喬 楠 丁曉雯 方 勇 吳金娜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，南通市中醫(yī)院，江蘇南通 226001）

指導(dǎo)：倪毓生

非哺乳期乳腺炎發(fā)生于女性非哺乳期，以病程長、易反復(fù)、損外觀為特點，常見類型包括漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎兩種。漿細(xì)胞性乳腺炎是一種導(dǎo)管周圍炎癥，多由乳頭內(nèi)陷、乳管堵塞、細(xì)菌感染、吸煙等引起；肉芽腫性乳腺炎多發(fā)于乳腺小葉，一般多由于自身免疫、細(xì)菌感染、泌乳異常等引起[1]。急性腫塊期為非哺乳期乳腺炎最常見的就診分期，患者常因乳房紅腫熱痛而來就診。目前，抗生素及糖皮質(zhì)激素是非哺乳期乳腺炎的常規(guī)治療手段[2]，然而門診也出現(xiàn)更多的歷經(jīng)抗生素及糖皮質(zhì)激素治療月余，形成了既不縮小、也不化膿的僵塊案例，部分患者只能接受大范圍的腫塊切除手術(shù)。中醫(yī)學(xué)將非哺乳期乳腺炎歸于“粉刺性乳癰”范疇，其發(fā)病多因情志抑郁，肝失疏泄，經(jīng)絡(luò)阻塞，聚集成塊，肝經(jīng)郁熱遂成急性期，故治以清消法為主，臨床常用疏肝清熱、解毒散結(jié)之方藥。但若不能把握其中的陰陽轉(zhuǎn)換時機(jī)，過投寒涼，易導(dǎo)致僵塊形成。因此，長期大量使用抗生素、激素，或者過投寒涼的中藥均是導(dǎo)致非哺乳期乳腺炎僵塊形成的常見病因。

倪毓生系江蘇省名中醫(yī)，江蘇省首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，中醫(yī)外科“正宗派”傳人。倪師認(rèn)為，腫塊期所成之僵塊與慢性遷延期所成之僵塊有所區(qū)別：慢性遷延期多為虛證，需補(bǔ)氣養(yǎng)血溫陽；腫塊期所成僵塊則以實證為主，多為寒、痰、瘀三者所致，應(yīng)靈活運用散寒化痰祛瘀之法。倪師基于臨床探索，總結(jié)經(jīng)驗，對不同因素導(dǎo)致腫塊期所成僵塊患者辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥治病的優(yōu)勢，取得良好的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，并加以整理，現(xiàn)擇其驗案3則介紹如下。

1 漿細(xì)胞性乳腺炎抗生素使用后僵塊形成案

張某，女，38歲。2021年4月17日初診。

主訴：右乳腫塊3個月?；颊?個月前自行觸及右乳腫塊，逐漸增大，伴紅腫疼痛。2周后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行穿刺活檢，診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，并予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑靜滴抗炎2周，局部紅腫疼痛較前好轉(zhuǎn)。繼服頭孢克洛膠囊1個月，局部膚溫膚色恢復(fù)正常。近月余腫塊未見明顯縮小，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)切除?；颊咭虿荒芙邮苋榉孔冃危示芙^，又經(jīng)介紹后至倪師門診就診?？淘\：畏寒，小便清長，大便偶不成形，夜寐尚可，舌淡紅、苔白膩，脈沉弦。右乳乳暈下方可觸及大小約8 cm×8 cm腫塊，質(zhì)地硬，推之可移，界限尚清，按之不痛，膚色膚溫正常，無波動感。乳腺超聲結(jié)果顯示：右乳7-11點皮下0.6 cm見范圍6 cm×8 cm回聲不均勻，考慮乳腺炎可能；再次行穿刺活檢結(jié)果為漿細(xì)胞性乳腺炎。西醫(yī)診斷：漿細(xì)胞性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（陽虛寒凝證）。治以疏肝解郁，行氣化痰，溫陽散寒。方用疏肝解凝湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，生牡蠣60 g（先煎），茯苓15 g，蒲公英30 g，陳皮10 g，生麥芽30 g，法半夏10 g，肉蓯蓉10 g，生黃芪10 g，白芥子10 g，肉桂3 g，淫羊藿10 g，白芷10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年5月1日二診：患者畏寒癥狀消除，二便正常，局部腫塊較前變軟，范圍較前縮小，無明顯波動感，舌紅、苔白膩，脈弦。復(fù)查雙乳超聲出現(xiàn)局部病灶液化。予初診方去肉蓯蓉、肉桂，加僵蠶16 g、浙貝母10 g，14劑。

