田燁暉 費宏亮

右美托咪定最初用于重癥監(jiān)護(hù)室患者鎮(zhèn)靜中, 但此藥物不僅具有顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 同時其還具有促進(jìn)血流動力學(xué)水平穩(wěn)定、抗炎、保護(hù)心肌等作用,可適用于手術(shù)麻醉中, 尤其能有效緩解心血管手術(shù)過程中及術(shù)后對患者造成的不良影響, 促進(jìn)機體有效恢復(fù)。本文將以此展開全面研究, 旨在促使心血管手術(shù)的質(zhì)量不斷提升。

1 右美托咪定藥理學(xué)特征

右美托咪定隸屬于G-蛋白偶聯(lián)α2腎上腺素能受體激動劑, 對腎上腺素具有一定激活作用, α2腎上腺素能受體具體包含3 種亞型, 分別為α2A、α2B、α2C, 其分布范圍較廣, 不僅包含全身器官血管, 同時還包含外周神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)。α2A 主要分布區(qū)域為腦內(nèi)藍(lán)斑區(qū)域, 對調(diào)節(jié)患者睡眠與覺醒具有重要作用, 同時還具備傷害性神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整功能, 可有效降低對患者的不良影響。右美托咪定對α2A 選擇性明顯較高, 既可及時促使患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)入睡眠狀態(tài), 還可避免對其呼吸產(chǎn)生抑制現(xiàn)象, 充分保障患者麻醉安全。另外, 右美托咪定還可在α2A、α2C 作用下發(fā)揮其鎮(zhèn)痛功能, 降低患者對疼痛感知力, 3 種受體共同作用可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及避免呼吸抑制, 促使麻醉質(zhì)量顯著提升［1］。

2 右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中的作用機制

2. 1 保障機體血液流動學(xué)穩(wěn)定性 心血管手術(shù)患者手術(shù)時需接受氣管插管等措施, 其對機體刺激性明顯增加, 進(jìn)而易產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮, 血兒茶酚胺濃度、血壓水平、心動過速發(fā)生率等均隨之增加, 促使血液流動力學(xué)水平隨之升高, 心肌耗氧量也因此增加, 而患者本身受病癥影響心臟功能較弱, 進(jìn)而促使其心肌缺血、缺氧發(fā)生率明顯增加。在此情況下麻醉師及時小劑量緩慢向患者輸注右美托咪定可促使其中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核交感神經(jīng)興奮性明顯降低、副交感神經(jīng)興奮性明顯提升, 進(jìn)而促使去甲腎上腺素釋放及時被抑制, 兒茶酚胺水平、血漿去甲腎上腺素呈劑量依賴性、交感神經(jīng)活性等均因此陸續(xù)下降, 最終患者血壓水平也可隨之下降, 保障患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性, 避免其可因此產(chǎn)生其他不良反應(yīng)。在此過程中右美托咪定輸注劑量、輸注效率至關(guān)重要, 若輸注劑量過大、輸注速度過快可促使血管收縮, 血壓、平均動脈壓均明顯升高, 易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng), 影響后續(xù)手術(shù)實施［2］。

2. 2 保護(hù)患者心肌功能 部分心血管手術(shù)患者受其病癥影響及治療需要, 需及時為患者建立體外循環(huán)系統(tǒng),從而達(dá)到保障身體其他部位血液循環(huán)基本需求。體外循環(huán)系統(tǒng)在運行過程中會長時間暴露在環(huán)境中, 對單核/巨噬細(xì)胞及補體激活具有一定刺激作用, 同時受手術(shù)影響, 患者身體應(yīng)激反應(yīng)水平、交感神經(jīng)活性及心肌耗氧量明顯增加, 促使心肌易產(chǎn)生缺血、缺氧狀態(tài),心肌梗死、心律失常等發(fā)生率明顯升高。通過及時對患者使用右美托咪定可有效實現(xiàn)血流分布跨壁調(diào)節(jié),促使心外膜血液流向轉(zhuǎn)移至心內(nèi)膜, 改善心內(nèi)膜心肌供血狀態(tài), 避免心肌梗死癥狀產(chǎn)生, 以此保護(hù)患者心肌功能。同時右美托咪定對改善患者心率、心室舒張功能等具有明顯作用, 促使冠狀動脈血流灌注量也因此明顯增加, 避免心內(nèi)膜心肌缺血, 從而保護(hù)患者心肌。

