朱義文，丁曉慶

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種由髓系細(xì)胞發(fā)育異常的造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，其典型的臨床表現(xiàn)為無(wú)效造血伴隨血細(xì)胞減少，而且還具有高度向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。目前，西醫(yī)常見(jiàn)的治療方案是去甲基化、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制以及必要的輔助治療；但西藥往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，如骨髓抑制、大出血和感染等。中醫(yī)藥對(duì)MDS的認(rèn)識(shí)不斷深入，在病因病機(jī)、癥候規(guī)律研究、治法及合并癥治療的研究方面取得了很大的進(jìn)步［1］，已經(jīng)形成了較為成熟和豐富的臨床診療體系。作為常用中醫(yī)理論之一的營(yíng)衛(wèi)理論，越來(lái)越廣泛被用于臨床，但從營(yíng)衛(wèi)角度認(rèn)識(shí)MDS的研究較少，因此筆者探討營(yíng)衛(wèi)失調(diào)與MDS的關(guān)系，以期為中醫(yī)治療該病提供新思路。

1 中、西醫(yī)對(duì)MDS的認(rèn)識(shí)

MDS是一組骨髓衰竭的骨髓腫瘤，表現(xiàn)為正常的骨髓造血干細(xì)胞被MDS細(xì)胞取代，目前認(rèn)為MDS的發(fā)病機(jī)制主要涉及遺傳學(xué)、免疫學(xué)及骨髓微環(huán)境的改變［2］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍中并沒(méi)有MDS這一病名，根據(jù)患者的臨床癥狀，可將其歸屬于“虛勞”“血癥”“癥積”“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇，2008年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)組將此病病名定為“髓毒勞”［3］。髓代表了病位在骨髓，毒表明了毒邪侵犯的病性，勞是指患者的多表現(xiàn)為“虛勞”一類(lèi)的癥狀。隨著對(duì)MDS研究的不斷深入，在2018年形成了《骨髓增生異常綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)（2018年）》［4］及2019年形成了《髓毒勞（骨髓增生異常綜合征）中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》［5］，進(jìn)一步將MDS病機(jī)總結(jié)為邪實(shí)正虛，虛實(shí)夾雜，毒和瘀為邪實(shí)，氣血陰陽(yáng)不足為正虛，提出中西醫(yī)結(jié)合治療MDS不同的臨床路徑采用“扶正解毒”中藥個(gè)體化治療。

2 營(yíng)衛(wèi)的功能與作用

《難經(jīng)》言：“血為營(yíng)，氣為衛(wèi)，相隨上左右，謂之營(yíng)衛(wèi)”，營(yíng)衛(wèi)氣有賴于脾胃對(duì)飲食物的消化吸收。食物進(jìn)入人體后，會(huì)被胃腐蝕和消化，然后傳輸至脾，從而形成“營(yíng)”和“衛(wèi)”，最終通過(guò)肺的宣發(fā)，輸布到四肢臟腑以維持人體機(jī)能的正常運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)對(duì)于維護(hù)人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行至關(guān)重要?！鹅`樞》載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休”，指出人體從水谷精微中獲取能量，其中清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)都來(lái)源于脾氣之氣，在脈絡(luò)中循環(huán)不斷；盡管它們具有相似的來(lái)源，但各自卻具有不同的特征。

“衛(wèi)者，水谷之悍氣也、其氣凜疾滑利”。說(shuō)明衛(wèi)氣性剛疾，循行于脈外，屬陽(yáng)。營(yíng)氣清，性柔和，走行于脈中，為水谷之精氣，屬陰。兩者分別走行于脈的內(nèi)外，營(yíng)衛(wèi)二氣是并行的，《難經(jīng)》曰：“營(yíng)周不息，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，故知營(yíng)衛(wèi)相隨也?！闭f(shuō)明營(yíng)衛(wèi)的溝通和運(yùn)行，需要經(jīng)絡(luò)的作用和氣機(jī)的調(diào)暢?！端貑?wèn)》謂：“故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！敝赋鰞?nèi)在的營(yíng)氣可向外升，在外的衛(wèi)氣可向內(nèi)降，營(yíng)衛(wèi)升降協(xié)調(diào)，故營(yíng)氣體可達(dá)體表，衛(wèi)氣可入臟腑。營(yíng)衛(wèi)二者互相依存、互相配合，不可分割。營(yíng)衛(wèi)即是氣血，從功能和物質(zhì)兩方面來(lái)看：“營(yíng)衛(wèi)”體現(xiàn)在功能方面?！皻庋眲t是從物質(zhì)基礎(chǔ)方面體現(xiàn)。即在人體生理活動(dòng)中，氣血的正常運(yùn)行是發(fā)揮營(yíng)衛(wèi)功能的前提。但由于某種原因打破這種相互依存的平調(diào)關(guān)系，則營(yíng)衛(wèi)不和，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證。

