張 瑤 李 靜 張 輝 張 秀 石家華

（1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002）

指導：劉愛民

銀屑病是一種炎癥性、復發(fā)性紅斑鱗屑性疾病，屬于中醫(yī)學“白疕”“干癬”“松皮癬”等范疇。寒包火是指外寒束表、血熱內(nèi)蘊的一種證型，寒包火型銀屑病的發(fā)病特點為秋冬寒冷季節(jié)發(fā)病或加重，感受風寒或感冒后加重，熱水浴后皮損減輕，舌紅，脈多無虛象，熱象明顯但屢用清熱涼血藥效果不佳[1]，臨床治療頗為棘手。

劉愛民教授為河南省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師禤國維教授，是第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)藥防治皮膚病臨床及科研工作30余載，長期致力于銀屑病的辨證診療，研究形成新的銀屑病辨證體系，顯著提高了臨床療效。

《外臺秘要》犀角地黃湯由犀牛角、生地黃、芍藥、牡丹皮組成，功主清熱解毒、涼血散瘀，是治療溫病熱入血分證的經(jīng)典方劑[2]，也是銀屑病中醫(yī)經(jīng)典三型辨證中血熱證的首選方劑[3]。劉師在該方基礎(chǔ)上加入麻黃、防風兩味藥物，將新方命名為“麻防犀角地黃湯”，治療寒包火型銀屑病，收效良好。筆者有幸跟隨劉師學習，現(xiàn)舉劉師運用麻防犀角地黃湯治療寒包火型銀屑病驗案4則，以饗同道。

1 外寒束表，血熱內(nèi)蘊證

孟某，男，15歲。2019年3月27日初診。

主訴：全身散在點滴狀鱗屑性紅斑1周。患者1周前因外感風寒發(fā)熱后全身出現(xiàn)點滴狀鱗屑性紅斑。于鄭州某三甲醫(yī)院診斷為“銀屑病”，服用西藥聯(lián)合外用激素軟膏進行治療（具體不詳），效果欠佳，遂至劉師處尋求中醫(yī)治療?？淘\：四肢、軀干、雙手背部均見散在點滴狀鱗屑性紅斑，伸側(cè)為多，無瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌紅、苔白膩，脈沉。檢查扁桃體未見紅腫。西醫(yī)診斷：銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕（外寒束表、血熱內(nèi)蘊證）。治以辛溫發(fā)表、清熱涼血。方選麻防犀角地黃湯加減。處方：

生麻黃9 g，防風10 g，水牛角30 g（先煎），生梔子12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，紫草20 g，連翹15 g，生甘草6 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2019年4月10日二診：患者藥后背部皮損消退大半，余處紅斑顏色變淡，舌紅轉(zhuǎn)為舌尖紅，苔白膩，脈沉。藥癥合拍，初服獲效，予初診方加麩炒蒼術(shù)12 g、白豆蔻9 g，15劑。

2019年5月5日三診：患者四肢、軀干、雙手背部皮損基本消退。唯舌尖仍稍紅，苔薄白膩，脈沉。效不更方，繼服二診方15劑。

后電話隨訪，患者癥狀未再發(fā)作。

按：本案患者發(fā)病時正值初春，尚有余寒，外感風寒發(fā)熱后軀干、四肢出現(xiàn)點滴狀鱗屑性紅斑，此系外寒束表，閉塞毛竅，血熱不得外出之故。舌紅即血熱所致，皮損多位于伸側(cè)，乃因風寒束表為實證，實證多發(fā)于陽經(jīng)。四診合參，故劉師辨為外寒束表、血熱內(nèi)蘊證，治以辛溫發(fā)表、清熱涼血。初診時，劉師予以麻防犀角地黃湯加減，方中生麻黃溫散發(fā)表，水牛角苦寒涼血，二者一散一清，使血熱內(nèi)外分消；防風辛溫而散，可借其辛溫助生麻黃解肺表之風寒；生梔子、生地黃、赤芍三藥合用，清熱涼血，活血化瘀，既除體內(nèi)血熱，又消肌表紅斑；紫草甘寒，涼血活血、解毒透疹；外感后發(fā)熱，雖無扁桃體紅腫，但考慮到春季感冒多病毒感染，故加連翹清熱解毒防止病毒遺留；佐生甘草和中調(diào)藥。二診時，背部皮損消退大半，舌紅變?yōu)樯嗉饧t，此乃熱循出路而散，病轉(zhuǎn)向愈之勢。舌苔白膩為脾濕之象，恐熱伏于濕，不能盡除，故加麩炒蒼術(shù)、白豆蔻化除濕邪，濕去則熱無所依。三診時，全身皮損基本已消，繼守二診方續(xù)服鞏固療效即可。該患者屬于較為典型的寒包火證型，病程短暫，病機單純，故初診僅治以辛溫發(fā)表、清熱涼血已收良效，后觀其舌苔白膩，酌加健脾除濕之品，即獲全效。

