仲思潼 呂曉琳 朱瑾怡 楊成妍 常新玥 孫忠人 楊 蕊 尹洪娜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

針灸作為中醫(yī)的主要治療方法之一，對推動中華民族醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展具有不可替代的作用。針灸學(xué)不僅在我國具有關(guān)鍵地位，在國際上也具有一定的影響力。然而，針灸治療均以針灸腧穴學(xué)、針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)等理論作為基礎(chǔ)，這些理論大部分源于古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典以及名家經(jīng)驗，難以客觀闡釋針灸治療機制。因此，將針灸治療客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化是針灸國際化的重要保障和支撐，是促進針灸學(xué)科現(xiàn)代化發(fā)展的新任務(wù)與新要求[1]。醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)是一項基于熱學(xué)和非熱學(xué)效應(yīng)原理的新時代診療手段，具有無創(chuàng)性、實時性、便利性、客觀性等優(yōu)勢，在現(xiàn)代臨床診斷、預(yù)防和治療中發(fā)揮重要作用[2]，超聲技術(shù)與針灸學(xué)的結(jié)合能客觀證實針灸治療機制和療效原理，為探索針灸治療新方法提供有力的客觀依據(jù)。

1 超聲技術(shù)是反映針灸效應(yīng)機制的重要支撐

1.1 穴位效應(yīng) 穴位效應(yīng)常表現(xiàn)為手感、皮溫、電位等局部特征的改變。研究表明，穴位區(qū)域中的血管、游離神經(jīng)末梢、神經(jīng)支、神經(jīng)束較非穴位區(qū)域更為集中，針刺穴位能更好地得到興奮效應(yīng)[3]。因此，如何可視化地證實穴位效應(yīng)機制對闡明我國傳統(tǒng)針灸治療原理具有重要研究意義。

針刺相應(yīng)穴位可能會造成局部筋膜區(qū)域細小神經(jīng)放電、肌肉收縮痙攣，進而引起局部組織的生物力學(xué)效應(yīng)[4]。嚴(yán)驕俊等[5]基于高頻超聲彈性成像技術(shù)檢測針刺溫溜穴前后其筋膜區(qū)的變化，靜息狀態(tài)下與針刺狀態(tài)下彈性值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），溫溜穴的局部組織硬度有所改變，由此推測局部組織硬度的改變是一種反映針刺穴位效應(yīng)的生物學(xué)表達。剪切波彈性成像屬于功能性檢測手段，其產(chǎn)生的剪切波速度值能客觀反映穴位局部組織的應(yīng)變情況并評估其質(zhì)地。孟光霞等[6]通過實時觀察剪切波速度值變化以檢測針刺合谷穴前后其局部組織應(yīng)變情況，針刺合谷穴得氣后，穴位中心與參照點（左側(cè)同深度旁開2 mm）之間的彈性值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），軟組織出現(xiàn)痙攣等一系列生理反應(yīng)，為證實穴位效應(yīng)與痙攣引起的生理反應(yīng)存在聯(lián)系提供客觀依據(jù)。彩色多普勒超聲可以通過測量局部血流動力學(xué)情況、血管橫截面結(jié)構(gòu)及情況等指標(biāo)反映穴位效應(yīng)。張澈等[7]采用體表經(jīng)穴低頻定點超聲技術(shù)觀察針刺受試者的期門、步廊穴（第五肋間隙，前正中線旁開2寸），以彩超視野中點為原點，記錄離原點最近的肝內(nèi)組織形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺期門、步廊穴后的經(jīng)穴效應(yīng)與門靜脈血流速度以及最大截面積密切相關(guān)（P＜0.01），其組織結(jié)構(gòu)的變化與門靜脈干支變化的現(xiàn)象相吻合。

超聲技術(shù)能實時清晰地證明穴位效應(yīng)與局部組織硬度變化、局部軟組織痙攣、血流動力學(xué)等方面存在聯(lián)系，為針灸的作用效果提供了客觀證據(jù)。

1.2 腧穴配伍效應(yīng) 采用腧穴配伍進行針灸治療后形成的針灸療效并不是單個穴位針灸療效的簡單疊加，而是穴位之間相互作用的最佳新模式，正確的腧穴配伍可以放大腧穴的主治作用[8]。