3 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)與MDS的關(guān)系

3.1 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)與MDS的病機(jī)相關(guān)

營(yíng)衛(wèi)調(diào)和是維護(hù)人體正常的生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。營(yíng)氣主要作用是化生血液濡養(yǎng)臟腑，衛(wèi)氣主要作用是溫煦、固外、調(diào)節(jié)腠理，抵御外邪，同時(shí)體內(nèi)血液、津液的布散，亦有賴于衛(wèi)氣。營(yíng)衛(wèi)相互為用，共同完成對(duì)血的固攝作用。換而言之，如果營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，二者不能相互為用，出現(xiàn)衛(wèi)損及營(yíng)、營(yíng)損及衛(wèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)互損，兩者皆虛，則氣血虧虛；氣虛日久，則影響血液運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀。即“氣”和“血”的異常。而MDS作為常見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病，臨床也常常表現(xiàn)在“氣”和“血”上?？梢?jiàn)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和與MDS發(fā)病密切相關(guān)。

3.1.1 MDS與營(yíng)氣相關(guān)病機(jī)

“虛、毒、瘀”共同致MDS的發(fā)生，MDS的發(fā)病主要是由于先天或素體本虛所導(dǎo)致，血瘀和（或）邪毒亦是MDS發(fā)病的重要原因，并在病理過(guò)程中起到重要作用。

3.1.1.1 因虛致MDS

因虛致MDS主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。①血虛：《靈樞》指出：“營(yíng)氣者，……化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾……行于五臟六腑”，營(yíng)衛(wèi)之氣源自脾胃，并通過(guò)脾升清，散布于身體的各個(gè)器官臟腑，可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)與脾胃之間存在著密不可分的聯(lián)系。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)會(huì)影響脾胃的消化吸收功能。脾虛會(huì)導(dǎo)致氣血失固，氣血逆亂，則會(huì)出現(xiàn)各種出血征象，“血為氣之母”，出血時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重氣虛。臨床導(dǎo)致“血?jiǎng)凇弊C即MDS的發(fā)生。因此脾功能的強(qiáng)弱，與MDS發(fā)病率呈正相關(guān)。營(yíng)衛(wèi)是氣血的基礎(chǔ)，脾胃是氣血的源泉，只有營(yíng)衛(wèi)功能得到正常，才能夠保證人體功能正常；相反，如果營(yíng)衛(wèi)失衡，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛，引發(fā)MDS。②精虛髓枯：營(yíng)衛(wèi)的化生不僅有賴于脾胃所化生的水谷精微而成，同時(shí)需要腎陽(yáng)的“氣化”作用才能成為血。說(shuō)明水谷精微吸收有賴于氣化和脾胃的腐熟，尤其是腎的真陽(yáng)蒸變。“腎藏精，精者，血之所成也”及“人始生，先成精……骨為干……血?dú)饽诵?。”均指出腎主骨生髓而藏精化血。腎中元陽(yáng)如釜底之薪，無(wú)火則水谷不能腐熟。脾胃的運(yùn)化取決于腎氣的溫煦功能，腎氣的陰陽(yáng)平衡，腎陽(yáng)充足，脾胃的營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)；腎陰充足，營(yíng)衛(wèi)氣血得以滋潤(rùn)臟腑，濡養(yǎng)血脈。因此，腎旺助營(yíng)衛(wèi)之氣的生成，營(yíng)衛(wèi)之氣的充足，為腎的主骨和髓提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。如腎臟功能受損，腎精流失，將會(huì)導(dǎo)致骨髓減少，血液循環(huán)受阻。腎精的充分與否影響到骨髓的造血功能，腎虛精虧也是引發(fā)MDS的病因之一。