2021年5月15日三診：患者局部腫塊范圍較前明顯縮小，膚色膚溫正常，腫塊局部明顯波動感，舌紅、苔薄白，脈弦。予二診方去淫羊藿，將生黃芪加量至20 g，加皂角刺10 g、青皮10 g，14劑。

后以三診方為基礎(chǔ)加減，每2周復(fù)診1次。此后病情逐步改善，膿自破潰處流出后漸愈，服藥共計2個月后痊愈。

按：本案患者發(fā)病之初因肝經(jīng)蘊熱致局部紅腫熱痛，抗生素類似于中醫(yī)學(xué)清熱解毒之功效，用之可解局部紅腫熱痛。然久用則寒涼太過，損耗陽氣，故就診之初可見畏寒、小便清長、大便偶不成形等陽虛之象。又寒邪內(nèi)盛，阻遏氣機(jī)，寒邪與痰邪交阻，形成寒性僵塊，不溫不痛，不易化膿，陽癥轉(zhuǎn)為陰癥。結(jié)合舌淡紅、苔白膩，脈沉弦，四診合參，辨證屬陽虛寒凝。故治療上首當(dāng)溫陽散寒，疏肝解郁與行氣化痰并重，方選疏肝解凝湯加減。方中淫羊藿、肉蓯蓉溫腎補(bǔ)陽；生黃芪、肉桂益氣助陽；法半夏、白芥子溫化寒痰；白芷為足陽明經(jīng)引經(jīng)藥，引陽氣直達(dá)病灶；生牡蠣化痰軟堅，又因痰邪凝聚日久，需配以行氣之品，茯苓、生黃芪合用健脾益氣，陳皮、法半夏合用行氣而化痰；柴胡為足厥陰經(jīng)引經(jīng)藥，合醋香附疏肝行氣；蒲公英為治療乳癰要藥，消癰排膿，生麥芽抑制泌乳素分泌，防止進(jìn)一步理化刺激，兩者無論癥情如何均應(yīng)持續(xù)使用。二診時，患者畏寒癥狀消除，二便正常，腫塊變軟，考慮陽氣復(fù)蘇，寒邪漸祛，肝郁痰凝。陽氣復(fù)蘇后，寒氣得散，治法應(yīng)以化痰散結(jié)為主。故去大辛大熱之肉蓯蓉、肉桂，防大熱傷津，并加僵蠶、浙貝母增強(qiáng)化痰之功，浙貝母寒涼，清熱化痰，需陽氣得復(fù)后使用。三診時，患者已無異常癥狀，腫塊明顯縮小且局部變軟，考慮寒痰得化，化腫成膿，故進(jìn)一步去溫陽之淫羊藿，重用生黃芪，配以皂角刺益氣托毒、透膿外出，加青皮增強(qiáng)疏肝行氣之功。又運用此方2個月后痊愈。

倪師總結(jié)，目前多認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎為無菌性炎癥，多因理化刺激引起，但后期也可合并細(xì)菌感染[3]，故抗生素使用有效，其抗炎作用力強(qiáng)，對局部炎癥控制迅速。一般來說，臨床使用抗生素治療漿細(xì)胞性乳腺炎療程為1～2周，控制炎癥效果尚可，但對于消除腫塊則作用有限，久用易成僵塊。溫陽藥起始效果峻猛，但應(yīng)中病即減，不可久用而生火致熱，亦不可小劑久用，否則如小火收汁，使陰液耗傷、煎津成痰。

