（+1分）、實性（低回聲或低回聲為主時+1分）、極低回聲（+1分）、點狀強回聲（可疑微鈣化時+1分）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵（+1分）。有一些特殊情況如囊性吸收后改變的結(jié)節(jié)或亞急性甲狀腺炎這些病變可追溯病史及典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可直接診斷為（C-TIRADS 3類）。另外超聲彈性成像對組織硬度的評估及超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)微血管灌注方面有一定價值，兩者可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的補充手段，同時人工智能的出現(xiàn)在一定程度上彌補了低年資超聲醫(yī)師經(jīng)驗不足的缺陷。

新版《指南》提出所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查[3]，按照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第八版頸部淋巴結(jié)七分區(qū)方法將頸部淋巴結(jié)進行劃分，并將上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)）從非中央?yún)^(qū)劃歸為中央?yún)^(qū)。強調(diào)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其所在分區(qū)的準(zhǔn)確判斷對手術(shù)范圍的選擇、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估及后續(xù)治療等都有積極的指導(dǎo)意義。同時強調(diào)了異常淋巴結(jié)超聲征象中微鈣化和囊性變特異性較高，但沒有任何單一指標(biāo)可鑒別頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，故還需要綜合判斷。

1.2 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的穿刺活檢

舊版《指南》針對甲狀腺結(jié)節(jié)行細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）檢查主要取決于結(jié)節(jié)大?。ㄒ? cm為界），在合并一些超聲惡性征象或高危因素時適當(dāng)放寬穿刺標(biāo)準(zhǔn)。新版《指南》針對不同C-TIRADS分級、不同大小、不同危險因素的甲狀腺結(jié)節(jié)分別給出了詳細的穿刺意見，在臨床工作中更具有指導(dǎo)意義。超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB的適應(yīng)證（符合以下條件之一）：（1） C-TIRADS 3類的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥2 cm。（2）C-TIRADS 4A類的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm。（3）C-TIRADS 4B類-5類的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥1 cm。（4）定期觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)實性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個徑線增加超過20%（且最大徑＞0.2 cm）的患者。（5）最大徑＜1 cm的C-TIRADS 4B類-5類甲狀腺結(jié)節(jié)若存在以下情況之一需行FNAB：①擬行手術(shù)或消融治療前。②可疑結(jié)節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等。③伴頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。此外，新版《指南》還新增了超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的粗針穿刺活檢（core needle biopsy, CNB）適應(yīng)證：細胞學(xué)診斷為 BethesdaⅠ類或Ⅲ類、考慮淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌或不能明確分類需要免疫組織化學(xué)方法輔助診斷的甲狀腺病變。

舊版《指南》FNAB結(jié)果判定是根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報道來進行分類，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。新版《指南》采用2017年 版 甲 狀 腺 細 胞 病 理 學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)（TBSRTC）作為甲狀腺FNAB細胞病理學(xué)的診斷分類[5-6]。該系統(tǒng)分為六類，列出了不同診斷分類下代表的細胞學(xué)意義及所對應(yīng)的不同惡性風(fēng)險，對臨床處置的指導(dǎo)意義更大。

新版《指南》推薦對于可疑淋巴結(jié)進行FNAB細胞學(xué)檢查時，可同時行FNAB-Tg測定，但仍未明確洗脫液Tg檢測方法與結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。我們可參考2015版《ATA指南》，對最小直徑＞8～10 mm的可疑淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下的FNAB檢查，并進行洗脫液Tg水平測定，Tg≥1 μg/L為可疑轉(zhuǎn)移[7]。

1.3 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

新舊版《指南》在良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證方面一致。但新版《指南》更加強調(diào)手術(shù)切除范圍的多樣化、靈活性及個體化，在選擇內(nèi)鏡手術(shù)徑路時應(yīng)綜合考慮結(jié)節(jié)因素、患者意愿和手術(shù)入路特點，并重視甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的保護。術(shù)后監(jiān)測TSH水平，若發(fā)生甲減應(yīng)及時給予L-T4替代治療。

消融治療是近年較為熱門的一種非手術(shù)治療方法，具有操作時間短、頸部無瘢痕、保留甲狀腺功能等優(yōu)勢。對于甲狀腺結(jié)節(jié)進行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活且不愿意接受手術(shù)、經(jīng)FNAB或CNB明確病理診斷為良性的患者可選擇消融治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精/聚桂醇注射化學(xué)消融適用于甲狀腺囊腫和囊性成分＞90%的甲狀腺結(jié)節(jié)。射頻消融、微波消融等熱消融治療主要適用于實性或?qū)嵭猿煞帧?0%的甲狀腺結(jié)節(jié)[8]。但目前消融治療技術(shù)開展面臨多學(xué)科參與、人員水平參差不齊、人員資質(zhì)準(zhǔn)入門檻混亂等諸多問題，必須按照我國發(fā)布的《腫瘤消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》進行嚴(yán)格的管理和規(guī)范的培訓(xùn)，才能最終使患者獲益。

