張牡霞 閔銳 劉晴 江麗

重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury, STBI)是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致創(chuàng)傷類患者死亡和殘疾的主要原因, 死亡率高達(dá)40%, 60%的患者可引起神經(jīng)功能障礙［1,2］。重癥顱腦損傷可加快能量消耗、蛋白質(zhì)及脂肪分解代謝, 從而導(dǎo)致患者體重減輕、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥, 進(jìn)而影響患者預(yù)后［3,4］。對早期重癥顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持可減輕患者的炎癥反應(yīng), 改善機(jī)體營養(yǎng)狀況, 預(yù)防腸道細(xì)菌易位以及促進(jìn)腸道功能恢復(fù)［5］。德國營養(yǎng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)、美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)均推薦早期的營養(yǎng)支持, 首先是腸內(nèi)營養(yǎng)［6］。但是, 最優(yōu)營養(yǎng)需求與營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)仍懸而未決。本研究通過同一中心不同院區(qū)來對比“腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)方案”與“全腸內(nèi)營養(yǎng)方案”異同點(diǎn),進(jìn)而優(yōu)化重癥顱腦損傷早期喂養(yǎng)的方案。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2021 年3 月1 日～12 月31 日于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院東湖院區(qū)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)和象湖院區(qū)ICU 收治的重癥顱腦損傷患者(入院當(dāng)日需完成手術(shù)治療)。本課題組每月選取頭3 例入院患者, 最終本研究共篩選出72 例患者, 根據(jù)院區(qū)的不同分為試驗(yàn)組(東湖院區(qū))與對照組(象湖院區(qū)), 每組36 例。兩組患者20 歲＜年齡＜70 歲, 以中年患者為主；受傷方向分為水平方向(車禍為主)和垂直方向(高處墜落為主)。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較( x-±s, n)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)及臨床確診為重癥顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分為3～8 分；③所有患者行顱腦手術(shù)后均入住ICU, 且住院天數(shù)＞14 d；④20 歲＜年齡＜70 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的嚴(yán)重多發(fā)傷或者休克狀態(tài)；②有嚴(yán)重的免疫功能疾病或近期使用過影響免疫功能的藥物；③合并消化道出血；④既往有內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾??；⑤預(yù)計(jì)臨床資料不全或中途要求退出者。本研究已通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 試驗(yàn)組 實(shí)施腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)方案。根據(jù)神經(jīng)外科患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理, 按照患者實(shí)際情況遵醫(yī)囑予以相對應(yīng)補(bǔ)液、護(hù)胃、止血、抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)等相關(guān)治療?；颊唢嬍秤山掣臑榱髻|(zhì)后開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療, 由護(hù)士進(jìn)行留置鼻胃管, 確定胃管在胃內(nèi)后開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。所有患者均使用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度, 首日輸注的速度為50 ml/h,10 h 內(nèi)輸注完畢；次日起逐漸加至100 ml/h, 約15 h 內(nèi)輸注完畢, 輸注期間每4 小時(shí)檢查患者有無腹脹、腹瀉、反流、誤吸及潴留等并發(fā)癥。鼻胃管管道每4 小時(shí)用25 ml 溫開水沖洗1 次?；颊哌M(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間,均抬高床頭30°, 以減少誤吸。腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液［商品名：能全力, 荷蘭紐迪希亞制藥(無錫)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20010284］500 ml。此外, 在上述腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上, 靜脈予以患者鹽酸精氨酸葡萄糖注射液(商品名：康司科韋, 規(guī)格：250 ml ∶鹽酸精氨酸10 g 與葡萄糖12.5 g)250 ml 和丙氨酰谷氨酰胺注射液(商品名：力太, 規(guī)格：100 ml ∶20 g)100 ml。每日腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)方案總液體量約2000 ml。

1. 2. 2 對照組 實(shí)施全腸內(nèi)營養(yǎng)方案。鼻飼首日以水和湯為主, 次日準(zhǔn)備勻漿食譜, 即米菜湯糊狀營養(yǎng)液,具體包括熟雞蛋4 個(gè), 取4 個(gè)蛋白、2 個(gè)蛋黃, 肉100 g(2 兩), 米飯200 g(4 兩), 胡蘿卜約250 g(1 根), 綠色蔬菜250 g(半斤), 鹽6 g, 食用油約30 g(2 勺), 以上食材成為熟食后加水至2000 ml。鼻飼方法是：①每餐取用一副干凈的50 ml 注射器；②每次鼻飼前后予少量溫開水緩慢沖洗鼻飼管道；③2000 ml 營養(yǎng)液, 每3 小時(shí)喂食300 ml, 至營養(yǎng)液全部喂食完畢。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后指標(biāo)。

1. 3. 1 營養(yǎng)指標(biāo) 采集入院后第14 天空腹血液標(biāo)本并且送檢, 測定TP、ALB 和Hb。

1. 3. 2 三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF) 術(shù)后第14 天測量左臂皮膚, 即肘部90°彎曲時(shí)左臂肩峰和鷹嘴中點(diǎn)肌肉外皮褶的厚度, 測量結(jié)果以cm 為單位。

1. 3. 3 腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP) 患者取平臥位, 排空膀胱, 注入無菌生理鹽水25 ml, 30～60 s 后保持尿管與測壓管相通, 以腋中線髂嵴水平為零點(diǎn), 用標(biāo)尺測量水柱高度, 在患者呼氣末讀數(shù), 測量結(jié)果以cm為單位。術(shù)后第14 天上午7 點(diǎn)左右完成一次測定, 并且記錄數(shù)值。

