楊勇軍，賀顯雅，曾一鳴，盧強(qiáng)，李遠(yuǎn)偉

0 引言

前列腺癌（prostate cancer, PCa）是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年GLOBOCAN統(tǒng)計(jì)，全球約有140萬新發(fā)病例和37.5萬死亡病例，PCa是男性患者中僅次于肺癌的第二常見腫瘤，在腫瘤死因中排第五位[3]。目前，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）、多參數(shù)磁共振（multi-parametric magnetic resonance imaging, mpMRI）、前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（prostate specific membrane antigen positron emission tomography/computed tomography, PSMA PET/CT）等檢測手段在PCa診斷中發(fā)揮了重要作用，但確診PCa的金標(biāo)準(zhǔn)仍是前列腺穿刺活檢組織病理學(xué)檢查[4]。前列腺靶向穿刺通常指將mpMRI影像與經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography, TRUS）影像融合來引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，主要有mpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺、mpMRI術(shù)中直視引導(dǎo)融合穿刺和人工智能（artificial intelligence, AI）軟件融合靶向穿刺[5]。隨著AI軟件影像融合技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)影像融合靶向穿刺顯著提高了有臨床意義前列腺癌（clinically significant prostate cancer, csPCa）的檢出率[6]。

Fletcher團(tuán)隊(duì)最新報(bào)道了一種新的mpMRITRUS影像融合電磁針尖引導(dǎo)局部麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢技術(shù)，該技術(shù)在保證患者舒適度和并發(fā)癥發(fā)生率較低的情況下實(shí)現(xiàn)較高的腫瘤檢出率[7]。在國內(nèi)，目前尚未有電磁針尖引導(dǎo)經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。本院泌尿外科團(tuán)隊(duì)開展了局麻下電磁針尖引導(dǎo)經(jīng)會陰前列腺mpMRI-TRUS融合靶向穿刺活檢術(shù)，初步臨床結(jié)果表明患者麻醉效果滿意，安全性好，腫瘤陽性檢出率高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023年1月至2023年6月我院泌尿外科收治行局麻下電磁針尖引導(dǎo)經(jīng)會陰mpMRITRUS融合靶向前列腺穿刺活檢術(shù)81例患者的病例資料。術(shù)前所有患者均行直腸指檢、血PSA和前列腺mpMRI檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：至少具有以下特征中的一項(xiàng)：（1）PSA＞10 ng/ml；（2）直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)；（3）前列腺mpMRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；（4）PSA 4～10 ng/ml時(shí)，f/tPSA＜0.16，和（或）PSA密度（PSAD）＞0.15 ng/ml2，和（或）PSA每年上升速率（PSAV）＞0.75 μg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對麻醉藥物過敏者；（2）存在前列腺穿刺禁忌證者；（3）非首次穿刺的患者；（4）曾行前列腺電切、氣化術(shù)，既往因盆腔臟器腫瘤接受手術(shù)、局部放療等患者。

本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。所有患者在穿刺前均告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽署麻醉及手術(shù)告知知情同意書。

1.2 方法

儀器選擇卡本（深圳）醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的VENUS多模態(tài)AI影像融合超聲系統(tǒng)。超聲系統(tǒng)配備有腔內(nèi)雙平面超聲探頭，可實(shí)現(xiàn)前列腺橫截面及縱截面超聲圖像在儀器屏幕上同時(shí)顯示。儀器配備有前列腺活檢針電磁導(dǎo)航追蹤系統(tǒng)，將穿刺針導(dǎo)向多模態(tài)融合影像上的靶區(qū)目標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺。前列腺穿刺針選擇卡本（深圳）醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的18 G一次性使用活檢針，電磁導(dǎo)航追蹤系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測針尖的移動及穿刺取材區(qū)域。超聲探頭上配備有一次性使用超聲探頭穿刺架，在前列腺穿刺過程中，超聲探頭穿刺架固定在腔內(nèi)雙平面超聲探頭上，可穩(wěn)定指引前列腺穿刺活檢針的進(jìn)針方向，減少活檢針突破穿入會陰區(qū)皮膚時(shí)針尖前端的變形度。