超聲技術(shù)能檢測到腧穴配伍針灸治療后局部關(guān)節(jié)軟組織的變化，對證實腧穴配伍效應(yīng)具有重要應(yīng)用價值。王琳晶等[9]隨機將肱二頭肌長頭肌腱炎患者分為治療組31例與對照組30例，對照組患者采用揚刺法治療，治療組患者采用表里經(jīng)取穴法結(jié)合揚刺法治療，通過肌骨超聲技術(shù)觀察到治療后2組患者的肌腱、腱鞘的厚度以及結(jié)節(jié)間溝積液最大徑等客觀數(shù)值表現(xiàn)均較治療前明顯改善（P＜0.05）。胡小梅等[10]將120例頸源性眩暈患者隨機分為觀察組與對照組各60例，對照組予中藥湯劑通竅活血湯治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸頸夾脊-百會穴-風(fēng)池穴治療，基于顱底動脈多普勒超聲具有能顯示顱底動脈血流速度（Vs）和平均血流速度（Vm）的功能，結(jié)果治療后觀察組患者Vs、Vm均明顯高于對照組（P＜0.01），由此推斷，減輕眩暈程度的本質(zhì)是椎動脈血流動力學(xué)的改善，客觀地驗證了腧穴配伍法進行針灸治療可以更好地改善微循環(huán)功能。高乾等[11]將73例凍結(jié)期肩周炎患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組35例與對照組38例，對照組予傳統(tǒng)針灸治療，治療組予針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針療法，用高頻超聲技術(shù)觀察到2組治療方法在減少肩關(guān)節(jié)喙肱韌帶厚度（CHL）均較治療前有所降低，治療后治療組CHL明顯低于對照組（P＜0.05），再次肯定了針刺夾脊穴配合肩三針治療肩周炎凍結(jié)期具有較好療效。

超聲技術(shù)能客觀地反映微循環(huán)功能狀態(tài)的轉(zhuǎn)變、軟組織結(jié)構(gòu)的變化、血流供應(yīng)和強度的改變，為詮釋腧穴配伍較單穴療效更優(yōu)的傳統(tǒng)理論提供影像證據(jù)。

1.3 針刺得氣效應(yīng) 《靈樞·九針十二原》在得氣的理論基礎(chǔ)上提出“刺之要，氣至而有效”的理論，表明影響療效的關(guān)鍵在于氣至[12]。隨著現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用于針刺得氣研究的不斷增多，研究者逐漸發(fā)現(xiàn)針刺得氣感可以被能量代謝指標(biāo)所反映[13]。

肌骨超聲技術(shù)能顯示出針刺得氣感與肌肉筋膜之間的密切關(guān)系，徐培等[14]運用該技術(shù)檢測到當(dāng)逐層針刺內(nèi)關(guān)穴產(chǎn)生得氣感時，穴位周圍組織解剖部位的構(gòu)造會有所改變：筋膜愈集中，得氣感就愈強。孫文善等[15]采用彩色多普勒超聲實時觀察埋線針刺第五頸椎夾脊穴后的針尖位置，當(dāng)針尖穿過肌筋膜時患者脹痛最為明顯，由此推斷，針刺得氣感的形成機制可能與肌筋膜的沖擊以及該層次上不同的神經(jīng)分布狀態(tài)密切相關(guān)。彩色多普勒超聲能實時顯示針尖進入皮膚、脂肪層、淺筋膜、深筋膜等局部組織結(jié)構(gòu)的位置與深度，李佳瑩等[16]借助該技術(shù)觀察針尖突破委中穴的淺筋膜層到達脛神經(jīng)附近時得氣感較突出，說明針刺得氣與神經(jīng)、筋膜的組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

通過超聲技術(shù)，研究者能更直觀地監(jiān)測針刺得氣后局部筋膜、肌肉、神經(jīng)等組織的變化情況及針尖進入過程，為證實得氣理論、評價針刺得氣的臨床療效提供可視化證據(jù)。

2 超聲技術(shù)可聯(lián)合針灸共同發(fā)揮治療效應(yīng)

近年來，隨著針灸治療與超聲技術(shù)的不斷融合，逐漸形成了超聲聯(lián)合針灸的新型治療方式并應(yīng)用于臨床實踐中，在提高治療效果的同時為針灸治療疾病提供新思路。

2.1 超聲技術(shù)聯(lián)合針灸治療眼病 白內(nèi)障是具有致盲性的常見眼病，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。張薇等[17]將118例白內(nèi)障患者隨機分為針刺組與對照組各59例，針刺組予撳針聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療，對照組予假針聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療，結(jié)果2組患者術(shù)后1周的眼壓以及角膜水腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），針刺組各項數(shù)值均明顯低于對照組，大大縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，更好地改善患者的生活質(zhì)量。中老年人群干眼癥的發(fā)病率正在逐年上升，程美美等[18]將150例中老年干眼癥患者按就診先后順序隨機分為治療組與對照組各75例，治療組予中藥超聲霧化熏眼聯(lián)合針刺治療，對照組予玻璃酸鈉滴眼液治療，結(jié)果治療后治療組的療效為86.67%，明顯高于對照組的68.00%（P＜0.01），治療組患者的基礎(chǔ)淚眼分泌試驗（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）明顯高于對照組（P＜0.01），角結(jié)膜熒光素染色（FL）明顯低于對照組（P＜0.01），由此判定中藥超聲霧化熏眼聯(lián)合針刺能明顯改善患者SIT、BUT、FL積分，使角膜穩(wěn)定性明顯增強，臨床癥狀得到顯著改善。