2 肉芽腫性乳腺炎糖皮質(zhì)激素使用后僵塊形成案

倪某，女，33歲。2021年3月2日初診。

主訴：右乳腫塊2個月?；颊?個月前沐浴時不慎滑倒，撞傷右乳，后右乳起腫塊，自行予紅花油外用，1周后腫塊逐漸增大，伴疼痛。至當(dāng)?shù)啬吃壕驮\，診斷為肉芽腫性乳腺炎，遵醫(yī)囑予醋酸潑尼松片口服，1周前腫塊變硬且有所增大，患者經(jīng)介紹至倪師門診就診?？淘\：右乳疼痛，無發(fā)熱惡寒，無口干口苦，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦。右乳下邊緣可觸及大小約5 cm×6 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，推之可移，輕觸即痛，膚色膚溫正常，無波動感。乳腺超聲結(jié)果顯示：右乳低回聲區(qū)，邊界不清，考慮乳腺炎改變；穿刺病理送檢結(jié)果顯示：肉芽腫性乳腺炎。西醫(yī)診斷：肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（痰瘀互結(jié)證）。治以疏肝行氣，化痰散瘀。方用疏肝化瘀湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，青皮10 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，乳香10 g，沒藥10 g，川芎10 g，延胡索10 g，生牡蠣60 g（先煎），僵蠶10 g，山楂30 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年3月16日二診：患者局部腫塊較前變軟，疼痛減輕，舌淡紅、苔薄白，脈弦。予初診方去莪術(shù)、乳香、沒藥，14劑。

2021年3月30日三診：患者右乳腫塊較前明顯縮小，質(zhì)地較前變軟，疼痛消失，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。予二診方去川芎、延胡索、山楂，加全瓜蔞10 g、白英30 g，14劑。

此后繼予三診方28劑，后癥狀完全消除。

按：本案患者因外傷致氣滯血瘀痰凝，形成局部乳房腫塊，發(fā)病之初不紅不熱。糖皮質(zhì)激素屬類固醇類激素，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。有文獻(xiàn)報道，根據(jù)中醫(yī)藥藥理學(xué)理論，激素屬于溫?zé)嶂?，具有助陽生熱的作用[4]。故早期使用溫陽化痰藥，腫塊得以縮小，但長時間使用易生熱傷津、耗氣致瘀。久之形成血瘀型腫塊，質(zhì)堅難消難潰，較之一般腫塊期痰凝血瘀證更甚。故患者腫塊不再縮小，甚至增大，質(zhì)地堅硬且疼痛明顯。再觀其舌脈，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦，四診合參，辨證屬痰瘀互結(jié)。故治以疏肝行氣、活血止痛、化痰散瘀，方選疏肝化瘀湯加減。方中柴胡、醋香附、青皮、陳皮疏肝行氣；丹參、乳香、沒藥、川芎、延胡索行氣活血止痛；生牡蠣、僵蠶化痰散結(jié)；山楂入肝胃經(jīng)，行氣活血，微溫而不燥，酸甘化陰，滋陰降火；莪術(shù)行氣破血，對血瘀日久、頑固不化的僵塊有獨特療效。二診時，腫塊漸軟，疼痛減輕，結(jié)合舌脈考慮氣行血活、瘀散痛減，故去莪術(shù)、乳香、沒藥，酌減活血之品。三診時，腫塊較前明顯縮小，質(zhì)地較前變軟，疼痛消失，舌苔如常但脈象偏快，考慮瘀血盡散，伏熱透出，故去辛溫之川芎、延胡索，去微溫之山楂，配以清熱解毒利濕之白英，更予全瓜蔞清熱化痰散結(jié)。患者前后治療2個月而愈。

肉芽腫性乳腺炎屬非哺乳期乳腺炎的一種病理分型，雖可有局部紅腫表現(xiàn)，但較漿細(xì)胞性乳腺炎輕，且腫塊期較長，難化膿，故部分學(xué)者認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎臨床屬陰證腫瘍。肉芽腫性乳腺炎被認(rèn)為是自身免疫功能失調(diào)的一種疾病，糖皮質(zhì)激素被廣泛應(yīng)用于肉芽腫性乳腺炎的治療。而激素使用周期往往較長，根據(jù)專家共識，2周見效方可減量，療程長達(dá)數(shù)月[2]。倪師認(rèn)為，肉芽腫性乳腺炎的病因病機(jī)與漿細(xì)胞性乳腺炎多有類似之處，二者均有肝氣郁滯、胃氣壅滯，但肉芽腫性乳腺炎多為伏火，熱勢緩和，化膿緩慢，多無劇烈的炎癥表現(xiàn)。相對而言，火熱之邪在漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)生發(fā)展中的地位要高于肉芽腫性乳腺炎中，故治療有所區(qū)別。激素所致肉芽腫性乳腺炎僵塊，臨床多為血瘀型。若僵塊已成，疏肝化瘀湯可治之，若早期僵塊未成，亦可用疏肝化瘀湯配合補(bǔ)陰之品治之。