2 外寒束表，肝郁化熱入血證

張某，女，28歲。2018年9月12日初診。

主訴：頭皮、胸腹及腰背部散在鱗屑性紅斑8年余?；颊?年余前感冒后頭皮、胸腹及腰背部出現(xiàn)鱗屑性紅斑，于當?shù)乜h級醫(yī)院診斷為“銀屑病”，進行中西醫(yī)結(jié)合治療（具體不詳），效果欠佳，時至今日仍多次復發(fā)?？淘\：頭皮、胸腹及腰背部鱗屑性紅斑，頭皮發(fā)際線、腰骶部紅斑肥厚色暗，皮損冬重夏輕，平素情緒易焦慮低落，手足心多汗，納可，眠差，二便調(diào)，舌尖紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：銀屑病；中醫(yī)診斷：白疕（外寒束表、肝郁化熱入血證）。治以辛溫發(fā)表、疏肝涼血。方選麻防犀角地黃湯加減。處方：

生麻黃9 g，防風12 g，水牛角30 g（先煎），生梔子15 g，紫草20 g，連翹15 g，柴胡10 g，薄荷5 g，合歡皮15 g，生甘草6 g，生牡蠣30 g（先煎）。21劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2018年11月20日二診：患者自訴服初診方21劑后，頭皮、胸腹及腰背部皮損明顯消退。其間因故未能面診，又自行服用初診方1月余。本次就診患者皮損大部分消退，剩余小部分紅斑，肥厚色暗，自訴情緒有較大改善，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌尖稍紅、苔薄白，脈稍弦。劉師治以健脾養(yǎng)血疏肝、養(yǎng)血活血消斑，方選麻防犀角地黃湯合丹梔逍遙散加減。處方：荊芥10 g，柴胡12 g，白芍15 g，茯苓18 g，陳皮9 g，牡丹皮15 g，生梔子12 g，薄荷3 g，黃芩12 g，生地黃12 g，雞血藤20 g，生甘草6 g。21劑。每日1劑，水煎，分2次服。

后隨訪，患者藥后各證逐漸痊愈，未再復發(fā)。

按：本案患者病情冬重夏輕，乃外寒束表、血熱不得消散之故。然8年間癥狀反復，多次復發(fā)，血熱從何而來？劉師望聞問切，細詢緣由，知其平素易緊張焦慮，情緒低落，緊張則會手足汗出不止，舌尖紅，脈弦，皆為肝氣不舒之象。木郁則火郁，長此以往，郁熱入血，致使血熱難消，疾病難愈。故初診時治以辛溫發(fā)表、疏肝涼血，方中生麻黃、防風合用以發(fā)表；水牛角、生梔子、紫草、連翹涼血解毒；柴胡、薄荷、合歡皮疏肝理氣，清解郁熱；手足心多汗，以生牡蠣收斂固澀；生甘草調(diào)和諸藥。方藥對證，故療效明顯。二診時，皮損大部分消退，改用麻防犀角地黃湯合丹梔逍遙散加減，生麻黃、防風易為荊芥，平和發(fā)表；柴胡合黃芩疏肝清熱，清泄少陽之邪；白芍、生地黃養(yǎng)血柔肝；茯苓、陳皮健脾理氣；牡丹皮、生梔子、薄荷清透肝經(jīng)郁熱；雞血藤補血活血，化解肌表瘀滯。該患者的情緒因素在銀屑病發(fā)展過程中占據(jù)重要地位，僅予清熱涼血，則血熱不足以盡除，還須究其熱源，清解肝經(jīng)郁熱，郁熱一消，血熱無源，方合治病求本之意。