2 分化型甲狀腺癌

新舊版《指南》都肯定了手術(shù)治療的重要地位，特別是DTC初始手術(shù)治療最為重要，通過規(guī)范的完整切除原發(fā)灶、周邊可能被累及的組織以及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃可降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，是進行后續(xù)治療的關(guān)鍵，并為臨床分期及風(fēng)險分層提供依據(jù)。

2.1 DTC的手術(shù)治療

2.1.1 甲狀腺的切除范圍 新版《指南》中DTC標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺切除范圍仍為甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除、甲狀腺全切或近全切除術(shù)。除考慮舊版《指南》提及的多種因素外，還應(yīng)該考慮患者的年齡、是否為特殊組織學(xué)類型、是否合并BRAF、RAS基因突變和（或）TERT啟動子突變等分子改變、是否合并有其他基礎(chǔ)疾病以及患者由于職業(yè)、性格、意愿等作出的傾向性選擇，更體現(xiàn)了手術(shù)治療的規(guī)范化、精準(zhǔn)化及個體化。

對于腫瘤直徑＜1 cm且無高危因素的DTC，新版《指南》仍推薦行甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除。Zhang等研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤1 cm的亞組，單側(cè)腺葉切除和甲狀腺全切其生存率無顯著差異[9]。Kim等研究結(jié)果亦顯示兩組復(fù)發(fā)風(fēng)險無顯著差異[10]。Hauch等研究結(jié)果還顯示腺葉切除后總體并發(fā)癥風(fēng)險更低[11]。

對于腫瘤直徑＞4 cm的DTC，無論是新版《指南》、舊版《指南》、2015版美國甲狀腺協(xié)會（ATA）《指南》、2020年美國內(nèi)分泌外科協(xié)會（AAES）《指南》等都推薦行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。Bilimoria等的研究顯示＞4 cm的DTC復(fù)發(fā)率更高、生存率更低[12]。

對于腫瘤直徑1～4 cm的DTC，由于缺乏前瞻性隨機對照臨床研究，故手術(shù)范圍的選擇仍然存在較多爭議。新版《指南》對于腫瘤直徑＞1 cm且位于峽部、陽性切緣、肉眼可見的甲狀腺外侵犯、血管浸潤、雙側(cè)多灶性、臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（數(shù)目≥5枚或直徑≥3 cm）、遠處轉(zhuǎn)移、青少年時期頭頸部放療史、明確的非髓樣甲狀腺癌家族史、其他預(yù)后不良的PTC亞型、風(fēng)險分層屬于高危、任何其他因素需要術(shù)后行131I治療的患者推薦行甲狀腺全切/近全切除術(shù)。但在臨床工作中我們很難在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷PTC的病理亞型以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具體數(shù)目以指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。對于風(fēng)險分層屬于中危組腫瘤局限于甲狀腺但有包膜浸潤、臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、年齡＜20歲或＞50歲、男性、有BRAF、RAS突變等分子改變等相對危險因素時，應(yīng)結(jié)合患者是否有要求切除對側(cè)腺葉以盡量減少再次手術(shù)風(fēng)險的意愿，在手術(shù)并發(fā)癥可控的情況下行甲狀腺全切或近全切除術(shù)?？梢娦掳妗吨改稀吩诩谞钕偃?近全切除的術(shù)式選擇上進行了分層細化，同時更重視患者意愿及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。

2.1.2 頸部淋巴結(jié)的清掃范圍 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC主要的轉(zhuǎn)移途徑，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTC最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域。文獻報道甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為24.1%～64.1%[13]，我們的研究也發(fā)現(xiàn) PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為27.9%[14]，與上述結(jié)果一致。

對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃：仍主張預(yù)防性清掃。新舊版《指南》都一致推薦在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，至少行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，相比國際指南更為積極。主要原因是考慮到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，再次手術(shù)難度及風(fēng)險大（組織粘連、手術(shù)瘢痕等），而術(shù)后并發(fā)癥可以通過提高手術(shù)技能、增加手術(shù)量和經(jīng)驗來減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，新版《指南》進一步界定了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的解剖學(xué)界限，其清掃范圍應(yīng)包括上至舌骨，下至無名動脈平面，外側(cè)界為頸總動脈，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層。