3 漿細(xì)胞性乳腺炎寒涼中藥使用后僵塊形成案

宋某，女，33歲。2022年2月18日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫物2月余?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)右乳腫物，初起如鴿蛋大小，一周后腫塊增大，伴膚紅疼痛。至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎（未行穿刺），予中藥湯劑疏肝清熱、化痰散結(jié)。服藥2個月后腫塊未見明顯縮小，質(zhì)地硬，膚色正常，遂至倪師處就診?？淘\：不思飲食，噯氣頻頻，偶感乏力，口滲清水，二便尚調(diào)，夜寐安和，舌淡胖、苔少，脈弦。右乳內(nèi)下可觸及大小約6 cm×8 cm的腫物，質(zhì)地硬，推之可移，界限欠清，按之稍痛，膚色膚溫正常，無明顯波動感。乳腺超聲結(jié)果示：右乳5-6點乳頭旁見范圍約5.9 cm×4.5 cm的偏低回聲區(qū)，邊界欠清晰，考慮炎性包塊；穿刺活檢病理結(jié)果顯示：漿細(xì)胞性乳腺炎。西醫(yī)診斷：漿細(xì)胞性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（脾胃虛寒證）。治以疏肝行氣、溫脾和胃、化痰散結(jié)。方用疏肝和胃湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，紫蘇梗10 g，玫瑰花5 g，代代花5 g，厚樸花6 g，法半夏10 g，茯苓15 g，制附子10 g，生黃芪10 g，生白術(shù)10 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，六神曲10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年3月4日二診：患者胃納漸佳，乏力改善，偶有反酸，局部腫塊較前變軟，疼痛減輕，舌淡胖、苔少，脈弦。予初診方去制附子，易法半夏為姜半夏，加炒海螵蛸15 g、旋覆花10 g、淫羊藿10 g、女貞子10 g，14劑。

2022年3月18日三診：患者納可，右乳腫塊較前明顯縮小，質(zhì)地較前變軟，疼痛消失，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。予二診方去紫蘇梗、玫瑰花、代代花、厚樸花、生黃芪、生白術(shù)、淫羊藿、女貞子，加全瓜蔞10 g、青皮10 g、陳皮10 g、炙僵蠶15 g、生牡蠣60 g、丹參15 g，14劑。

此后繼予三診方，每14 d復(fù)診，2個月而愈。

按：本案患者長期服用清熱解毒中藥致脾胃陽虛，無力腐熟健運，故不思飲食，脾胃虛弱受肝氣所乘則噯氣頻頻，脾陽不足則偶感乏力、口滲清水，結(jié)合舌淡胖、苔少、脈弦，四診合參，辨證屬脾胃虛寒，治以疏肝行氣、溫脾和胃、化痰散結(jié)。方選疏肝和胃湯加減，該方為倪師傳承外科正宗思想、顧護(hù)脾胃而創(chuàng)。方中柴胡、醋香附疏肝行氣；玫瑰花、代代花、厚樸花三花同用疏肝理氣、健脾和胃；法半夏、浙貝母一溫一寒，相互制約，溫清并用，化痰散結(jié)；生黃芪合茯苓、生白術(shù)健脾益氣，生黃芪合制附子溫陽化氣，使脾胃陽氣得復(fù)；紫蘇梗理氣寬中和胃，六神曲性溫，消食和胃；生甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。二診時，患者飲食乏力改善，腫塊變軟，疼痛減輕，考慮脾胃陽氣漸復(fù)，為陰陽轉(zhuǎn)換之關(guān)鍵，予補(bǔ)陰之品制約補(bǔ)陽之燥熱，以求溫清并用。倪師喜用淫羊藿與女貞子藥對，淫羊藿善走足陽明胃經(jīng)，為溫化乳房寒痰要藥，李時珍[5]曰：“淫羊藿味甘氣香……乃手足陽明、三焦、命門藥也，真陽不足者宜之”；女貞子走肝腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)腎，與淫羊藿合用調(diào)和陰陽。故予初診方去大熱之制附子，加淫羊藿、女貞子。又肝氣旺而犯胃，肝胃失和致呃逆，故易法半夏為姜半夏，增強(qiáng)止嘔之功，加炒海螵蛸制酸護(hù)胃、旋覆花和胃止嘔。三診時，患者諸癥已去，腫塊明顯變軟，考慮脾胃陽氣已復(fù)，成肝郁痰凝之證，予二診方去紫蘇梗、玫瑰花、代代花、厚樸花、生黃芪、生白術(shù)、淫羊藿、女貞子，加全瓜蔞、炙僵蠶合生牡蠣化痰軟堅散結(jié)，加青皮、陳皮疏肝理氣，丹參活血化瘀，繼服2個月而愈。