3 外寒束表，濕熱蘊血證

張某，男，30歲。2022年5月25日初診。

主訴：頭面、四肢及軀干鱗屑性紅斑6年余?；颊?年余前冬季無明顯誘因下出現(xiàn)頭部鱗屑性紅斑，于當?shù)卦\所口服中藥治療，效果欠佳，鱗屑性紅斑逐漸蔓延全身。6年余間癥狀反復出現(xiàn)，冬重夏輕，經(jīng)人推薦后至劉師處就診。刻診：頭面、四肢及軀干大片鱗屑性紅斑，頭皮束狀發(fā)，頸項部紅斑連成片，胸背部較多，四肢伸側(cè)較多，部分紅斑浸潤肥厚，伴有瘙癢。納眠可，易腹脹，矢氣較多，二便可。舌尖邊紅、苔白厚膩，脈平。西醫(yī)診斷：銀屑病；中醫(yī)診斷：白疕（外寒束表、濕熱蘊血證）。治以辛溫發(fā)表、涼血除濕。方選麻防犀角地黃湯加減。處方：

生麻黃6 g，防風9 g，水牛角30 g（先煎），生梔子12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生薏苡仁20 g，麩炒蒼術(shù)15 g，川厚樸9 g，蜈蚣6 g，鬼箭羽30 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。同時予復方丙酸氯倍他索乳膏外用，2次/d。

2022年6月8日二診：面診見整體皮損變薄，顏色較前變淡，部分皮損已消退，自訴腹脹、矢氣均有減輕，但大便稍溏，舌尖稍紅、苔黃膩，脈平。劉師指出，當前濕熱仍較重，且出現(xiàn)脾虛便溏，故治療除發(fā)表涼血、清熱除濕之外，還需健脾止瀉，予初診方生麻黃易為荊芥12 g、生梔子易為炒梔子12 g，去生薏苡仁、麩炒蒼術(shù)、川厚樸，加土茯苓30 g、陳皮9 g、蓮子15 g，15劑。囑患者停用復方丙酸氯倍他索軟膏。

2022年6月19日三診：頭皮束狀發(fā)基本消失，胸背及上肢皮損基本消退，下肢皮損顏色轉(zhuǎn)淡，舌尖稍紅、苔黃膩，脈平。濕熱纏綿黏滯，仍需清除濕熱，并增養(yǎng)血活血之功。方選犀角地黃湯加減。處方：連翹15 g，水牛角30 g（先煎），牡丹皮18 g，紫草20 g，川厚樸9 g，土茯苓30 g，菝葜30 g，蜈蚣2條，雞血藤20 g，川牛膝15 g。15劑。

