謝劉剛 崔書克

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方方證研究所，河南鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450003）

支氣管哮喘是在潛在遺傳傾向和各種環(huán)境誘因之間復(fù)雜的相互作用下進(jìn)一步發(fā)展而來的嚴(yán)重肺部慢性疾患之一[1]，以慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性為主要特征。西醫(yī)治療多采用聯(lián)合抗炎對(duì)癥治療，常用藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等，但因用藥不規(guī)范、藥物副作用等問題，治療存在一定的局限性[2]。

中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史底蘊(yùn)、自身特色和臨床優(yōu)勢(shì)[3]，根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”“喘證”“哮喘”等范疇，其發(fā)病與內(nèi)外因相關(guān)，涉及氣機(jī)、津液、臟腑等多個(gè)方面。小兒體秉肝木少陽之氣而得以“蓬勃”發(fā)育，其“陽常有余”和“稚陰稚陽”特性對(duì)立統(tǒng)一、協(xié)調(diào)共存，以“少陽學(xué)說”為基礎(chǔ)，共同推動(dòng)著機(jī)體的發(fā)展[4]。小兒“陽常有余”與“稚陰稚陽”的特性決定了其在病理狀態(tài)下“肝木易亢”“肝木易虛”，肝木亢則風(fēng)動(dòng)氣逆，肝木虛則臟虛痰伏，從而為小兒支氣管哮喘的發(fā)病創(chuàng)造了條件，且肝肺形相似、性相近、功類同、五行相克、經(jīng)脈絡(luò)屬、位置比鄰而關(guān)系密切?！澳镜路蠛汀崩碚撛醋浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》，論述了肝木的生理特性，筆者以此理論出發(fā)，提出治療小兒支氣管哮喘應(yīng)以“肝肺同調(diào)”為基本大法，分期辨治，臨床獲效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 “木德敷和”之內(nèi)涵闡釋

“木德敷和”是指肝屬風(fēng)木之臟，有抒發(fā)宣展之性，通于少陽生發(fā)之氣，對(duì)事物具有推陳致新、促進(jìn)生化的作用[5]。該理論首見于《素問·氣交變大論》：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟……”王冰注：“敷和，敷布和氣，物以生榮?！狈笳?，乃宣布、布施、普遍、鋪陳之意；和者，乃和諧、協(xié)調(diào)、適度、溫和之意。陳正等[6]認(rèn)為“木德敷和”乃肝臟生理功能的高度概括，“敷和”表現(xiàn)為肝為萬物之肇始、和諧氣血津液、敷和機(jī)體生化不息、資后天之本等方面?！渡蚴献鹕鷷穂7]總結(jié)其功用為：“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊?！本C上所述，“木德敷和”乃肝木調(diào)理氣血陰陽、促進(jìn)生化代謝、協(xié)調(diào)五臟六腑、調(diào)暢全身氣機(jī)等作用的統(tǒng)稱[4]。

2 基于“木德敷和”理論認(rèn)識(shí)小兒支氣管哮喘之病機(jī)

2.1 誘發(fā)期：風(fēng)木易動(dòng)，屢犯肺金 風(fēng)為六淫之首，“六氣之帥，諸病之領(lǐng)袖”，風(fēng)挾他邪犯表是“引觸”哮喘的常見原因[8]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木”，風(fēng)與木關(guān)系密切，小兒“稚陰稚陽”，飲食、情志不能自調(diào)，或損傷脾胃，土衰木橫；或情志失調(diào)，郁怒傷肝；或久病體虛、勞倦內(nèi)傷等因素均可影響肝木生發(fā)之氣，而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“肝木失和，風(fēng)自肝起”，木德敷和失司，內(nèi)風(fēng)自起?！秴问洗呵铩费詢?nèi)外風(fēng)：“類固相召，氣同則合，聲比則應(yīng)”[9]，內(nèi)外風(fēng)之間天人相應(yīng)，同類向動(dòng)，相互引觸，最終導(dǎo)致患兒反復(fù)感觸，引動(dòng)哮喘之發(fā)病[10]。此外，哮喘患兒接觸異物（如花粉、螨、灰塵等過敏原）而發(fā)病的致病特點(diǎn)與“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)邪致病善行而數(shù)變”的特性類似，其發(fā)病氣道痙攣的特征性表現(xiàn)亦符合“風(fēng)勝則攣急”的論述[11]。