現(xiàn)有研究證明，超聲技術(shù)聯(lián)合針灸治療能有效改善眼病患者的生活質(zhì)量并能輔助診療眼病，基于當(dāng)前科技發(fā)展和醫(yī)學(xué)更新的速度，超聲技術(shù)聯(lián)合針灸將會成為針灸治療領(lǐng)域的重點應(yīng)用方法。

2.2 超聲技術(shù)聯(lián)合針灸治療腦卒中并發(fā)癥 肩手綜合征常見關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮、運動失調(diào)等癥狀，其發(fā)病機制往往與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、脊髓損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)，是最常見的腦卒中并發(fā)癥之一。超聲波能形成多種理化效應(yīng)，具有抑制神經(jīng)興奮性，改善血液循環(huán)，加快藥物、水腫吸收的作用，孫乙銘[19]將60例腦卒中后肩手綜合征患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例，對照組予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物、針灸聯(lián)合肩手綜合征規(guī)范的康復(fù)治療方法，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用超聲藥物導(dǎo)入治療，結(jié)果治療組簡式肢體運動功能、日常生活能力評分均顯著高于對照組（P＜0.05），且治療組患者疼痛、水腫、上肢功能障礙均較對照組明顯改善（P＜0.05），因此對比單純針灸康復(fù)的治療效果，聯(lián)合超聲技術(shù)更具優(yōu)勢。根據(jù)國內(nèi)報道，80%的腦卒中患者會出現(xiàn)痙攣并發(fā)癥，且肢體痙攣最為常見[20-21]。超聲沖擊波是一種單脈沖高能機械波，能通過刺激神經(jīng)元軸突、降低運動神經(jīng)元的興奮度達到抑制肌痙攣的目的。廖越等[22]將60例中風(fēng)后肢體痙攣患者按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30例，對照組予小針刀療法治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用超聲引導(dǎo)下沖擊波治療，結(jié)果觀察組總有效率明顯大于對照組（P＜0.05），觀察組患者的肌張力顯著改善，運動功能明顯提高，肢體痙攣癥狀明顯減輕。

腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生不僅會延長患者的康復(fù)時間，更給患者及其家庭帶來巨大的負擔(dān)，應(yīng)用超聲技術(shù)能有效縮短病程、提高針灸療效，為開發(fā)新的治療手段提供技術(shù)經(jīng)驗。

3 超聲技術(shù)可對針灸療效做出客觀評價

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，針灸治療技術(shù)隨之得到升級。人們對針灸的關(guān)注不再僅僅局限于如何治療，而是如何能更好地治療以及更早地預(yù)防疾病。

急性期帶狀皰疹的皰疹疼痛區(qū)以及無皰疹疼痛區(qū)的皮神經(jīng)橫截值均會增加且會遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN），在高頻超聲技術(shù)的引導(dǎo)下，崔我凜等[23]將急性期帶狀皰疹患者隨機分為觀察組與對照組，2組患者均予龍膽瀉肝湯加減及鹽酸伐昔洛韋片，觀察組在此基礎(chǔ)上加用麥粒灸治療，對照組在此基礎(chǔ)上加用圍刺治療，同時評估臨床療效以及高頻超聲影像，研究發(fā)現(xiàn)麥粒灸治療急性期帶狀皰疹受試者后，PHN并未產(chǎn)生，這就為證明麥粒灸具有改善細胞免疫功能且對PHN發(fā)生起預(yù)防作用提供了影像數(shù)據(jù)。腹部/陰部超聲與血清腫瘤抗原125（CA125）是判斷子宮內(nèi)膜異位癥是否復(fù)發(fā)的重要依據(jù)，張春雁等[24]將子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者隨機分為西藥組與針?biāo)幗M，西藥組予孕三烯酮膠囊口服，針?biāo)幗M予中藥湯劑加味沒竭片聯(lián)合針灸治療，結(jié)果18個月隨訪時觀察到針?biāo)幗M患者腹部/陰部超聲的疑似復(fù)發(fā)率與CA125檢測異常率均顯著低于西藥組（P＜0.01），進一步證實連續(xù)針?biāo)幹委熌茴A(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者的復(fù)發(fā)。

超聲檢查在評價針灸治療療效及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)中能發(fā)揮關(guān)鍵作用。

4 超聲技術(shù)可實時客觀反映針灸效應(yīng)、確定穴位及進針針刺

選用主觀量表作為評價療效標(biāo)準(zhǔn)可以證實針灸治療的有效性，但其研究結(jié)果具有主觀隨意性。超聲技術(shù)則能直觀、清晰地觀測組織結(jié)構(gòu)的改變，其得出的研究結(jié)果更具客觀性、科學(xué)性。