對PCa可疑患者進(jìn)行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢相關(guān)知識宣教，減輕患者的緊張情緒。穿刺前2 h病房給予開塞露40 ml塞肛，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前半小時(shí)使用靜脈鎮(zhèn)痛藥，一定程度上緩解局麻下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢時(shí)的疼痛感。電磁導(dǎo)航追蹤系統(tǒng)位置調(diào)整至前列腺體表投影上方約10 cm處，用于跟蹤和記錄活檢針移動的位置，引導(dǎo)活檢針對靶區(qū)病灶精準(zhǔn)穿刺。將mpMRI影像導(dǎo)入VENUS多模態(tài)AI影像融合超聲系統(tǒng)，AI智能識別前列腺形態(tài)，人工繪制前列腺靶區(qū)病灶位置。將復(fù)方利多卡因乳膏經(jīng)肛門推入直腸內(nèi)進(jìn)行直腸黏膜表面麻醉，減輕超聲探頭在腸道內(nèi)移動引起的不適感。將腔內(nèi)雙平面超聲探頭從肛門口向直腸內(nèi)緩慢進(jìn)入，AI技術(shù)將mpMRI和TRUS影像進(jìn)行融合，根據(jù)多模態(tài)融合影像確定靶區(qū)穿刺進(jìn)針部位。

采用“一平面三點(diǎn)”雙探頭超聲定位局部麻醉方式?！耙黄矫妗奔丛跁幘植客磕◤?fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行皮膚表面麻醉，聯(lián)合穿刺進(jìn)針區(qū)域注射鹽酸利多卡因進(jìn)行皮下浸潤麻醉，以減輕活檢針進(jìn)入皮膚的疼痛感。將2%鹽酸利多卡因注射液10.0 ml用等體積10.0 ml 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行1:1稀釋。使用10 ml稀釋后的利多卡因注射液對穿刺區(qū)域進(jìn)行皮下浸潤麻醉?！叭c(diǎn)”即前列腺尖部、前列腺左右兩側(cè)面進(jìn)針進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，最大程度阻滯前列腺周圍神經(jīng)，減輕活檢針在前列腺內(nèi)穿刺引起的疼痛感。抽取稀釋后的利多卡因注射液10 ml，更換神經(jīng)阻滯穿刺長針頭（0.7×80 mm，浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司），在超聲引導(dǎo)下平行尿道垂直穿入前列腺尖部，進(jìn)針沿途緩慢注射鹽酸利多卡因，針尖至前列腺尖部包膜，在雙平面超聲引導(dǎo)下注射麻醉藥可見包膜下低回聲隆起，見圖1A。為避免麻醉藥入血，每次注射前均回抽注射器確定無回血。同樣的方法在前列腺左右兩側(cè)包膜下注射利多卡因注射液進(jìn)行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，見圖1B。麻醉成功后，將超聲探頭穿刺架固定在腔內(nèi)雙平面超聲探頭上并緩慢推入直腸內(nèi)，在電磁針尖引導(dǎo)下由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師使用活檢針行靶區(qū)病灶穿刺2～3針，再進(jìn)行12針前列腺系統(tǒng)穿刺，見圖1C。穿刺結(jié)束后絡(luò)合碘再次消毒會陰部，無菌紗布按壓會陰穿刺區(qū)域2 min后局部加壓包扎。

圖1 電磁針尖引導(dǎo)局麻經(jīng)會陰前列腺多模態(tài)影像融合靶向穿刺術(shù)中超聲圖Figure 1 Ultrasound image of mpMRI-TRUS image fusion targeted transperineal prostate biopsy using electromagnetic needle tracking under local anesthesia

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評價(jià)疼痛程度：0分為無痛，無任何痛覺；1～3分為輕度疼痛，不影響生活；4～6分為中度疼痛，影響工作和生活；7～10分為重度疼痛，嚴(yán)重影響工作和生活。采用視覺數(shù)字評分（visual numeric scale, VNS）評價(jià)麻醉效果滿意度：0分為不滿意，1分為一般，2分為滿意，3分為比較滿意，4分為非常滿意。術(shù)前對患者進(jìn)行前列腺穿刺疼痛宣教及VAS和VNS評分培訓(xùn)。VAS和VNS評分由同一名醫(yī)生用評分尺對患者進(jìn)行測試，穿刺時(shí)的疼痛和滿意度評分采用VAS-1和VNS-1表示，術(shù)后1 h的疼痛和滿意度評分采用VAS-2和VNS-2表示，術(shù)后1 d的疼痛和滿意度評分采用VAS-3和VNS-3表示。

記錄手術(shù)時(shí)間（局麻麻醉時(shí)間+前列腺穿刺時(shí)間），圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，包括血尿、會陰血腫、尿路感染、尿潴留、血精、迷走神經(jīng)反應(yīng)和感染性休克等。

