林舉擇 王昌俊 黃旭暉

廣東省人民醫(yī)院（廣東廣州510080）

劉和強(qiáng)系廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院資深主任中醫(yī)師，從醫(yī)40余年，在消化、呼吸、心腦血管、糖尿病、兒科系統(tǒng)疾病的治療有一定造詣，對腫瘤治療亦有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。吾輩侍診多年，受益良多，茲列醫(yī)話幾則，以饗讀者。

1 醫(yī)行“霸道”，治療急證危候善用吐下法

1.1 支飲危候-控涎丹治療 陳某，男性，81歲，因反復(fù)咳嗽氣促2個月，顏面、頸、腹部、下肢腫脹10d入院，西醫(yī)診斷為右上肺癌并縱隔右肺門淋巴轉(zhuǎn)移，上腔靜脈阻塞綜合征，呼吸衰竭?；颊唠m經(jīng)吸氧、抗炎、解痙排痰、支持療法治療3d，病情仍逐漸加重。一診癥見咳喘氣短，咯痰不利，倚息不得臥，顏面肢端黧黑，動則喘甚，飲則嗆咳，舌質(zhì)紫黯胖潤苔白滑厚，脈弦滑促。劉師認(rèn)為患者為支飲危候，乃頑痰、寒飲壅塞胸膈之間，阻于心，上迫于肺，外溢肌膚皮肉所致，急需涌吐痰飲，予控涎丹加味：白芥子30g，大戟30g，甘遂30g，淮山藥60g。上藥研成粉末，分成6份，每次1份，每日2次，用蜜糖調(diào)服。服上藥2h后，先嘔吐胃內(nèi)容物，后嘔吐白色痰涎達(dá)半痰盂，嘔吐的同時，瀉水樣便達(dá)10多次。翌日，顏面、頸、缺盆腫脹明顯消退，氣促好轉(zhuǎn)。二診，劉師囑患者堅(jiān)持控涎丹加味粉末內(nèi)服，同時恐患者有耗氣傷陰之虞，囑其頻頻呷西洋參水益氣養(yǎng)陰。其后患者每日仍嘔吐痰涎及胃內(nèi)容物約300～1000mL，瀉水樣便3～4次。持續(xù)治療6d后，腫脹消失，氣促明顯改善，痰涎明顯減少，精神好轉(zhuǎn)而停藥。隨即行上腔靜脈造影并將支架植入阻塞段。

1.2 治療病毒性腦炎-瀉下法治療以清熱化痰，息風(fēng)開竅 郭某，女性，15歲，因發(fā)熱、神昏，譫妄、頻頻抽筋10d入住兒科病房搶救?；颊呷朐汉笤\斷為病毒性腦炎，行西醫(yī)常規(guī)治療5d，期間服用安宮牛黃丸，每日2粒，共服6粒，病情改善不明顯。初診癥見高熱、神昏、譫妄，呼之能應(yīng)，旋即昏蒙亂語，面色紅赤，四肢頻頻小抽搐（每10分鐘抽搐1min），大便4d未行，小便黃，舌質(zhì)紅苔黃稍干，脈洪大滑。劉師診斷為溫病神昏證，究其病因病機(jī)，正是外感時邪疫毒，入里成痰化熱，氣營兩燔，旋即內(nèi)陷心包，痰熱阻竅，熱積腸間，腑竅皆不通之故。劉師認(rèn)為溫?zé)釙r證一旦出現(xiàn)神志不清，譫語妄言，或昏譫不語者，多系病勢深重，趨入險境之征兆，非重?fù)簦▌煆?qiáng)調(diào)為擊打之意）不能起沉疴。劉師考慮患者神志模糊，若用吐法祛邪恐誤吸入肺，故用瀉下法清熱化痰，息風(fēng)開竅，達(dá)到祛邪外出之妙。處方：羚羊角30g（先煎），天竺黃10g，川貝母 10g，天然牛黃 0.2g（沖服），天然熊膽 0.2g（沖服），石菖蒲 10g，生石膏 30g，生地黃 20g，黃連 10g，赤芍 10g，大黃10g，麥冬 15g，郁金 10g，桔紅 5g，全蝎 10g，金銀花 30g。 每日 1劑，分2次鼻飼?；颊弋?dāng)晚瀉下爛便3次，熱勢稍減，翌日肢體抽搐減少。守方治療3d后患者熱退，抽搐消失，神志逐漸轉(zhuǎn)清。復(fù)診，劉師認(rèn)為患者乃稚弱之體，目前邪去身安，瀉下法須中病即止，停用原方，轉(zhuǎn)涼血養(yǎng)陰，益氣化瘀藥繼續(xù)鞏固治療。最終患者病愈出院。如此危重證，原方1劑為16味中藥大方，價達(dá)每劑1500元之多。方雖價貴，但患者用藥后出現(xiàn)瀉下，隨即熱退身安，神志隨瀉下而轉(zhuǎn)清，取得立竿見影之效，縮短了住院周期，減少了后續(xù)費(fèi)用。