4.1 實時可視治療效應(yīng) 部分醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有排斥針具的局限性，而超聲是少數(shù)能支持帶針檢測的影像技術(shù)之一。

超聲技術(shù)能實時反映胃部運動情況，陳穎棋等[25]采用超聲觀測和熱紅外成像檢測針刺足三里穴時受試者胃竇的運動指數(shù)、收縮頻率以及幅度。高佳秀等[26]通過吞咽彩超觀察到，采用項部叢刺吞咽障礙患者風(fēng)池穴時患者舌骨肌即刻增加位移，證實針刺風(fēng)池穴能產(chǎn)生一系列肌肉運動，繼而改善吞咽障礙。黃麗珍等[27]選用實時剪切波彈性成像技術(shù)觀測針刺肌筋膜疼痛綜合征患者頸肩部肌肉群肌筋膜觸發(fā)點前后的超聲參數(shù)變化，推斷出肌筋膜觸發(fā)點組織的超聲特征與癥狀嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。

4.2 準(zhǔn)確判定穴位位置 超聲設(shè)備可動態(tài)顯示進針過程以及進針后周圍解剖結(jié)構(gòu)的改變，以此對穴位進行精準(zhǔn)定位，提高針刺治療精準(zhǔn)度。張文兵等[28]利用超聲技術(shù)探索阿是穴的解剖結(jié)構(gòu)的同時，配合液性分離方法以增強肌腱、腱鞘顯影，發(fā)現(xiàn)疼痛部位（阿是穴）呈水腫肥厚狀態(tài)，進而三維立體定位阿是穴，在此基礎(chǔ)上進行注藥術(shù)聯(lián)合針刀松解術(shù)以準(zhǔn)確直達屈指肌腱狹窄性腱鞘炎病灶處。吳雅超等[29]在高頻超聲引導(dǎo)下對中髎穴的定位精準(zhǔn)率和針刺成功率均達到100%。柏刁等[30]在小針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎治療中運用肌骨超聲掃描肌腱長軸面上A1滑車寬度、A1滑車厚度以及橫斷面上A1滑車中點與指動脈距離，最終準(zhǔn)確標(biāo)記相應(yīng)部位。

4.3 精準(zhǔn)量化針刺操作 超聲技術(shù)可通過觀測活體經(jīng)穴斷面以確定解剖定位，準(zhǔn)確探索穴位深度，在保障操作安全性的同時確保療效更加優(yōu)化。高頻超聲可清楚顯示筋膜內(nèi)的細小神經(jīng)分布、定量測定針灸位置，楊琳琳等[31]應(yīng)用該技術(shù)觀察針刺受試者手三里穴后得氣的針尖位置，超聲顯示：當(dāng)針尖深度達到15 mm左右，通過脂肪層厚度達到7.76 mm左右，距橈骨的距離達到7.05 mm左右時，患者的針灸安全性更具保障。劉晶等[32]借助高頻肌骨超聲技術(shù)能清晰地看到“鶴頂次”（股四頭肌肌腱髕骨上緣附著處）在解剖層面的好發(fā)部位和局部結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示：進針位置應(yīng)該在髕骨上緣1 cm，進針髕上囊、股四頭肌肌腱髕骨附著處的平均深度應(yīng)該分別為2.35 cm（45°，上斜刺）、3.60 cm（90°，直刺），為提高針刺“鶴頂次”安全性、精準(zhǔn)性提供了客觀證據(jù)。

5 結(jié)語

綜上，通過整理超聲技術(shù)應(yīng)用在針灸效應(yīng)機制、治療機制等方面的相關(guān)研究，筆者認為超聲技術(shù)應(yīng)用于針灸學(xué)領(lǐng)域中仍有進步空間：第一，在未來研究中，不僅要完善超聲技術(shù)在針灸治療即刻效應(yīng)中的應(yīng)用以探討成熟可靠的評價系統(tǒng)，同時對遠期療效進行評價以探討超聲技術(shù)評價針灸治療方法機制的標(biāo)準(zhǔn)化也同樣迫在眉睫；第二，充分發(fā)揮超聲能觀察肌肉、神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，為針灸治療的有效性提供更充分的依據(jù)；第三，突破毫針治療局限性，關(guān)注超聲技術(shù)聯(lián)合不同針具產(chǎn)生的特異性針灸療效，多元化完善針灸療效評價系統(tǒng)。因此，在多學(xué)科交叉背景下，將超聲技術(shù)更全面地引入針灸學(xué)的治療與評價系統(tǒng)，為針灸學(xué)的發(fā)展提供更廣闊的平臺是我們今后研究的方向。