術(shù)后收集前列腺穿刺活檢組織標(biāo)本病理結(jié)果。根據(jù)術(shù)前前列腺mpMRI檢查PI-RADS評分，計(jì)算PI-RADS不同評分亞組患者前列腺穿刺活檢腫瘤陽性率。將本研究前列腺穿刺腫瘤檢出率與Fletcher團(tuán)隊(duì)[7]最新報(bào)道通過類似方法獲得的腫瘤檢出率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism 9.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行正態(tài)性檢測符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)Mean±SD表示，計(jì)數(shù)資料采用例（n）或百分比（%）表示。兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)（Fisher's精確概率法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征與穿刺疼痛及滿意度評分

81例患者特征及穿刺疼痛滿意度評分見表1，平均年齡67.65±7.64歲。平均前列腺體積53.39±29.46 cm3。平均PSA值為19.38±18.51 ng/ml。前列腺mpMRI檢查PI-RADS評分2分有14例，PSA值為9.14±2.31 ng/ml；PI-RADS評分3分有18例，PSA值9.95±4.10 ng/ml；PI-RADS評分4分有18例，PSA值14.77±6.36 ng/ml；PI-RADS評分5分有31例，PSA值32.17±24.39 ng/ml。

表1 患者一般資料及圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分析 (n=81)Table 1 General data of patients and risk analysis of perioperative complications (n=81)

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

81例患者均成功接受經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，平均手術(shù)時(shí)間為17.47±3.44 min。19.75%（16/81）患者出現(xiàn)肉眼淡紅色初始血尿，尿液中無血凝塊，囑多飲水和口服α受體阻滯劑1 d后血尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.70%（3/81）患者出現(xiàn)尿潴留，囑口服α受體阻滯劑5 d后成功拔除導(dǎo)尿管。所有患者均未出現(xiàn)會陰穿刺區(qū)域血腫、尿路感染、血精、迷走神經(jīng)反應(yīng)或感染性休克等圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2.3 前列腺穿刺腫瘤陽性檢出率

收集穿刺活檢組織標(biāo)本病理結(jié)果，局麻下電磁針尖引導(dǎo)經(jīng)會陰前列腺融合靶向穿刺活檢的腫瘤陽性率為64.20%（52/81）。根據(jù)PI-RADS評分進(jìn)行亞組分析，PI-RADS評分為2、3、4和5分患者的穿刺活檢腫瘤陽性率分別為21.43%（3/14）、44.44%（8/18）、61.11%（11/18）和96.77%（30/31）。其中，1例術(shù)前mpMRI檢查PI-RADS評分5分穿刺活檢腫瘤陰性的患者病理結(jié)果提示良性前列腺增生，慢性前列腺炎，多灶狀不典型小腺泡增生。

本研究與Fletcher團(tuán)隊(duì)報(bào)道類似前列腺穿刺方式的研究比較，csPCa檢出率在PI-RADS評分各亞組層面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。與使用PIRADS v2.1評分的最新Meta分析結(jié)果相比[8]，本研究在PI-RADS評分2、3、4和5分各亞組層面實(shí)現(xiàn)了更高的csPCa檢出率（9%vs.21.43%，16%vs.44.44%，59%vs.61.11%和85%vs.96.77%）。與全麻下前列腺模板mpMRI-TRUS融合靶向穿刺方式相比[9]，本研究在PI-RADS評分3、4和5分各亞組層面也實(shí)現(xiàn)了更高的csPCa檢出率（18%vs.44.44%，52%vs.61.11%和87%vs.96.77%）。

表2 經(jīng)會陰前列腺穿刺csPCa陽性檢出率比較Table 2 Comparison of positive-detection rates of csPCa through transperineal prostate biopsy

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，PCa發(fā)病率已居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的第一位，成為嚴(yán)重威脅人們身體健康的重要疾病[2]。前列腺穿刺活檢是診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)，相比經(jīng)直腸穿刺，經(jīng)會陰前列腺穿刺感染風(fēng)險(xiǎn)小，對前列腺尖部和移行區(qū)的腫瘤檢出率高[10]，指南推薦前列腺穿刺活檢應(yīng)首選經(jīng)會陰途徑[5,11]。