對于非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃：主張治療性清掃為主。新版《指南》仍然推薦術(shù)前穿刺病理證實或影像學(xué)懷疑或術(shù)中冰凍證實N1b的DTC患者行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。主要選擇鎖骨上低領(lǐng)橫弧形切口，清掃范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)（適用于術(shù)前評估Ⅱ、Ⅴ區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者）；但對部分高危cN1a患者可考慮擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.1.3 腔鏡/機器人甲狀腺外科手術(shù) 近年來隨著高清腔鏡與機器人輔助系統(tǒng)的應(yīng)用，腔鏡下甲狀腺外科手術(shù)（endoscopic thyroid surgery, ETS）應(yīng)用日益廣泛。新版《指南》首次按入路、工作空間維持、視覺化、使用設(shè)備等將腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)分類歸納。ETS優(yōu)點是放大了手術(shù)視野，利于重要組織的識別與保護，同時隱蔽/縮小甲狀腺手術(shù)切口，滿足部分患者的保容需求；缺點是頸外入路并不是所謂的“微創(chuàng)”手段，其引入了新的潛在并發(fā)癥以及增加了學(xué)習(xí)曲線。目前缺乏大量隨機對照研究和長期隨訪數(shù)據(jù)來評價ETS與常規(guī)手術(shù)的等效性，尚無一種ETS可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)[15]。因此，在選擇ETS時要首先考慮腫瘤因素，堅持腫瘤的根治性原則，手術(shù)范圍必須同開放手術(shù)一致，再考慮患者意愿及手術(shù)入路特點。另外，若大量開展機器人手術(shù)會明顯增加手術(shù)花費，有違衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則而造成“過度醫(yī)療”。

2.1.4 手術(shù)并發(fā)癥 新版《指南》更新了DTC手術(shù)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、大出血、乳糜漏并發(fā)癥的發(fā)生率、并對防治對策進行全面描述。對于喉返神經(jīng)保護，建議在仔細辨認(rèn)、常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上，在二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物、局部晚期甲狀腺癌、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹以及術(shù)前預(yù)判腫瘤可能侵犯喉返神經(jīng)等情況下盡可能使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測。具體可參照《甲狀腺與甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》[16]。對于甲狀旁腺保護，提倡運用精細化被膜解剖技術(shù)，盡可能原位保留每一枚甲狀旁腺及其血供，對無法原位保留的甲狀旁腺應(yīng)及時進行自體移植，同時可運用納米碳負(fù)顯影、甲狀旁腺激素免疫膠體金試紙、熒光正顯影輔助鑒別甲狀旁腺。具體可參照《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護《指南》》[17]。對于術(shù)后出血，更強調(diào)術(shù)中各種能量平臺的合理使用，在發(fā)生大出血（當(dāng)引流量＞100 ml、考慮存在活動性出血）時及時予清創(chuàng)止血，以解除氣道壓迫。對于乳糜漏和淋巴漏，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作避免淋巴管損傷，離斷的淋巴管給予結(jié)扎等處理。根據(jù)24 h引流量決定是否需要禁食或無脂飲食、局部加壓包扎等保守治療或是再手術(shù)治療。

2.2 DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性DTC約95%發(fā)生在頸部[18]，頸部或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占74%，甲狀腺床的復(fù)發(fā)占20%，氣管或鄰近肌肉的受累占6%[19]。舊版《指南》僅提供了DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的治療方案順序，而新版《指南》除更新了治療方案順序外，還納入了熱消融等局部治療方法，并對DTC頸部復(fù)發(fā)或局部轉(zhuǎn)移灶的治療提出了詳盡的指導(dǎo)建議。

新版《指南》提出DTC頸部復(fù)發(fā)、局部轉(zhuǎn)移在手術(shù)治療時應(yīng)考慮及平衡再次手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險和獲益、評估手術(shù)是否是最佳的治療方法。推薦對于頸部復(fù)發(fā)、局部轉(zhuǎn)移的病灶，若體積較小、惰性的復(fù)發(fā)淋巴結(jié)可考慮進行主動監(jiān)測[20]；對體積較大、侵襲性的復(fù)發(fā)淋巴結(jié)應(yīng)進行手術(shù)治療[21]。對于可手術(shù)切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，在之前未清掃過的區(qū)域?qū)?fù)發(fā)淋巴結(jié)進行手術(shù)，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的再次區(qū)域淋巴結(jié)清掃；在之前清掃過的區(qū)域?qū)?fù)發(fā)淋巴結(jié)進行手術(shù)，可進行包括復(fù)發(fā)淋巴結(jié)在內(nèi)的局部淋巴結(jié)清掃，盡可能避免“摘草莓”的手術(shù)方式。對于高手術(shù)風(fēng)險、不能耐受手術(shù)以及131I治療無效的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可采用熱消融治療。值得注意的是不能將熱消融作為手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)替代方案，消融治療應(yīng)嚴(yán)格按照新版《指南》把握適應(yīng)證，并在治療前全面告知患者可能獲得的益處和潛在的不良反應(yīng)及風(fēng)險。