倪師認(rèn)為，中醫(yī)藥治療漿細(xì)胞性乳腺炎具有一定優(yōu)勢，但漿細(xì)胞性乳腺炎病情多變，對病機(jī)轉(zhuǎn)換的把握是治療的關(guān)鍵。若不顧病機(jī)變化，則有失治誤治之弊。在漿細(xì)胞性乳腺炎的中醫(yī)藥治療中存在陰陽轉(zhuǎn)換，故應(yīng)首先辨明陰陽，再根據(jù)不同的分期采取不同的治療方法。腫塊期是漿細(xì)胞性乳腺炎常見的就診分期，急性腫塊期屬陽證，多采用清消法。熱毒漸退后進(jìn)入陰陽轉(zhuǎn)換，為半陰半陽證，此時應(yīng)注意溫清并用。若繼投大劑寒涼，則成陰證，即慢性腫塊期。過用寒涼，損傷陽氣，脾胃之陽首先受損。又女子乳房為胃經(jīng)循行部位，胃陽不足則經(jīng)氣不行，寒凝痰聚，遷延不化，遂成僵塊。若僵塊已成，治療應(yīng)反其道而行之。倪師傳承《外科正宗》思想，認(rèn)為顧護(hù)陽氣在外科疾病治療中十分重要。陳實功重視脾胃，曾于《外科正宗》[6]云：“蓋瘡全賴脾土”，“得土者昌，失土者亡……況外科尤關(guān)緊要”，其深層次內(nèi)涵之一即顧護(hù)脾胃陽氣。脾胃為后天之本，生化之源，顧護(hù)脾胃之陽才能使全身陽氣得到不斷充養(yǎng)[7]。對于漿細(xì)胞性乳腺炎過投寒涼所致僵塊的治療更應(yīng)如此，本案足以佐證。

4 結(jié)語

抗生素、激素、中藥治療所致非哺乳期乳腺炎僵塊形成，雖然局部表現(xiàn)類似，但其病因病機(jī)變化有所區(qū)別，治療上應(yīng)有所區(qū)分，根據(jù)診斷、用藥史及臨床辨證不難區(qū)分。需注意的是，非哺乳期乳腺炎存在較長時間的腫塊期，這與僵塊期的病機(jī)變化有一定區(qū)別。急性腫塊期因其明顯的局部炎癥表現(xiàn)尚可辨別，但慢性腫塊期因炎癥表現(xiàn)不明顯，故難以與僵塊區(qū)分。此時需明確用藥史、病程、有無陽虛及明顯的血瘀表現(xiàn)，可茲鑒別。

非哺乳期乳腺炎是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，清消法早期促消散，透托法中期促排膿，補(bǔ)法后期促愈合，使得非哺乳期乳腺炎的保守治療成為可能。西醫(yī)治療雖存在一定的副作用，但亦存在其優(yōu)勢，抗生素強(qiáng)大的抗炎作用，激素強(qiáng)大的抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，治療非哺乳期乳腺炎立竿見影，有助于建立患者的信心。因此，在非哺乳期乳腺炎的治療中應(yīng)取長補(bǔ)短，中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點、增效減毒的作用，為患者謀取最佳方案。