2022年7月6日四診：全身皮損基本消退，唯小腿脛前處皮損消退較慢。擬加強活血消斑、通絡(luò)化瘀之功，予三診方加全蝎6 g、醋三棱15 g，15劑。

又循四診方加減調(diào)治3月余，后隨訪，患者全身皮損已消，未再復發(fā)。

按：《素問·寶命全形論》[4]曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！比松硖幾匀恢g，舉動莫不受環(huán)境影響，本案患者發(fā)病及加重皆在冬季，且皮損以伸側(cè)為主，說明自然界之風寒在其疾病發(fā)生發(fā)展中占據(jù)明顯地位，此即劉師所言之寒包火。舌尖邊紅，苔白厚膩，究其血熱之源頭為脾濕化熱入血，兩邪夾擊，遂成外寒內(nèi)熱之勢。初診予麻防犀角地黃湯辛溫發(fā)表、涼血除濕。方中生麻黃、防風合用辛溫發(fā)表；水牛角、赤芍、牡丹皮、生梔子四藥相伍，增強清熱涼血、活血散瘀之功；生薏苡仁淡滲利濕清熱兼以健脾，麩炒蒼術(shù)苦溫燥濕健脾，川厚樸下氣化濕除滿，三者并用，升降相合，善化脾胃濕邪；蜈蚣善行，以通絡(luò)化瘀；鬼箭羽辛寒苦泄，以解毒活血化瘀。因患者治療心切，故此處配合西藥復方丙酸氯倍他索軟膏外用，發(fā)揮抗角化作用，可促使皮損更快消退。二診時，患者皮損明顯減輕。時逢六月，天氣溫暖，遵“用熱遠熱”原則，生麻黃易為荊芥，既有發(fā)表功效，又無助熱之虞；舌苔轉(zhuǎn)黃膩，是濕熱之象，故加土茯苓增強清熱利濕之功，加陳皮理氣，是靜中取動之意。劉師指出涼血藥易損脾胃，故見便溏，生梔子易為炒梔子，減其寒性，以免再傷中陽，并合蓮子健脾止瀉。復方丙酸氯倍他索軟膏已經(jīng)外用2周，為避免激素軟膏久用產(chǎn)生不良反應(yīng)，故停止使用。三診時，皮損消除大半，舌尖尚紅，苔仍黃膩，血熱消減，濕熱猶在，此時已不需發(fā)表，涼血藥也可斟酌減量，以犀角地黃湯加減。連翹、水牛角、牡丹皮、紫草共用，涼血解毒，清除余熱；重用川厚樸、土茯苓、菝葜，清利濕熱；蜈蚣善行通絡(luò)，雞血藤活血補血，兩者合用，增強化瘀消斑之功；川牛膝引諸藥入下肢。四診時，針對小腿肥厚紅斑久不消退，在三診方基礎(chǔ)上加全蝎、醋三棱，以活血消斑，藥癥相合，癥狀持續(xù)改善。此病對癥辨治，故初服獲效，再服大效，又調(diào)治3月余，疾病向愈。

本案患者為外寒束表，又有血熱兼夾濕熱，濕邪為陰，重濁黏滯，與患者體內(nèi)血熱相合，濕熱膠結(jié)難解，致疾病纏綿難愈。劉師強調(diào)，治療銀屑病有濕必除，除濕務(wù)盡，善用除濕藥物，輕者常以茯苓、陳皮健脾化濕，中者以厚樸合蒼術(shù)行氣燥濕，若濕邪化熱程度嚴重者則用土茯苓、菝葜重清濕熱。如此濕邪盡去，血熱無所依附，方能達到清解內(nèi)熱之效。

4 外寒束表，脾寒血熱證

崔某，男，49歲。2019年5月15日初診。

主訴：全身出鱗屑性暗紅斑10余年，加重2年?；颊?0余年前無明顯原因全身出鱗屑性暗紅斑伴瘙癢，曾于多家醫(yī)院進行中西醫(yī)結(jié)合治療，但停藥后不久即復發(fā)。近2年皮損加重，輾轉(zhuǎn)多處后于劉師處求診?？淘\：全身散在指甲蓋至硬幣大小的鱗屑性暗紅斑，尤以雙下肢伸側(cè)和腰背部為重，皮損融合為大片浸潤肥厚的暗紅斑塊，上覆較厚灰白色鱗屑，皮損冬重夏輕，患者時有乏力，稍畏寒，納眠可，大便時溏，小便黃，舌紅、苔薄白膩，脈細弱?；颊邔η嗝顾仡愃幬镞^敏。西醫(yī)診斷：銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕（外寒束表、脾寒血熱證）。治以辛溫發(fā)表、溫脾涼血。方選麻防犀角地黃湯加減。處方：

生麻黃9 g，防風12 g，炒梔子15 g，水牛角30 g（先煎），紫草30 g，生黃芪30 g，干姜6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓20 g，陳皮9 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。同時予復方丙酸氯倍他索乳膏外用，2次/d。

2019年6月5日二診：藥后背部皮損鱗屑變薄，部分消退，便溏較前好轉(zhuǎn)，舌稍紅、苔薄白，脈細弱。本次望診見患者咽紅，予初診方加白花蛇舌草20 g，15劑。停用復方丙酸氯倍他索軟膏。

2019年6月22日三診：全身皮損持續(xù)好轉(zhuǎn)，基本消退，自訴服藥以來乏力、畏寒減輕，便溏次數(shù)明顯減少，舌尖稍紅、苔薄白膩，脈稍弱。再予清熱解毒，養(yǎng)血活血以消余斑。予二診方去生麻黃、防風，加連翹15 g、雞血藤30 g，30劑。