2.3 PTMC的其他治療

2.3.1 主動監(jiān)測 日本Kuma醫(yī)院進行的一項納入1 235例極低危PTMC患者的研究，對極低危PTMC患者進行密切觀察，5年及10年腫瘤增大（＞3 mm）的比例僅分別為4.9%和8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例也僅有1.7%和3.8%[22]。根據(jù)上述的研究結(jié)果，越來越多的國家接受了主動監(jiān)測療法，美國、韓國、意大利等國也相繼進行病例的積極觀察。2016年我國發(fā)布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》首次提出了對某些PTMC可以暫不手術(shù)，給予密切觀察[23]。

目前我國對PTMC的主動監(jiān)測仍處于起步階段，在臨床工作中仍存在大量問題。首先，雖然多數(shù)PTMC進展緩慢，但仍有部分患者出現(xiàn)腫瘤進展、淋巴結(jié)甚至遠處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致手術(shù)范圍擴大等不良后果，由于缺乏有效手段甄別那些真正低危的患者，主動監(jiān)測的實施存在一定風(fēng)險。其次，還沒有形成規(guī)范統(tǒng)一的操作流程，例如適應(yīng)證及禁忌證、隨訪觀察頻度、隨訪觀察內(nèi)容、觀察中轉(zhuǎn)手術(shù)指征、TSH控制目標(biāo)等。再次，在整個病程中可能增加患者的時間投入及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時大部分患者很難接受帶瘤生存，加大了患者的心理壓力。另外，國內(nèi)醫(yī)療水平參差不齊，缺乏保守治療及密切觀察的基礎(chǔ)及專門負(fù)責(zé)隨訪觀察的醫(yī)療團隊，如何取得患者信任，使其從內(nèi)心認(rèn)可和接受主動監(jiān)測，仍是臨床醫(yī)生面對的挑戰(zhàn)。因此，目前亟待大量的多中心前瞻性研究來探索適合我國的PTMC的主動監(jiān)測管理模式。

2.3.2 熱消融治療 近年來超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)（如射頻、微波、激光等），也被嘗試用于PTMC的治療。盡管消融技術(shù)具有微創(chuàng)、保容、可重復(fù)的優(yōu)點，在PTMC的治療中也獲得了一定療效，但缺乏長期的前瞻性隊列研究證據(jù)評估熱消融治療PTMC的有效性和安全性，仍然存在較多的局限性和廣泛的爭議。

首先，熱消融治療針對原發(fā)病灶采用的是局部治療方法，未設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)消融范圍，與外科常規(guī)手術(shù)至少行甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除的治療原則相背離。其次，在手術(shù)前很難對腫瘤亞型、腺內(nèi)播散、脈管神經(jīng)侵犯、包膜受累等參數(shù)提供精準(zhǔn)的病情評估，且有可能導(dǎo)致原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留。再次，消融治療后再手術(shù)導(dǎo)致甲狀腺與周圍組織之間的粘連或浸潤，增加手術(shù)難度，影響手術(shù)方法的選擇，并使外科醫(yī)生的T分期復(fù)雜化。因此，新版《指南》不推薦將熱消融作為PTMC治療的首選手段。對符合適應(yīng)證的單發(fā)低危PTMC患者，尤其是不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，超聲引導(dǎo)的熱消融治療是一種可選擇的治療方案。

熱消融治療應(yīng)按照相應(yīng)的臨床應(yīng)用管理規(guī)范由具有甲狀腺疾病治療資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)師進行，治療前全面客觀地告知PTMC治療的所有選項及各自利弊、告知消融治療的潛在風(fēng)險、術(shù)后應(yīng)進行長期隨訪。遵循醫(yī)學(xué)倫理，在患者充分知情的情況下開展長期的、大樣本、多中心、前瞻性臨床隊列研究，才能真實客觀地反映PTMC熱消融治療的臨床應(yīng)用價值。

3 結(jié)語

新版《指南》保留了舊版《指南》的主體思想及指導(dǎo)意見，在此基礎(chǔ)上納入了最新的臨床及基礎(chǔ)研究證據(jù)，特別是較多的國內(nèi)研究數(shù)據(jù)，使其表述更為科學(xué)與合理。新版《指南》對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評估、DTC初始手術(shù)治療方案的決策等進行更新及細化，為臨床實踐提供了更有力的幫助。在今后的臨床工作中，我們應(yīng)當(dāng)以新版《指南》為依托，規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個體化對患者進行處置才能實現(xiàn)獲益最大化，從而提高我國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診治水平。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。