2.2 發(fā)作期：木金失衡，氣痰閉肺 哮喘是一種以呼氣困難為主的氣流受限疾病，氣體吸入而呼出困難，壅滯于肺，此病理特征正與氣機(jī)阻滯之病機(jī)相合?！蹲x醫(yī)隨筆》[12]言：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也……肝者，升降發(fā)始之根也”，而肝木為氣機(jī)升降之“樞”，對(duì)機(jī)體氣機(jī)的暢達(dá)起著重要作用?！端仂`微蘊(yùn)·卷四》[13]言：“陰陽之升降必由左右……右為肺金，左為肝木?！备文驹谧?，以生發(fā)為宜，而肺金在右，以肅降為順，兩者如“龍虎回環(huán)”，氣機(jī)升降相因，共暢人體氣機(jī)，從而達(dá)到“動(dòng)靜相召、上下相臨”的動(dòng)態(tài)平衡[14]。小兒秉少陽生發(fā)之氣“肝常有余”，若受飲食、情志、外邪等因素影響，其生理上“有余”易轉(zhuǎn)化為病理上之“亢盛”，從而導(dǎo)致肝之生發(fā)太過。若肝氣在左生發(fā)太過，肺金在右下降不及，則氣機(jī)阻滯于肺，導(dǎo)致哮喘的發(fā)病。

2.3 緩解期：肝木委和，臟虛痰伏 痰飲留伏是哮喘反復(fù)發(fā)病之“夙根”，亦有醫(yī)家主張從“痰”論治哮喘[15]，而現(xiàn)代研究亦表明，痰飲作用于氣道的作用與炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的作用類似[16]。從自然界而言，樹木通過其莖干輸布水分、營(yíng)養(yǎng)末梢，且可通過光合作用完成能量交換。而在機(jī)體中其亦具有輸布精微、協(xié)調(diào)能量代謝的作用，正如《血證論·臟腑病機(jī)論》[17]言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……”，《張氏醫(yī)通》[18]亦云：“以肝臟生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五積留著”，小兒體稟少陽而得以生長(zhǎng)發(fā)育，若肝木之氣無以敷和，則臟腑生氣被阻，精微無以敷布、能量代謝轉(zhuǎn)輸不當(dāng)，稽留體內(nèi)則導(dǎo)致痰飲留伏，乃成哮喘反復(fù)發(fā)作之“夙根”。

3 基于“木德敷和”理論治療小兒支氣管哮喘

以“木德敷和”理論為指導(dǎo)，筆者提出“肝肺同調(diào)，分期辨治”的治則，察病機(jī)不同隨證而治，以恢復(fù)“肝木敷和，肺金審平”之生理功能。

3.1 誘發(fā)期邪氣尚淺，宜疏風(fēng)定木、驅(qū)邪解表 誘發(fā)期是小兒支氣管哮喘發(fā)病的始要環(huán)節(jié)，此期的主要病機(jī)特點(diǎn)為“風(fēng)木易動(dòng)，屢犯肺金”。小兒受飲食、情志及生理因素的影響，風(fēng)木易動(dòng)，風(fēng)邪屢犯，但此時(shí)伏痰尚未被完全引動(dòng)，臨床上可見鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等哮喘發(fā)病的先兆表現(xiàn)。該期的治療重點(diǎn)在于“疏風(fēng)定木，驅(qū)邪解表”。正如《素問·四氣調(diào)神大論》言：“圣人不治已病治未病”，該期決定了疾病的預(yù)后發(fā)展，是治療的關(guān)鍵時(shí)期。其治療首辨寒熱，小兒為“純陽之體”，易從陽化熱，臨床以熱證居多，故可用銀翹散、桑菊飲加減，以疏散風(fēng)邪、祛除表熱，其中桑葉、荊芥、薄荷等主入肝經(jīng)，可清肝木之風(fēng)，同時(shí)亦可輔助蔓荊子、谷精草、菊花等清肝疏風(fēng)；外感風(fēng)寒則常予防風(fēng)、柴胡、羌活、獨(dú)活等性溫之品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)言哮喘為一種過敏性疾病，其發(fā)病與固有免疫-適應(yīng)性免疫交互作用異常有關(guān)，中醫(yī)言之為“特稟”體質(zhì)，過敏性疾病雖作用部位不同，但其病機(jī)類同，故哮喘患兒常伴有濕疹、過敏性鼻炎等癥狀[19]。故在臨床診療中要做到“見微知著、以常達(dá)變”，若兼有皮膚濕疹，則加用徐長(zhǎng)卿、蟬蛻、地膚子等藥以祛風(fēng)止癢；若兼有鼻塞、流涕，則加白芷、辛夷、蒼耳子等宣通鼻竅。臨床亦可聯(lián)合僵蠶、蟬蛻以增強(qiáng)疏風(fēng)作用，使風(fēng)去而木定，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)兩者具有抗炎、抗過敏等作用[20]。