前列腺穿刺活檢術(shù)中使用的麻醉方法有全身全麻、椎管內(nèi)麻醉和前列腺局部麻醉。全身麻醉術(shù)前需充分評估患者的麻醉耐受情況，一定程度上延長住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用[12]。為了優(yōu)化麻醉流程，對于全麻耐受性差、PI-RADS評分5分的患者，我國學(xué)者采用單針前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉行經(jīng)會陰前列腺靶向穿刺具有安全性高、腫瘤陽性檢出率高等優(yōu)勢，成功獲取前列腺疾病病理結(jié)果使患者能夠得到及時(shí)有效的診治[13]。但單純靶向穿刺不適用于PI-RADS評分小于5分的PCa高危患者，因?yàn)閱渭儼邢虼┐炭赡艽嬖谖⑿〔∽兊穆┰\[14]。為實(shí)現(xiàn)局麻下前列腺靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，本團(tuán)隊(duì)開始探索采用“一平面三點(diǎn)”雙探頭超聲定位局部麻醉模式。術(shù)前聯(lián)合使用靜脈鎮(zhèn)痛藥，最大程度緩解前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢時(shí)的疼痛感[15]。類似經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，術(shù)前直腸內(nèi)推入涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行直腸黏膜表面麻醉，減輕超聲探頭在腸道內(nèi)移動引起的不適感。會陰穿刺進(jìn)針區(qū)域進(jìn)行皮下浸潤麻醉，減輕前列腺活檢針突破會陰區(qū)皮膚的疼痛感。與單純前列腺左右兩側(cè)面進(jìn)針進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉相比[7]，本研究增加前列腺尖部神經(jīng)阻滯麻醉，患者可耐受前列腺靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，穿刺活檢時(shí)疼痛程度評分低并且滿意度評分高。

為提高前列腺穿刺活檢的精準(zhǔn)度及減少前列腺穿刺圍手術(shù)期并發(fā)癥，本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用電磁針尖引導(dǎo)經(jīng)會陰前列腺多模態(tài)mpMRI-TRUS影像融合靶向穿刺活檢技術(shù)。與PSMA PET/CT相比，mpMRI檢查程序相對簡單并且價(jià)格便宜；同時(shí)，薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)在PCa定位和分期檢測性能方面mpMRI與PSMA PET/CT檢查相當(dāng)[16]。mpMRI影像融合精準(zhǔn)穿刺技術(shù)主要有mpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺、mpMRI術(shù)中引導(dǎo)融合穿刺和AI軟件融合靶向穿刺[5]。認(rèn)知融合靶向穿刺過程受術(shù)者主觀因素及閱片水平影響較大，可能造成診斷上的漏診[17]。不同于認(rèn)知融合，本研究借助多模態(tài)AI影像融合超聲系統(tǒng)自帶軟件對mpMRI和TRUS影像進(jìn)行智能融合，降低術(shù)者對mpMRI影像閱片能力的要求及提高靶向穿刺的精準(zhǔn)度。不同于自由手掌控活檢針穿刺模式[18]，本研究利用超聲探頭穿刺架來穩(wěn)定活檢針進(jìn)針部位及方向，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，與腔內(nèi)單平面超聲直腸探頭相比，使用腔內(nèi)雙平面超聲探頭引導(dǎo)前列腺穿刺，穿刺過程中尿道走行超聲圖像顯示效果更佳，避免活檢針穿刺進(jìn)入尿道，術(shù)后血尿發(fā)生率明顯降低[7]。電磁針尖穿刺引導(dǎo)功能對活檢針在前列腺內(nèi)穿刺走向的方位及前列腺活檢取材長度進(jìn)行可視化追蹤，實(shí)現(xiàn)靶區(qū)病灶“貫穿式”精準(zhǔn)穿刺，同時(shí)避免針尖穿刺長度誤判所引起的前列腺周圍組織副損傷。本研究采用“一平面三點(diǎn)”雙探頭超聲定位麻醉，麻醉效果好，在前列腺活檢針電磁導(dǎo)航追蹤系統(tǒng)針尖引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，研究結(jié)果顯示圍術(shù)期并發(fā)癥和腫瘤檢出率數(shù)據(jù)較好。本研究結(jié)果與Fletcher團(tuán)隊(duì)[7]報(bào)道的類似穿刺模式比較，csPCa陽性檢出率在PI-RADS評分各亞組層面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與前列腺穿刺活檢相關(guān)最新薈萃分析研究結(jié)果[8]比較，本研究在PI-RADS評分2、3、4和5分各亞組層面csPCa檢出率更高。全麻下前列腺模板引導(dǎo)多模態(tài)圖像融合靶向穿刺[9]，PI-RADS評分3、4和5分各亞組csPCa檢出率分別為18%、52%和87%。相比而言，本研究結(jié)果csPCa檢出率更高。

綜上所述，本研究探索了局麻下電磁針尖引導(dǎo)經(jīng)會陰前列腺多模態(tài)mpMRI-TRUS影像融合靶向穿刺活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，研究結(jié)果表明患者耐受性好，穿刺安全性高，腫瘤陽性檢出率較高，值得臨床進(jìn)一步推廣。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。