《素問·至真大論》云 “治有緩急，方有大小”，“霸道”是指治療急重危候必須急治，用猛峻劑投入。而吐法和下法是常用的八法之一，是驅(qū)邪外出的重要手段，施于臨床始于仲景。劉師認(rèn)為急重危候多是痰濕，積滯、熱毒、寒飲阻遏陽氣，如不立即祛除，厥證、閉證、脫證會接踵而至。在上焦可以用吐法，“因而越之”或“清而瀉”；在中下焦可以“通而瀉之”或“溫而瀉之”，最終使病邪通過吐下方法得到祛除，氣機(jī)得以通暢，陽氣方能順接，防止厥、閉、脫證的出現(xiàn)。下法古今廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代多用于急腹癥及邪熱內(nèi)犯氣營，而胃腸燥熱、積滯之神昏證，唯用吐法治療危重證的報導(dǎo)較少。劉師集合古今醫(yī)家對吐法的闡述，認(rèn)為吐法的適應(yīng)癥乃實(shí)、積、寒、痰填塞上脘及胸膈以上之證。上焦的急證危候，其實(shí)應(yīng)用吐法祛邪大有可為。如支飲危候，如僅是催吐而不涌吐，病邪仍是壅結(jié)而不散，必須重?fù)粲吭剑侥芰⑵鸪琉狻?/p>

2 治療疑難病，重在辨明病證、病位與病性

何謂疑難??？疑者診斷疑惑不清，難者治療有難度。劉師強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)察病機(jī)，重視分辨，在治療疑難病上每獲奇效。

2.1 從主證出發(fā)，審病機(jī)，先議病后議藥 多汗證-真武湯和桂枝湯加味治療。蔣某，男性，71歲，因縱隔淋巴瘤擴(kuò)大切除術(shù)后，多汗多尿半個月入院，經(jīng)多方診治效不佳。劉師會診，一診見患者處于空調(diào)房間內(nèi)下半身汗出徹衣，訴日夜更換3次，但不覺烘熱，小便頻而夜尿清長達(dá)8次之多，腸鳴而大便溏薄，患者面色白，動則氣短，口干頻索熱飲，間咯白色泡沫痰。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈緩弱。四診合參，劉師診此為多汗證，認(rèn)為患者經(jīng)黃芪桂枝湯治療3劑無效，說明該證不全屬營衛(wèi)不和的表虛證。依“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”的旨義，此多汗證雖無畏寒肢冷的外寒候，但有腎陽不足內(nèi)寒證。劉師緊抓住腎陽不足，水液清冷的病機(jī)，提出患者是陽氣虧虛生內(nèi)寒，氣化無力，津液失卻正常的輸布而致多汗，理應(yīng)從腎陽不足，痰飲內(nèi)盛，津液失卻正常輸布論治，遂以溫陽散寒固表之品為主藥，兼加收斂外越陽氣的斂陰精藥山茱萸肉、烏梅，全方溫陽而固陰。處方：熟附子20g，白術(shù)20g，炙甘草 5g，茯苓 20g，白芍 15g，山茱萸肉 15g，桑螵蛸 15g，巴戟天10g，烏梅10g，桂枝10g。每日1劑，水煎分2次溫服。3劑后汗出消失。二診守方5劑后大便轉(zhuǎn)成形，口干索熱飲證除，夜尿由8次轉(zhuǎn)為2次。三診證未變，守上方加減更進(jìn)7劑后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，動則氣短減輕。四診轉(zhuǎn)真武湯善其后而收功。