3.1.1.2 因毒致MDS

毒包括血毒和髓毒：血毒和髓毒均病在營(yíng)血，它是由于感受外邪，如遺傳、外界環(huán)境刺激、生活習(xí)慣等造成［6］。MDS又稱(chēng)髓毒勞，髓毒勞所感受之毒邪的毒性及毒力都較普通邪氣更強(qiáng)。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，其不同于一般疾病的明確毒性物質(zhì)如化學(xué)試劑、細(xì)胞毒性藥物、放射性物質(zhì)接觸史等，也體現(xiàn)了其所受之毒邪的特殊性［7］，并由此形成“毒損骨髓”的特定病理結(jié)局［8］?！岸尽北徽J(rèn)定為一種具有極高危險(xiǎn)性的物質(zhì)，易于損傷臟腑及氣血經(jīng)絡(luò)，傷及形體?！岸尽必灤㎝DS疾病發(fā)展的始終，可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜的癥狀，使得治療更加困難［9］。

3.1.1.3 因瘀致MDS

血分證是由營(yíng)分證進(jìn)一步發(fā)展所致的是病情危重階段［10］。“久病入絡(luò)”理論指出，隨著疾病的進(jìn)展，邪氣會(huì)深入營(yíng)血，耗盡津血，血液循環(huán)受阻，形成瘀阻，血液變得更加瘀滯，瘀滯和熱邪相互凝結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻。這種情況下，營(yíng)陰的消耗會(huì)加劇血液瘀滯，MDS作為一種長(zhǎng)期慢性疾病，患者往往伴隨著血瘀，“血瘀”的存在成為MDS的一個(gè)重要的致病因素，而MDS也會(huì)受到血瘀的影響。

3.1.2 MDS與衛(wèi)氣相關(guān)病機(jī)

衛(wèi)氣性屬“剽悍滑疾”，故衛(wèi)氣具有其獨(dú)特的功能，它能夠有效地保護(hù)人體免受外邪的侵襲，并防止疾病的發(fā)生和發(fā)展。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，當(dāng)“外毒”的六種邪氣侵入人體，而人體的防御力又較弱時(shí)，就容易受到邪氣的侵害。MDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即是正氣虛，正氣當(dāng)屬衛(wèi)氣，衛(wèi)氣虛無(wú)以抵抗外邪的入侵，故MDS的發(fā)病與衛(wèi)氣不足有關(guān)。

3.2 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證與MDS臨床表現(xiàn)相一致

MDS的發(fā)病機(jī)制以氣血虧虛為本，瘀血邪毒為標(biāo)，在疾病早期，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)體虛自汗、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的癥狀，而晚期則會(huì)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的癥狀。

營(yíng)衛(wèi)氣血由脾胃化生，貫于四肢臟腑、皮膚孔竅。現(xiàn)代研究認(rèn)為，營(yíng)氣的主要功能是化生血液和營(yíng)養(yǎng)全身［11］。衛(wèi)氣的功能為溫煦肌膚、抵御外邪、調(diào)和氣血、保持平衡［12］。當(dāng)臟腑功能協(xié)調(diào)、脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)正常時(shí)，水谷精微被充分消化吸收，氣血津液運(yùn)行順暢；反之，若臟腑功能失衡，或者是由于先天不足、后天失養(yǎng)、感受外邪及情志不暢等均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，從而引發(fā)疾病。臨床表現(xiàn)為與MDS相似，①虛勞：首先，先天稟賦不足、后天失養(yǎng)或感受外邪，均可致人體之精化生乏源，精虧則五臟六腑不能得到濡養(yǎng)，臟腑虛弱，則營(yíng)衛(wèi)無(wú)以生化。其次，營(yíng)衛(wèi)均有賴于脾胃的運(yùn)化，脾胃健運(yùn)，脾升衛(wèi)降，能保證飲食物得以正常受納運(yùn)化布散，則營(yíng)衛(wèi)化生有源。若脾胃運(yùn)化失常，氣血生化不足，營(yíng)衛(wèi)不充則氣血衰少導(dǎo)致乏力。②汗出異常：“陽(yáng)加于陰謂之汗”可見(jiàn)汗液是由于衛(wèi)陽(yáng)蒸騰營(yíng)陰而成。《內(nèi)經(jīng)》指出，汗的正常發(fā)揮需要營(yíng)衛(wèi)的協(xié)同作用。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和是保持腠理開(kāi)合正常的關(guān)鍵。營(yíng)衛(wèi)不和或營(yíng)衛(wèi)閉澀則易致腠理開(kāi)合失司而引發(fā)汗閉證。導(dǎo)致汗證最主要的病因則是衛(wèi)氣失調(diào)致腠理開(kāi)合失司?！秱摗费裕骸按藶闃s弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。”“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”中榮弱指衛(wèi)外不固，營(yíng)不內(nèi)守，營(yíng)陰外泄，故使汗出；氣虛或陽(yáng)虛而致衛(wèi)外不固，開(kāi)闔失司，津液外泄而發(fā)汗出異常。

