楊倩 柏庚 李廣平

心房顫動(dòng)（房顫）是一種常見(jiàn)的心律失常，據(jù)估計(jì)，全球人群中的患病率為1.5%～2.0%［1］。房顫往往不是單一出現(xiàn)，常合并其他心血管疾?。?］。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中房顫的發(fā)生率為2%～23%，在心肌梗死患者中新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加60%～77%［3］。房顫和心力衰竭有著相同的風(fēng)險(xiǎn)因素，兩者常常共存，或者彼此加重［4］?，F(xiàn)有情況下，罹患房顫的患者會(huì)因需要解決房顫發(fā)作時(shí)的癥狀而接受心律失常病房管理，或者因并發(fā)其他心血管疾病而接受非心律失常病房的管理，這可能會(huì)造成房顫患者管理上的偏差。2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的房顫管理指南提出改進(jìn)結(jié)構(gòu)化管理和治療結(jié)果的“ABC”房顫管理策略并提供了質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)［3］。本研究在參考指南推薦的管理方式下對(duì)兩種不同病房中房顫患者的管理情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異之處，以期進(jìn)一步優(yōu)化房顫患者的管理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年9月至2021年9月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科心律失常病房及非心律失常病房住院的1 537例房顫患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：在限定日期內(nèi)首次確診房顫或罹患房顫入住心律失常病房及非心律失常病房的所有房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)在此期間，多次入院的房顫患者病例進(jìn)行篩選，根據(jù)患者當(dāng)次住院時(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分變化與否，界定為重復(fù)病例或非重復(fù)病例，并對(duì)重復(fù)病例進(jìn)行剔除。

1.2 資料收集

收集納入患者的一般臨床資料，包括：（1）年齡、性別、充血性心力衰竭、腦卒中史、高血壓病史、糖尿病病史及血管疾?。òㄐ募」Ｋ?、外周動(dòng)脈疾病以及冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病）等基本病史；（2）房顫類型、抗凝藥物、抗心律失常藥物、控制心室率藥物及抗血小板藥物使用情況；（3）行冠狀動(dòng)脈檢查的房顫患者例數(shù)。

1.3 分組方法

根據(jù)房顫患者住院時(shí)入住心律失常病房與否，分為兩組。將受到電生理專長(zhǎng)心內(nèi)科醫(yī)師管理的房顫患者分為房顫專病管理組，將受到非電生理專長(zhǎng)心內(nèi)科醫(yī)師管理的房顫患者分為房顫非專病管理組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，部分統(tǒng)計(jì)圖應(yīng)用Graphpad prism 7.0繪制。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。連續(xù)變量按照正態(tài)分布或非正態(tài)分布表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫專病管理組與房顫非專病管理組基線臨床資料比較

房顫非專病管理組C H A2D S2-V A S c 評(píng)分平均值高于房顫專病管理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（4.76±1.71）分比（3.46±1.87）分，P＜0.001］。兩組患者在性別、年齡、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦卒中、血管疾病等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 房顫專病管理組與房顫非專病管理組基線資料對(duì)比Table 1 Comparison of baseline data between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group

對(duì)兩個(gè)房顫管理單元內(nèi)房顫患者的房顫類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示房顫非專病管理組較房顫專病管理組陣發(fā)性房顫類型及永久性房顫類型占比更多（P＜0.001，表1）。

2.2 房顫專病管理組與房顫非專病管理組口服抗凝藥使用情況比較

對(duì)兩個(gè)管理單元的口服抗凝藥使用整體情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)房顫專病管理組的口服抗凝藥使用率高于房顫非專病管理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中新型口服抗凝藥（new oral anticoagulant，NOAC）使用情況與口服抗凝藥使用整體情況相同（P＜0.001），而兩組華法林使用情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.446，表2）。

表2 房顫專病管理組與房顫非專病管理組口服抗凝藥使用對(duì)比［例（%）］Table 2 Comparison of the use of oral anticoagulants between the specifci atrial fbirillation management group and the non-specifci atrial fibrillation management group［cases（%）］

在CHA2DS2-VASc評(píng)分中女性≥2分、男性≥1分時(shí)兩組處方抗凝的房顫患者比例分別為82.1%以及39.7%，評(píng)分中女性=1分、男性=0分時(shí)兩組處方抗凝的比例分別為92.6%及60.0%，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

在CHA2DS2-VASc評(píng)分中女性=2分、男性=1分的房顫患者中，房顫專病管理組107例病例中有96例（89.7%）使用抗凝藥，房顫非專病管理組29例病例中有16例（55.2%）使用抗凝藥，房顫專病管理組口服抗凝藥使用率高于房顫非專病管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）

2.3 房顫專病管理組與房顫非專病管理組心率控制藥物及抗心律失常藥物使用情況比較

2.3.1 房顫專病管理組與房顫非專病管理組心率控制藥物使用情況比較 房顫非專病管理組控制心室率藥物使用率（56.0%比40.1%）、β受體阻滯劑使用率（50.7%比36.6%）、地高辛使用率（17.6%比5.2%）均明顯高于房顫專病管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001，表3）。

表3 房顫專病管理組與房顫非專病管理組控制心室率藥物使用對(duì)比［例 （%）］Table 3 Comparison of drug use to control ventricular rate between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group［cases （%）］

2.3.2 房顫專病管理組與房顫非專病管理組抗心律失常藥物使用情況比較 對(duì)兩組抗心律失常藥物使用情況的比較顯示，房顫專病管理組明顯高于房顫非專病管理組（49.8%比22.6%，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。房顫專病管理組在胺碘酮、決奈達(dá)隆及普羅帕酮的使用率上均明顯高于房顫非專病管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），而兩組索他洛爾使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.855，表4）。