2. 3 避免患者圍術(shù)期產(chǎn)生心律失常癥狀 心律失常在心血管手術(shù)并發(fā)癥中發(fā)生率相對較高, 這主要受兩方面因素的影響, 一方面氣管插管刺激性明顯較大, 可促使患者血流動力學(xué)水平、心肌耗氧量明顯增加, 進(jìn)而因心肌缺血、缺氧發(fā)生心律失常；另一方面為患者竇房結(jié)激動失常, 促使激動傳導(dǎo)產(chǎn)生緩慢、阻滯等情況,影響心臟搏動, 進(jìn)而引發(fā)心律失常。針對前者, 可通過小劑量、緩慢輸注右美托咪定的方式改善, 右美托咪定本身具有交感神經(jīng)活性抑制、興奮副交感神經(jīng)的作用, 進(jìn)而促使心率水平有效下降。近年有研究表明, 右美托咪定對竇性文氏周期長度、竇房結(jié)恢復(fù)周期、PR間期等均具有延長作用, 這主要是由于右美托咪定對竇房結(jié)、房室結(jié)等具有抑制功能, 因此, 通過及時對患者使用右美托咪定可避免其產(chǎn)生心律失常癥狀, 并將其心律轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律, 促使手術(shù)安全性有效提高［3］。

2. 4 抗炎作用 心血管手術(shù)風(fēng)險性相對較高, 受手術(shù)操作、手術(shù)室環(huán)境、器械等多方因素影響, 患者在術(shù)中、術(shù)后可能產(chǎn)生多種炎性癥狀, 對其創(chuàng)口愈合、臟器功能、治療周期及生命安全等均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年來相繼有研究者表明, 右美托咪定具有顯著抑制炎性反應(yīng)作用, 可促使患者體內(nèi)炎性因子水平明顯下降, 減少對患者的不良影響, 最終保障患者身體有效康復(fù)。右美托咪定抗炎機制尚無明確定論, 但其抗炎作用對保障心血管手術(shù)安全性具有明顯作用。

3 右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中的具體應(yīng)用

3. 1 右美托咪定在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的具體應(yīng)用 冠狀動脈旁路移植術(shù)是心血管手術(shù)中較為常見的大型手術(shù)之一, 其主要用于冠心病治療中, 通過進(jìn)行冠狀動脈旁路移植可促使患者心臟缺血、缺氧癥狀有效改善, 促使心臟功能有效恢復(fù)。冠狀動脈旁路移植術(shù)規(guī)模較大, 難度性與風(fēng)險性較高, 需為患者建立相應(yīng)循環(huán)系統(tǒng), 手術(shù)操作過程中麻醉與手術(shù)的雙重刺激可促使機體內(nèi)應(yīng)激激素水平、兒茶酚胺水平及心率、血壓等均明顯上升, 心肌耗氧量增加, 患者因此心肌缺血、心肌梗死、心律失常發(fā)生率也明顯升高, 對此對患者及時合理使用右美托咪定并控制輸注速度與輸注劑量, 可促使患者血壓水平、心率水平及去甲腎上腺素水平、腎上腺素水平、心肌肌鈣蛋白水平、血漿肌酸激酶同工酶水平等均顯著改善, 充分保障患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性, 避免心肌出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀, 盡可能避免心肌功能受影響。右美托咪定還具有一定抗炎作用, 從而降低患者炎性癥狀發(fā)生率, 再次對患者起一定保護(hù)作用。冠狀動脈旁路移植術(shù)在臨床中主要可分為體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù), 相比之下體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)風(fēng)險性更高, 部分患者術(shù)后會產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙癥狀, 而使用右美托咪定對患者腦組織具有一定保護(hù)作用, 可有效降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率, 減少對患者的不良影響。另外, 還有研究表明, 在冠狀動脈旁路移植術(shù)中使用高劑量右美托咪定雖可促使患者蘇醒時間延長, 但可降低患者術(shù)中血壓水平降低頻率、心動過緩發(fā)生率及術(shù)后6 h 皮質(zhì)醇水平、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100-β)水平、血管緊張素Ⅱ水平及腦氧攝取率等,減少對患者心腦的不良影響, 促使麻醉與治療安全性顯著提升［4］。