1年后電話隨訪，患者自訴腰背、四肢皮損已全部消退，未再復發(fā)。

按：本案患者病程長達10余年，四處求治均效果不佳，劉師推測未考慮自然環(huán)境對疾病的影響及自身體質(zhì)因素，僅以單純涼血難收良效，且久用寒涼伐傷脾胃，致中焦虧虛，氣行不暢，更無力促進血熱消散，故形成肥厚性鱗屑性暗紅斑塊；風為陽邪，易襲陽位，故皮損以雙下肢伸側(cè)和腰背部等陽經(jīng)為重；風寒閉竅，熱無出路，故皮損冬季加重；舌紅，是血熱之象；畏寒、乏力、便溏、脈細弱則提示患者尚存在脾胃虛寒之證。綜上，劉師辨為外寒束表、脾寒血熱證。治以辛溫發(fā)表、溫脾涼血，方選麻防犀角地黃湯加減。初診方中生麻黃、防風外散風寒；水牛角、炒梔子、紫草內(nèi)清血熱；久瀉傷脾，以生黃芪、干姜、炒白術(shù)益氣溫中止瀉；茯苓、陳皮健脾化濕；久病必瘀，故蜈蚣、全蝎皆用，通絡(luò)散瘀而化斑。全方緊扣外寒內(nèi)熱之病機，又不忘顧護脾胃，寒溫并用，且寒溫藥劑量把握得當，清熱涼血而不傷脾，健脾溫脾而不助熱，故治療半個月皮損即明顯減輕，且大便亦有好轉(zhuǎn)。配合西藥復方丙酸氯倍他索軟膏外用，具有抗角化作用，促使皮損變薄。二診時，患者皮損明顯改善，但見咽紅，故加白花蛇舌草解毒清熱。三診時，皮損大部分消退，舌尖稍紅，已達外散內(nèi)清之效，繼用生麻黃、防風恐助長熱邪，反不利病情，故去之；加用雞血藤活血通絡(luò)，佐以連翹清熱解毒，乘勝追擊。

大凡難治之病，其間虛實寒熱，必多轉(zhuǎn)變。劉師總結(jié)，該患者表里虛實寒熱錯雜，外有風寒，內(nèi)有血熱，并夾脾寒，此前輾轉(zhuǎn)多處治療均效果不佳，非不能察，乃不得周全也。臨證當細察精詳，明其寒熱虛實乃為基礎(chǔ)，重點是要根據(jù)寒熱虛實程度，精準把握寒溫藥物比例及用量。

5 結(jié)語

劉師深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》，堅持“天人合一”的觀點，以整體觀念認識并辨治疾病，并基于銀屑病冬重夏輕的發(fā)病特點，創(chuàng)造性地提出寒包火型銀屑病[5]，認為外寒束表、血熱內(nèi)蘊是其核心病機，首創(chuàng)麻防犀角地黃湯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“味苦，溫。主中風傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣”[6]，《雷公炮制藥性解》載防風“味辛甘，性溫無毒，入肺經(jīng)，瀉肺經(jīng)、療諸風”[7]，此二藥合犀角地黃湯，內(nèi)清血熱的同時，更促體內(nèi)蘊熱從肌表走散，內(nèi)外消散，正合寒包火之病機。

劉師運用麻防犀角地黃湯要點如下：一是緊扣外寒病機，如詳詢銀屑病發(fā)病與加重季節(jié)、是否有外感病史及遇熱減輕情況，確有外寒方可使用。二是因時制宜，遵循用熱遠熱原則，夏季天氣炎熱之時，則將生麻黃易為荊芥，減其溫散之性，方無助熱之虞。三是審證求因，辨證加減，明確血熱來源及程度，單純血熱者著重清熱涼血，加梔子、紫草、生槐花等；肝經(jīng)郁熱入血者須疏肝清熱涼血，加柴胡、薄荷、合歡皮等；濕邪化熱入血者必化其濕，熱邪無所依方得盡去，加茯苓、陳皮、麩炒蒼術(shù)、厚樸、土茯苓、菝葜等；血熱兼脾寒者必溫陽健脾，加干姜、桂枝、白術(shù)、茯苓等，脾胃健運，氣機如常，血行通暢，內(nèi)熱方有所出。