3.2 發(fā)作期邪氣入里，宜宣金降木、暢氣豁痰 發(fā)作期是小兒支氣管哮喘發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該期的主要病機(jī)特點(diǎn)在于“木金失衡，氣痰閉肺”。在該期，肝木之氣生發(fā)太過，挾伏痰上逆犯肺，而肺之肅降不及，氣痰交阻，閉阻于肺，臨床可見喘息、氣急、鼻煽、張口抬肩等癥狀，治療當(dāng)“宣金降木，暢氣豁痰”。若為熱哮常予麻杏甘石湯、五虎湯等進(jìn)行加減論治。麻黃杏仁一升一降，暢達(dá)肝木之樞，而用石膏以辛涼透散少陽之邪熱，同時(shí)亦可宣肺暢氣，《本草衍義補(bǔ)遺·石膏》[21]言：“石膏，本陽明經(jīng)藥……又入手太陰、少陽，而可為三經(jīng)之主者?！比魹楹Y則常選用小青龍湯加減論治，小青龍湯之藥物配伍集收、散、升、降四效[22]，可暢達(dá)氣機(jī)且斂肺化痰，《醫(yī)碥·五臟生克說》[23]云：“氣有降則有升，無降則無升”，并用柴胡、陳皮以疏肝行氣。相關(guān)研究表明，小青龍湯可以抑制哮喘模型小鼠氣道上皮細(xì)胞表達(dá)胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TLSP），有效控制氣道炎癥并改善哮喘癥狀[24]。此外，在臨床中亦多聯(lián)合前胡、瓜蔞、陳皮、半夏等理氣祛痰之品，進(jìn)一步宣暢氣機(jī)，且可除交阻之痰。對(duì)于喘息較重的患兒亦可加入地龍、僵蠶等以解痙平喘，搜剔內(nèi)風(fēng)。該期病情多重且以實(shí)證為主，臨床用藥當(dāng)“急者治其標(biāo)”，然“小兒臟腑之氣軟弱”，故要注重兼顧正氣，不可攻伐太過。

3.3 緩解期臟腑空虛，宜和木補(bǔ)虛、祛痰固表 緩解期是小兒支氣管哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，該病的病機(jī)關(guān)鍵在于“肝木委和，臟虛痰伏”。在該期，肝木委和，無以舒啟肺金煦身固表，無以制化脾土升降運(yùn)化、無以溫化腎水藏精固泄[25]，水濕凝聚，成痰成飲，伏于肺絡(luò)，成為哮喘發(fā)病之“夙根”。臨床上雖無喘息等癥狀，但見反復(fù)易感、氣短自汗、喘促無力、神疲懶言等。故治療當(dāng)“和木補(bǔ)虛，祛痰固表”。小兒支氣管哮喘發(fā)病各期環(huán)環(huán)相扣、有環(huán)無端，在緩解期若能調(diào)補(bǔ)得當(dāng)，則可消哮喘發(fā)病之“夙根”?！疤搫t補(bǔ)之”是臨床虛證的主要治療原則，《醫(yī)學(xué)求是》[26]云：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運(yùn)動(dòng)，中氣得以運(yùn)行”，故臨床中常選用玉屏風(fēng)散、二陳湯等方加減論治，并聯(lián)用柴胡等以補(bǔ)肝氣，當(dāng)歸、熟地黃、白芍等以補(bǔ)肝血。肝之氣血生，木之敷和少陽之氣足，臟腑之虛得補(bǔ)，衛(wèi)表得固。此外，常予陳皮、半夏、前胡、桑白皮、地骨皮等以化痰?！熬貌”靥摚貌”仞觥?，現(xiàn)代研究亦表明，哮喘患者的血液黏稠度較高[16]，故臨證時(shí)又常予桃仁、紅花以活血化瘀。小兒乃稚陰稚陽之體，用藥“稍呆則滯，稍重則傷”，故在該期的論治中多選用緩補(bǔ)之品，以防滋膩礙胃。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，雖六淫易侵，然其“臟氣清靈、易趨康復(fù)”，若哮喘患兒在緩解期調(diào)護(hù)得當(dāng)，則可去其哮喘之“夙根”。