3. 2 右美托咪定在心臟瓣膜置換術(shù)中的具體應(yīng)用 心臟瓣膜病屬于心臟病的一種, 可促使患者產(chǎn)生心力衰竭、心律失常、急性肺水腫、咳血、心絞痛等各種并發(fā)癥,對患者身心健康及安全影響明顯較大。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病較為高效的方式之一, 通過將患者病變瓣膜替換為人工瓣膜, 可促使患者心臟基本功能得到有效保障。但與此同時手術(shù)也具有一定風(fēng)險性,可促使患者身體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng), 進(jìn)而對其心、腎、脾、肺等產(chǎn)生一定不良影響, 最終影響臨床治療效果及患者預(yù)后。對此有研究指出, 右美托咪定對患者頸靜脈血氧飽和度具有一定促進(jìn)作用, 可降低腦氧攝取率及動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差, 患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、血漿S100-β 蛋白水平等也均可因此降低,促使患者腦氧代謝水平明顯改善, 避免其產(chǎn)生腦缺血、缺氧癥狀, 保護(hù)患者腦組織。另外, 受右美托咪定在心血管手術(shù)中作用機制影響, 其可發(fā)揮抗炎、穩(wěn)定血流動力學(xué)水平、保護(hù)心肌等作用, 促使手術(shù)順利實施,同時還可對患者心、肺、腦等相關(guān)器官、組織及細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生保護(hù)作用, 避免患者因此產(chǎn)生其他并發(fā)癥［5-7］。

3. 3 右美托咪定在小兒心導(dǎo)管介入手術(shù)中的具體應(yīng)用心導(dǎo)管介入手術(shù)顧名思義需將導(dǎo)管置入心臟中, 從而借助導(dǎo)管實施后續(xù)相關(guān)手術(shù)操作, 受手術(shù)方式影響需對患兒進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜, 促使手術(shù)安全性可得到有效保障。利用右美托咪定對患兒深度鎮(zhèn)靜時可促使其心率水平、呼吸比、蘇醒時間等隨之降低, 充分保障血流動力學(xué)穩(wěn)定性與持續(xù)性；使用右美托咪定還可保障患兒呼吸順暢性, 避免其產(chǎn)生呼吸抑制癥狀；使用右美托咪定期間還可在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下及時調(diào)節(jié)使用劑量, 進(jìn)而促使麻醉質(zhì)量不斷提升, 對圍術(shù)期安全性、蘇醒質(zhì)量等均具有保障［8,9］。

3. 4 右美托咪定在小兒先天性心臟病手術(shù)中的具體應(yīng)用 小兒先天性心臟病手術(shù)主要是通過手術(shù)對患兒異常心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正, 促使心臟功能常態(tài)化。此手術(shù)風(fēng)險性也明顯較大, 且患兒年齡較小, 通常術(shù)中易產(chǎn)生較為強烈應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致其腦損傷。通過將右美托咪定用于小兒先天性心臟病手術(shù)中可及時對患兒進(jìn)行交感神經(jīng)、竇房結(jié)功能抑制, 降低心律失常發(fā)生率,且不易導(dǎo)致患兒呼吸抑制、惡心嘔吐等情況；右美托咪定具有較強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 不僅有助于促進(jìn)手術(shù)順利實施, 同時還可保證患兒蘇醒期相對安全, 避免其有躁動現(xiàn)象發(fā)生；右美托咪定還具有促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定性作用, 避免患兒術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng), 充分保障圍術(shù)期安全性［10-12］。

右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中具有顯著作用,不僅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著, 同時其還具有顯著抗炎、保護(hù)心肌、穩(wěn)定血流動力學(xué)水平、抗心律失常與心肌梗死等作用, 無論在成人或是小兒心血管手術(shù)中均具有顯著作用與安全性, 能促進(jìn)手術(shù)順利實施及術(shù)后有效康復(fù)。但右美托咪定在臨床麻醉過程中關(guān)于不同手術(shù)的具體麻醉劑量尚無明確定論, 同時關(guān)于右美托咪定麻醉機制未完全明確, 對此還需進(jìn)行更深入研究, 便于促使后續(xù)臨床麻醉安全性、質(zhì)量性及效率不斷提升。