李濤 程振業(yè) 李學香 張俊杰 王鑫 張偉

1 臨床資料

患者 男，55歲。因“發(fā)作性胸痛4 d，加重4.5 h”于2023年8月26日入萊州市人民醫(yī)院。既往高血壓病病史4年，維持最佳血壓150/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），近期服用坎地沙坦（4 mg、每日1次），血壓控制情況不詳。母親患有冠心病病史。本人否認吸煙史，飲酒史30年，每日飲啤酒500 ml，未戒酒?；颊哂?023年8月22日活動后出現(xiàn)前胸部壓榨樣疼痛發(fā)作，無出汗，無放射痛，無惡心、嘔吐，無暈厥及意識障礙，休息約10 min癥狀緩解。未診治，4 d來反復發(fā)作，稍活動即出現(xiàn)上述癥狀，未重視，未予處理。2023年8月25日21：00患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛再發(fā)，性質、部位同前，程度較前加重，伴出汗，癥狀持續(xù)不緩解，于2023年8月26日01：04到達我院。2023年8月26日01：07查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯(lián)ST段抬高0.1～0.25 mV（圖1），提示急性下壁、后壁心肌梗死。入院查體：體溫36.5℃， 脈搏66次/分，呼吸18次/分，雙側血壓，右側血壓135/99 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左側血壓130/92 mmHg；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml（0～0.3 ng/ml）；肌酸激酶同工酶1.73 ng/ml（0～5 ng/ml）；肌紅蛋白3.39 ng/ml（0～58 ng/ml）；N末端B型腦鈉肽前體 40.4 pg/ml（0～450 pg/ml）；D-二聚體＜0.1 mg/L（0～0.5 mg/L）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.01×109/L，紅細胞計數(shù)5.12×1012/L，血紅蛋白153 g/L，血細胞比容44.2%，血小板計數(shù)184×109/L。肝腎功能正常。急診予阿司匹林300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg嚼服、瑞舒伐他汀20 mg口服。

圖1 入院18 導聯(lián)心電圖 A.肢體和前壁導聯(lián)（12 導聯(lián)）；B.右心室、后壁導聯(lián)（6 導聯(lián)）Figure 1 Admission electrocardiogram

2023年8月26日01：37進入導管室行急診冠狀動脈造影術。局部麻醉下行冠狀動脈造影示：右優(yōu)勢型；左主干長，未見明顯狹窄，左前降支自近段可見約70%～80%局限性偏心狹窄，未見左回旋支。右冠狀動脈后降支遠段可見約90%局限性偏心狹窄。于右冠狀動脈口旁、右冠竇底、左冠狀動脈口旁及左冠竇底行非選擇造影，未見異常開口（圖2～3）。用豬尾導管于升主動脈根部行非選擇造影，左回旋支于無冠竇隱約顯影，最終利用Tig造影導管于無冠竇找到異常起源的左回旋支開口。術中造影示：左回旋支自中段次全閉塞；鈍緣支近段可見約60%局限性狹窄，余散在斑塊，未見狹窄及閉塞性病變。利用6 F AL 0.75指引導管至左回旋支開口，將SION導絲順利通過閉塞段送至左回旋支遠段，沿SION導絲送Maverick 2.0 mm×20 mm球囊（Boston Scientific公司）至閉塞處以10 atm（1 atm=101.325 kPa）×6 s擴張病變處。復查造影示：左回旋支血流恢復心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級，中段殘余彌漫不規(guī)則偏心狹窄。送2.25 mm×29 mm藥物涂層支架（山東吉威）至左回旋支中段病變處，以12 atm×6 s釋放。沿SION導絲送Quantum Maverick 2.5 mm×15 mm后擴球囊（Boston Scientific公司）至支架內，于支架近段，以12 atm×6 s后擴張。復查造影示：左回旋支中段狹窄消失，支架貼壁良好，無夾層、血腫及血栓形成；TIMI血流分級Ⅲ級（圖4）。術后予阿司匹林（100 mg、每日1次）、替格瑞洛（90 mg、每日2次）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀（20 mg、每日1次）調節(jié)血脂代謝，低分子肝素（5000 IU 、每12 h 1次）抗凝等治療。術后復查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7～V9導聯(lián)ST段恢復基線（圖5）。

圖2 急診造影 A.右前斜位 30°；B.右前斜位30°+足位20°；C.左前斜位45°+足位30°；D.右冠狀動脈左前斜位45°Figure 2 Emergency coronary angiography

圖3 各異常開口常規(guī)體位非選擇造影 A.左冠狀動脈口附近；B.左冠竇內；C.右冠竇內Figure 3 Non selective contrast imaging of various parts

圖4 左回旋支找到及處理過程 A.無冠竇找到左回旋支；B.AL 0.75 指引導管到位；C.最后結果Figure 4 Finding and processing of rotary support

圖5 術后18 導聯(lián)心電圖 A.肢體和前壁導聯(lián)（12 導聯(lián)）；B.右心室、后壁導聯(lián)（6 導聯(lián)）Figure 5 Postoperative electrocardiogram