劉師教導(dǎo)，疑難病，證候繁多，應(yīng)從證候中抓住其主證，通過主證，就能審察病機(jī)。這是臨證的關(guān)鍵。病機(jī)清楚，理、法就應(yīng)運(yùn)而生，主方主藥繼而解決。正如《皇漢醫(yī)學(xué)》所云 “臨證察機(jī)，使藥要和”，故療效顯著也。

2.2 辨清病位，證候明了，療效立顯 頑固心絞痛-烏梅丸治療。何某，女性，40歲，主訴半年來間歇夜間心胸憋悶，氣促，繼而壓榨樣疼痛，坐后緩解?；颊咴鞴跔顒用}造影為冠狀動脈狹窄，未作支架植入，除服常規(guī)西藥外，先后用益氣活血湯、瓜蔞薤白桂枝湯、當(dāng)歸四逆湯治療，療效不佳。來診時，劉師詳問其心痛發(fā)作多在戊亥時，且有乍寒乍熱、欲便之癥。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。劉師診其為心痛證，根據(jù)發(fā)作時間和發(fā)作時癥狀特點(diǎn)，判斷為陰寒內(nèi)盛，陽氣將復(fù)而未復(fù)的邪正交爭所致。劉師指出患者心中煩熱為陰火升騰，形成上熱下寒，陰寒難消，陽氣將復(fù)未復(fù)的病機(jī)，恰與烏梅丸的厥陰經(jīng)病位相符，斷定此心痛是厥陰經(jīng)證。劉師未按益氣化瘀治療，卻用烏梅丸治療，處方：烏梅10g，桂枝 10g，黃柏 12g，黨參 20g，熟附子、川椒、炮姜各 6g，大棗、麥冬、丹參各15g，水煎日晡時服?；颊?劑服后乍熱乍寒證候消失，二診再進(jìn)8劑后心胸憋悶消失，可以安睡。三診守上方加減鞏固治療1個月，之后轉(zhuǎn)服復(fù)方丹參片。10年后患者因他病來診劉師，謂10年來未見心絞痛再發(fā)作。

劉師謂疑難病除抓主證審察病機(jī)外，還應(yīng)從癥狀中，了解這些癥狀是何臟何腑，是并經(jīng)還是合病，再根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)提綱脈證中梳理出病位，然后立方用藥，直達(dá)病所而奏效。正所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……盛者責(zé)之虛者責(zé)之……疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，其功立現(xiàn)。

2.3 抓住病性，治療頑固性黑便 治貴權(quán)變是辨證的精髓之一。失治、誤治或者抗生素、激素、免疫抑制劑使用過久，都會導(dǎo)致證型發(fā)生轉(zhuǎn)變。關(guān)鍵是要抓住轉(zhuǎn)變后疾病的性質(zhì)，就等于抓住了病的本質(zhì)，疑難病也就變成了易治之癥。這反映了劉師治疑難病抓住病性的診療思想。

如劉師曾治療16例頑固性上消化道出血患者，患者均經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療后，仍黑便不止，病程達(dá)半個月以上，外科則因患者全胃和或十二指腸球部有廣泛出血灶而放棄手術(shù)治療。劉師認(rèn)為，此類疾病不論是何種原發(fā)病，據(jù)其表現(xiàn)，要緊抓氣因血泄的氣虛證為主要表現(xiàn)，同時因出血日久，內(nèi)夾瘀血兼證存在。劉師進(jìn)一步指出大凡頑固性上消化道出血者，時間持久，出血灶范圍彌漫，中氣虛元?dú)鈯Z是為出血主要原因。只要患者有氣虛神疲的定性存在，用湯散結(jié)合治療，其出血就可迎刃而解。治療上劉師喜用獨(dú)參湯，方選紅參15～30g燉汁代茶呷服。藥方以補(bǔ)中益氣湯合白芍20g，阿膠10g，石斛10g，重用黃芪30g為主。內(nèi)服潰瘍Ⅱ號散（烏賊首、甘草、蒲黃、五靈脂）以化瘀止血。隨訪劉師所治療的16例患者，一般7d可以大便轉(zhuǎn)黃，10d左右糞便潛血陰性，僅1例因轉(zhuǎn)移性胃癌侵犯胃中動脈出血而無效。