1. 3. 4 腹瀉 排便次數(shù)＞3 次/d 且糞便稀薄, 則認(rèn)為是腹瀉。在連續(xù)觀察的14 d 中存在腹瀉。

1. 3. 5 嘔吐 在連續(xù)觀察的14 d 中有食物或者胃液經(jīng)食管-口腔或者胃管排除體外的現(xiàn)象, 則存在嘔吐。

1. 3. 6 SAPSⅡ評分 由于急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)繁雜, 本課題組使用SAPSⅡ評分來量化患者疾病的嚴(yán)重程度。該指標(biāo)評價(jià)時(shí)間是在入院第14 天時(shí)完成的。其中, “住ICU 類型一欄”統(tǒng)一賦予6 分?jǐn)?shù)值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)及TSF 比較 試驗(yàn)組Hb 水平高于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組ALB、TP、TSF 水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)及TSF 比較( x-±s)

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后指標(biāo)比較 試驗(yàn)組腹瀉發(fā)生率高于對照組, 腹內(nèi)壓、SAPSⅡ評分低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

如何解決重度顱腦損傷患者的營養(yǎng)問題, 是神經(jīng)外科ICU 長期面對的難題。重度顱腦損傷患者入院時(shí)常有體液的丟失, 以及存在高分解代謝狀態(tài)；同時(shí), 昏迷、吞咽困難及嘔吐等因素限制了患者自我進(jìn)食的能力。因此, 營養(yǎng)支持是神經(jīng)重癥治療的重要方面。

體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF)、血清ALB 和前白蛋白水平是臨床常用指標(biāo)［6］。在“腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)方案”與“全腸內(nèi)營養(yǎng)方案”中, 試驗(yàn)組Hb 水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組ALB、TP、TSF水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究指出：就重度顱腦損傷術(shù)后患者而言, 試驗(yàn)組與對照組在營養(yǎng)價(jià)值上是等同的。雖然試驗(yàn)組Hb 水平較對照組高,但是Hb 不是營養(yǎng)狀況的精準(zhǔn)指標(biāo), 數(shù)值的降低受手術(shù)的影響［7］。

重癥顱腦損傷患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽障礙、顱壓增高、腦水腫、交感神經(jīng)興奮性增高、應(yīng)激性胃潰瘍、糖代謝障礙、水電解質(zhì)代謝紊亂、腸道菌群紊亂等臨床情況。重癥顱腦損傷后, 急性期患者處于應(yīng)激狀態(tài), 可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂、營養(yǎng)攝入不足及能量耗竭等現(xiàn)象。早期營養(yǎng)支持是滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的重要手段, 且能維持機(jī)體各器官的功能, 增加抵抗力,改善微環(huán)境, 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 降低感染率, 降低死亡率［8,9］。腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動(dòng)和胃腸激素分泌,改善腸道血運(yùn), 預(yù)防急性胃黏膜出血, 保護(hù)胃腸黏膜,減少致病菌定植和細(xì)菌移位的作用［10］。目前, 腸內(nèi)營養(yǎng)已被公認(rèn)為提供營養(yǎng)的最佳途徑, 然而, 由于胃腸道普遍不耐受, 且80%的重癥顱腦損傷患者在昏迷狀態(tài)下胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱、胃排空延長且異常以及食管下括約肌壓力低等因素導(dǎo)致無癥狀的肺部誤吸, 可在昏迷患者中導(dǎo)致肺炎［11-13］。因此, 雖然在本次研究中試驗(yàn)組營養(yǎng)指標(biāo)較對照組未明顯提高, 但是本課題組認(rèn)為：早期完全腸內(nèi)營養(yǎng)是不合適的, 序貫營養(yǎng)支持對重癥顱腦損傷患者的治療效果優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)支持。

本研究結(jié)果顯示, 試驗(yàn)組腹瀉發(fā)生率高于對照組, 腹內(nèi)壓、SAPSⅡ評分低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組嘔吐發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明, 腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)方案可以在達(dá)到相同營養(yǎng)狀態(tài)下改善預(yù)后。分析其原由, 一方面可能是試驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)液體量的下降；另一方面可能是營養(yǎng)成分治療較營養(yǎng)物質(zhì)更能提供高能量和高效的營養(yǎng)［14,15］。目前, 關(guān)于腹瀉的定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),普遍根據(jù)排便頻率、性狀及量來進(jìn)行判斷。如果排便次數(shù)＞3 次/d 且糞便稀薄, 則認(rèn)為是腹瀉。營養(yǎng)液的溫度、營養(yǎng)液輸入的量、濃度以及速度都可能導(dǎo)致腹瀉［16,17］?；诖? 試驗(yàn)組有可能受上述因素影響而出現(xiàn)腹瀉?？傮w來說, 試驗(yàn)組的預(yù)后得分優(yōu)于對照組。因此, 腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)方案”優(yōu)于“全腸內(nèi)營養(yǎng)方案”。

在隨訪時(shí)間和樣本量上, 本研究尚有不足之處。后續(xù)研究中, 課題組尚需通過大樣本回顧性研究來提煉出更多且準(zhǔn)確獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 以便更全面評估營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥和預(yù)后。若研究組能記錄患者每日數(shù)據(jù)的變化, 則結(jié)論可以更嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述, 重癥顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)該盡早進(jìn)行腸內(nèi)序貫喂養(yǎng)+腸外營養(yǎng)治療, 這將優(yōu)于單一的全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。它雖然不能改善重癥顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài), 但可以改善患者預(yù)后。