2023年8月27日復查高敏肌鈣蛋白I 35.130 ng/ml（0～0.01 ng/ml）。超聲心動圖示：左心室壁節(jié)段性運動不良，左心房增大，二尖瓣反流（輕至中度），主動脈瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），左心室舒張功能減退，左心室射血分數(shù)63%。2023年9月4日復查高敏肌鈣蛋白I測定0.983 ng/ml，復查心電圖：竇性心律；ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯(lián)均回落至基線伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置。于2023年9月5日出院。出院后1周、1個月、2個月電話及門診隨訪、復查，未再出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀及血栓事件。

2 討論

冠狀動脈異常起源是心血管疾病罕見的臨床表現(xiàn)，據(jù)報道發(fā)病率為0.6%～5.4%［1］。其中大多數(shù)是在冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)的。國內在冠狀動脈異常起源中右冠狀動脈起源于左冠竇最常見［2］。左回旋支的異常起源為左冠狀動脈異常起源中的特殊類型之一，其整體發(fā)生率遠低于左前降支和右冠狀動脈異常起源。國內統(tǒng)計學數(shù)據(jù)顯示左回旋支的異常起源占全部冠狀動脈造影患者的0.022%～0.024%［2］。

左回旋支起源于右冠竇為最常見的類型［3］。對于左回旋支起源于右冠竇，進一步又可分為左回旋支單獨開口、與右冠狀動脈共同開口兩種類型。這兩種類型國內外均有個案報道［4-7］。國內外對于左回旋支開口于右冠竇且合并心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征的病例少有報道［8-9］。而左回旋支開口于無冠竇內且合并急性閉塞，極為罕見。當急性心肌梗死考慮左回旋支為罪犯血管，左冠狀動脈造影僅見左主干及左前降支而未見左回旋支時，首先考慮開口變異可能［10］。但這之前需排除左回旋支齊頭閉塞或先天缺如兩種可能情況，方法：（1）采用最佳體位顯示左回旋支開口部病變［11］，例如肝位（右前斜位30°+足位20°）和蜘蛛位（左前斜位45°+足位30°），仔細觀察有無開口殘端；（2）選用軟導絲探尋，必要時可行血管內超聲檢查排除齊頭閉塞、缺如可能［12］。若排除上述兩種可能，則高度懷疑開口于右冠竇或其他異常位置的情況?；诖?，本病例報道術中考慮以下3點。（1）左回旋支異常起源？尚未找到左回旋支。（2）左主干長，左回旋支齊頭閉塞？（3）患者先天性左回旋支缺失，罪犯血管為后降支遠段病變？

當懷疑存在左回旋支異常起源時，首先在右冠狀動脈口附近尋找，如右冠狀動脈造影過程中無左回旋支顯影，可在造影后稍回撤導管或稍逆時針旋轉導管，也可同時完成上述兩個動作，造影觀察右冠狀動脈口附近有無左回旋支。若右冠狀動脈口附近未找到，可依次在右冠竇內、左冠狀動脈口、左冠竇內尋找。建議首選5 F Tig造影導管。針對本病例采用以下手術策略：（1）應用Tig管、AL造影管，于左右冠竇底、左冠狀動脈口部、升主動脈根部及竇中部非選擇造影再次查找左回旋支開口；（2）EBU 3.5指引導管到左冠狀動脈，SION導絲反復嘗試，有無齊頭閉塞部位。

手術策略應用結果：（1）左主干及左前降支開口附近，導絲反復探尋，未見齊頭閉塞部位；（2）患者后降支雖有重度狹窄，TIMI血流分級Ⅲ級，但患者心電圖無回落，癥狀未緩解，考慮后降支非罪犯血管；（3）考慮左回旋支為異常起源，只是未找尋到。嘗試Tig管再次尋找，若仍未探尋到異常開口，可用5 F豬尾導管于升主動脈根部行非選擇性造影［13］。

對于冠狀動脈異常起源，若僅行冠狀動脈造影無法找到，且無法準確描述冠狀動脈走行，進一步輔助檢查是必要的［14］。冠狀動脈CT血管造影是一種無創(chuàng)、快捷、簡單的檢查方法，急診冠狀動脈造影時，若左右冠竇內、升主動脈根部等異常開口的常見部位以及豬尾導管非選擇造影均找不到相應冠狀動脈血管，可以行冠狀動脈CT血管造影檢查，明確冠狀動脈開口及走行，再選擇相應導管，行介入治療。介入治療則需要根據(jù)異常起源的位置，指導選用適宜的指引導管，本病例術者選用AL 0.75，用適宜的操作手法完成冠狀動脈介入診療過程［15］。

我國心血管疾病患病率及死亡率現(xiàn)仍處于上升階段［16］。熟悉掌握冠狀動脈異常起源的解剖及臨床特征在冠狀動脈介入診療過程中有著重要指導意義。冠狀動脈異常起源的臨床及影像學分型目前尚未有統(tǒng)一的標準或專家共識，同時缺乏標準化的指南。而對于左回旋支異常起源這種特殊類型且合并狹窄或者急性閉塞的報道較為少見。本例患者為左回旋支開口于無冠竇且合并急性閉塞，在考慮到左回旋支異常起源后，在左右冠狀動脈開口附近、左右冠竇內、升主動脈根部及無冠竇內反復查找，最終于無冠竇內找尋到左回旋支，順利開通血管并置入支架。本病例報道為廣大介入術者進行介入手術操作提供思路，如見類似病例，需注意此類情況，防止漏診。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突