4 驗(yàn)案舉隅（崔書克主診）

案1.李某，男，4歲2個(gè)月。2022年1月3日初診。

主訴：間斷鼻塞、咳嗽1年余，加重2 d。現(xiàn)病史：患兒3歲1個(gè)月時(shí)受涼后出現(xiàn)鼻塞、流清涕、咳嗽，無痰，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體用藥不詳）后癥狀不能緩解，且逐漸加重，反復(fù)喘息，遂就診于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”，住院予解痙平喘及對(duì)癥治療后，癥狀緩解出院。1年來患兒多次于鼻塞、咳嗽數(shù)日后出現(xiàn)喘息癥狀，行藥物吸入后可緩解。2 d前患兒無誘因再次出現(xiàn)鼻塞、咳嗽癥狀，自行服用止咳藥（具體用藥不詳）不能緩解，遂來診。刻下：鼻塞，流少量黃涕，間斷咳嗽，少量黃痰，不伴喘息、胸悶等癥，眼睛癢，納食一般，易積食，眠可，二便可。體格檢查：咽充血，兩肺少許哮鳴音，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：小兒支氣管哮喘（風(fēng)熱犯肺證）。予桑菊飲加減。處方：

桑葉10 g，菊花10 g，桔梗6 g，炒苦杏仁6 g，連翹6 g，薄荷3 g，白芷6 g，蟬蛻3 g，炒蒼耳子10 g，太子參10 g，炒白術(shù)10 g，炒山楂10 g，炙甘草6 g。7劑。顆粒劑，每日1劑，分2次沖服。

1周后隨訪，患兒服藥后咳嗽、咳痰、飯后積食等癥狀較前明顯減輕，鼻塞流涕、眼睛癢等癥狀消失，無特殊不適。囑患兒避風(fēng)寒，注意飲食，多運(yùn)動(dòng)。

按語：患兒初診時(shí)處于小兒支氣管哮喘誘發(fā)期。小兒形體未充，臟腑嬌嫩，衛(wèi)表不固，外風(fēng)易犯；久病機(jī)體虧虛，影響肝木生發(fā)之氣，木之敷和失司，內(nèi)風(fēng)自起，內(nèi)外風(fēng)相合，犯于肺金，肺失清肅，故見咳嗽、咳痰?！睹}因證治》[27]云：“鼻為肺之竅”，可見鼻塞、流涕。“風(fēng)性善行而數(shù)變”，則眼睛癢。小兒中氣不足，脾胃運(yùn)化無力，則納不佳、易積食。故治以疏風(fēng)定木、驅(qū)邪解表，方選桑菊飲加減。桑菊飲祛風(fēng)邪、解表熱、清肝木，以絕風(fēng)動(dòng)伏痰之因；加白芷、炒蒼耳子宣通鼻竅，蟬蛻祛風(fēng)熱、疏肝木，輔以太子參、炒白術(shù)、炒山楂益氣健脾消食?，F(xiàn)肝木已清，木德敷和功能已復(fù)，內(nèi)外風(fēng)已祛，故肺金自安。

案2.郭某某，男，5歲。2021年11月27日初診。

主訴：間斷咳嗽伴喘息1年余，加重3 d?，F(xiàn)病史：患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、喘息，不伴胸悶、心慌等癥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，遂住院對(duì)癥治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)出院。2 d前受寒后出現(xiàn)咳嗽伴喘息，有痰，自行予霧化治療，但咳嗽喘息反復(fù)發(fā)作，遂來診。刻下：咳嗽，日夜均咳，伴有喘息，無胸悶、呼吸困難等癥，喉間有痰難咳出，流清涕，性情急躁，挑食納欠佳，眠可，大便2日未排。過敏史：雞蛋、塵螨、霉菌等過敏。查體：咽稍充血，兩肺滿布哮鳴音，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。肺功能檢查示：潮氣功能異常，存在重度阻塞性異常。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：小兒支氣管哮喘（外寒內(nèi)飲證）。予小青龍湯化裁。處方：