表4 房顫專病管理組與房顫非專病管理組抗心律失常藥物使用對(duì)比［例 （%）］Table 4 Comparison of antiarrhythmic drug use between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group［cases （%）］

2.4 房顫專病管理組與房顫非專病管理組抗血小板藥物使用情況比較

房顫非專病管理組行冠狀動(dòng)脈檢查的患者明顯高于房顫專病管理組（43.6%比25.7%，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗血小板藥物使用率也明顯高于房顫專病管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在聯(lián)合抗栓策略上，無(wú)論是單聯(lián)抗血小板藥物或雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表5）

表5 房顫專病管理組與房顫非專病管理組抗血小板藥物使用對(duì)比［例 （%）］Table 5 Comparison of antiplatelet drug use between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group［cases （%）］

3 討論

口服抗凝藥治療可以減少血栓栓塞事件，改善腦卒中中高危房顫患者的預(yù)后?？诜鼓幇ňS生素K拮抗劑（vitamin K antagonists，VKA；主要是華法林）和非VKA口服抗凝劑（NOAC）［5］，合理劑量的NOAC可使其療效最大化，降低不良事件發(fā)生率。然而研究表明，國(guó)內(nèi)只有不到50%的房顫患者根據(jù)指南推薦開(kāi)具NOAC［5］。最近兩項(xiàng)來(lái)自云南省阜外心血管病醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院的單中心研究報(bào)告，2020年NOAC處方不當(dāng)?shù)氖褂寐史謩e為46.3%和56.1%［5-7］。對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 推薦基于風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，參考2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的房顫管理指南中房顫診斷及管理質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)不同CHA2DS2-VASc臨床腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下口服抗凝藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。當(dāng)CHA2DS2-VASc評(píng)分中女性≥2分、男性≥1分時(shí)推薦考慮預(yù)防腦卒中，當(dāng)CHA2DS2-VASc評(píng)分男性=0分或女性=1分為“低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)”的患者，不應(yīng)給予抗血栓治療。在本研究中，將房顫專病管理組和房顫非專病管理組在不同腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)下使用口服抗凝藥的情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前組口服抗凝藥的使用率整體高于后組，但在CHA2DS2-VASc評(píng)分中女性=1分、男性=0分時(shí)，房顫專病管理組的口服抗凝藥使用率仍高于非房顫專病管理組。且在CHA2DS2-VASc評(píng)分中女性=2分、男性=1分的房顫患者中，指南Ⅱa類推薦個(gè)體化治療，在此類人群中，房顫專病管理組口服抗凝藥使用情況依然高于房顫非專病管理組。因此，房顫專病管理組在規(guī)范處方抗凝治療中優(yōu)于房顫非專病管理組，但也更容易出現(xiàn)過(guò)度抗凝現(xiàn)象。

心率控制是房顫管理的重要組成部分，通過(guò)調(diào)節(jié)心室速率，更好地控制癥狀，減少血栓栓塞、心血管疾病和并發(fā)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。本研究中通過(guò)比較兩個(gè)管理單元中心率控制藥物的使用情況可見(jiàn)，房顫非專病管理組的心率控制藥物使用率整體高于房顫專病管理組。結(jié)合基線數(shù)據(jù)，房顫非專病管理組的房顫患者更多合并高血壓病、心力衰竭、血管疾病等，且75歲以上的患者更多?？紤]是因房顫非專病管理組更多合并心力衰竭等并發(fā)疾病，從而需要對(duì)癥給予心率控制處理?？剐穆墒СＫ幬镏委熞呀?jīng)成為房顫臨床治療的基礎(chǔ)，且與維持竇性心律同時(shí)減少死亡率及心血管事件有關(guān)［9-12］。房顫專病管理組的患者使用抗心律失常藥物的比重高于房顫非專病管理組，但在指南不推薦使用抗心律失常藥物處理的情況下，前者的使用情況仍高于后者。故房顫專病管理單元對(duì)抗心律失常藥物的重視程度優(yōu)于房顫非專病管理單元，但更容易存在不規(guī)范處方抗心律失常的情況。

高達(dá)15%的房顫患者接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心?。?3］。本研究統(tǒng)計(jì)了接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的房顫患者，結(jié)果顯示非房顫專病管理組中接受檢查的房顫患者多于房顫專病管理組。房顫和冠心病同時(shí)存在時(shí)，由于抗栓方案有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能，因此必須在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)調(diào)整抗栓方案和治療時(shí)間［13］。本研究中房顫非專病管理組在抗血小板藥物整體使用上高于房顫專病管理組（P＜0.001），但在聯(lián)用抗凝藥物后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者基線情況差異較大且未將其進(jìn)行匹配，可能會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差?；€資料缺少HAS-BLED評(píng)分，導(dǎo)致部分疾病定義不清（如血管疾病）。未加入隨訪部分，使研究的臨床意義有所削減。在比較兩組抗凝藥物的使用情況時(shí)，未關(guān)注去除接受導(dǎo)管消融后兩組間用藥方案的差異。

綜上所述，房顫非專病管理組和房顫專病管理組都參與房顫患者的管理，但存在很多不同，房顫非專病管理組的房顫患者更多合并心力衰竭、冠心病等疾病，口服抗凝藥、抗心律失常藥物的使用率低于房顫專病管理組，使用控制心室率藥物以及積極進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的比例高于房顫專病管理組。房顫患者因接受不同病房的管理而在治療方案上有一定偏差，未來(lái)應(yīng)探索一種新型房顫患者管理模式，從而更加規(guī)范地實(shí)現(xiàn)房顫患者的全程管理。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突