4 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以治療MDS

營(yíng)衛(wèi)作為一個(gè)有機(jī)的整體，營(yíng)衛(wèi)相互協(xié)調(diào)配合以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)及固護(hù)人體的作用?！堆C論》曰：“運(yùn)血者，即是氣”，氣血通則百病不生。MDS發(fā)病不離虛、毒、瘀等病理因素，虛即氣血陰陽(yáng)虛，毒、瘀則是由于氣血津液運(yùn)行受阻所導(dǎo)致，但都可責(zé)于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。MDS的發(fā)生主要是由于脾腎兩虛，營(yíng)衛(wèi)不足，氣血兩虧，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，氣機(jī)不暢；此外，MDS中瘀血、邪毒等實(shí)邪，會(huì)加重營(yíng)衛(wèi)氣血的壅滯及營(yíng)衛(wèi)氣血的虧虛。因此，治療MDS須調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，主要有兩種方式［13］，一是調(diào)達(dá)氣機(jī)，疏經(jīng)通絡(luò)以疏通營(yíng)衛(wèi)：促進(jìn)營(yíng)衛(wèi)的和諧，從而改善營(yíng)衛(wèi)的失和狀態(tài)。“決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)得和者也?！笨梢?jiàn)保持脈絡(luò)通暢是維持營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的根本。二是補(bǔ)益脾胃以補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)：《靈樞》謂：“營(yíng)出于中焦……中焦亦并胃中……故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！笨梢?jiàn)營(yíng)衛(wèi)與脾胃密切相關(guān)，脾化生氣血，經(jīng)肺宣散，脾是“營(yíng)衛(wèi)”的源頭，故營(yíng)衛(wèi)虧虛，關(guān)鍵在補(bǔ)益脾胃。因此，在臨床上玉屏風(fēng)散和桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)最常見(jiàn)方劑?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［14-17］，桂枝湯可恢復(fù)脾虛大鼠的干擾素mRNA正常轉(zhuǎn)錄水平，促使Thl/Th2細(xì)胞平衡，還對(duì)促凋亡因子，如腫瘤壞死因子-α、IFN-7等具有雙向調(diào)節(jié)作用；同時(shí)能夠有效地改善大鼠的體液免疫，并且能夠提高黏膜的淋巴細(xì)菌和SIgA的水平，進(jìn)一步提升其免疫功能；同時(shí)可以顯著改善痹證患者的CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞和SIgA以提高腸道免疫力。玉屏風(fēng)散［18］可顯著提高CD4+和CD4+/CD8+水平，以提高肺癌化療患者的免疫功能，改善生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

MDS是常見(jiàn)的血液疾病，本病的發(fā)生及發(fā)病機(jī)制與營(yíng)衛(wèi)有著密切關(guān)系。營(yíng)衛(wèi)化生有賴于脾胃所化水谷精微，并經(jīng)肺布散于周身，若脾胃功能失調(diào)，則營(yíng)衛(wèi)氣血功能失調(diào)，變生邪毒累及于骨髓則發(fā)為本病。若陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則虛血精虧，骨髓生化乏源；或氣血運(yùn)行不暢，瘀血邪毒久居骨髓，引發(fā)MDS；營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是MDS發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是防治MDS的關(guān)鍵。