麻黃9 g，桂枝9 g，干姜9 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，白芍9 g，清半夏12 g，桑白皮10 g，蜜紫菀10 g，款冬花10 g，白屈菜10 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，炒芥子10 g，萊菔子10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。7劑。顆粒劑，每日1劑，分2次沖服。

2021年12月6日復(fù)診：服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，未有咳嗽喘息，稍流清涕，哮喘好轉(zhuǎn)，納欠佳，眠可，二便調(diào)。查體：咽部略有充血，兩肺未聞及干濕性啰音。舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)。予玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁。處方：黃芪10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，白芷6 g，辛夷6 g，麩炒薏苡仁15 g，炙甘草6 g。7劑。煎服法同上。

按語：本案患兒初診時(shí)處于小兒支氣管哮喘發(fā)作期。患兒平素脾氣急躁，“肝常有余”，肝木生發(fā)之力旺。既往有反復(fù)喘息病史，系肺臟沉疴痼疾，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，久病肺金虧虛，痰邪留伏。初診之時(shí)患兒支氣管哮喘再發(fā)，風(fēng)寒邪氣客郁肌表，未能及時(shí)宣散，內(nèi)蘊(yùn)于肺，肺金郁閉，肅降不及，木之氣生發(fā)太過，挾伏痰上逆犯肺，痰氣交阻于肺，故見咳嗽、喘息、流清涕?；純悍谓鹛澨?，子盜母氣，中氣不足，運(yùn)化無力，故見納欠佳。肺與大腸相表里，肺失肅降則腑氣不通，陰液虧損，腸失濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失職，故大便2日未排?；純捍藭r(shí)處于哮喘發(fā)作期，辨證屬外寒內(nèi)飲證，治以宣金降木、暢氣豁痰，以小青龍湯為主加減論治，其收、散、升、降以暢達(dá)金木之氣機(jī)，加用紫蘇子、葶藶子、桑白皮以增強(qiáng)降氣瀉肺之功，兼以通便，予蜜紫菀、款冬花、白屈菜以止咳，炒芥子、厚樸、萊菔子等以降氣化痰，予蟬蛻、僵蠶等疏風(fēng)之品，以疏散風(fēng)木，減少伏痰之引動(dòng)。復(fù)診之時(shí)，患兒哮喘已有明顯好轉(zhuǎn)，處于緩解期?；純弘m未有喘息，但肝木委和，治以和木補(bǔ)虛、祛痰固表，予以玉屏風(fēng)散合二陳湯加減。玉屏風(fēng)散益氣固表祛風(fēng)，“助肝氣升發(fā)”，二陳湯理氣健脾、燥濕化痰，方中陳皮、半夏相伍以凸顯“治痰先理氣，氣順痰自消”之意，加用辛夷、白芷宣通鼻竅，輔以當(dāng)歸補(bǔ)肝血。諸藥合用，肝之氣血生，木之敷和少陽之氣足，臟腑之虛得補(bǔ)，衛(wèi)表得固，以拔哮喘反復(fù)發(fā)病之“夙根”。本案治療用藥全程循序漸進(jìn)，以“肝肺同調(diào)，分期辨治”為治則，辨證論治，各有側(cè)重，環(huán)環(huán)相扣，終使“肝木敷和，肺金審平”，諸癥皆除。

5 結(jié)語

兒童支氣管哮喘的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害著小兒的身體健康，增加了我國經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)[28]?！澳镜路蠛汀弊饔糜凇帮L(fēng)、氣、痰”的病理機(jī)制，在哮喘患兒中表現(xiàn)為：誘發(fā)期“風(fēng)動(dòng)”而誘哮喘發(fā)起；發(fā)作期“金木失衡”，氣痰阻滯而導(dǎo)致“肺閉”；緩解期“肝木委和”肺脾腎三臟虧虛，“臟虛”痰伏，而成哮喘反復(fù)發(fā)作之“夙根”。故臨證中，要以“肝肺同調(diào)”為治則，根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)的不同，分期以治，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)圓機(jī)活法、辨證論治的治療特色。