張德明 黃榮 梁琪 王靜 韋唯 李樹萍 孫翔 汪洪富 劉欣桐 黃婷婷 周義文

血小板減少是很多疾病的臨床表現(xiàn)或常見并發(fā)癥,臨床各個科室都可能存在血小板減少的患者。血小板因年齡、性別和種族而異, 我國采用的血小板計(jì)數(shù)參考值為(100～300)×109/L, 血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L 則判斷為血小板減少。通常情況下, 血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí), 若無需手術(shù)或無易導(dǎo)致出血的疾病, 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與血小板正常者相當(dāng)［1］；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí), 則存在皮膚、黏膜出血的危險(xiǎn)性；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L 時(shí), 如凝血功能及血小板功能正常則較少出現(xiàn)自發(fā)性出血［2］；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L 時(shí), 則有自發(fā)性出血的高度危險(xiǎn)性［3］, 可并發(fā)嚴(yán)重的出血癥狀。血小板減少的病因大致可分為血小板生成減少、破壞或者消耗過多、分布異常等。臨床中尋找引起血小板減少的因素較為困難, 臨床治療難度較大［4］。本文對南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院2021 年度收治入院的1800 例血小板減少患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討三級醫(yī)院血小板減少住院患者的科室分布及病因。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從本院信息管理系統(tǒng)(HIS)中調(diào)取2021 年1～12 月住院的血小板減少患者共1800 例, 對患者年齡、性別、科室分布情況、血小板減少程度以及病因等進(jìn)行分析。

1. 2 血小板減少診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考沈悌等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］, 血小板減少的標(biāo)準(zhǔn)為患者血常規(guī)出現(xiàn)兩次以上血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L, 同時(shí)血常規(guī)結(jié)果通過血涂片復(fù)核。取同一患者多次血常規(guī)血小板的最低值納入統(tǒng)計(jì), 并根據(jù)出血的風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分為3 組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L；血小板計(jì)數(shù)為(20～50)×109/L；血小板計(jì)數(shù)為(51～100)×109/L。

1. 3 血小板減少的病因分類 血小板減少的病因可分為血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病。血液系統(tǒng)疾病主要包括免疫性血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、急性白血病、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血等。非血液系統(tǒng)疾病主要有肝硬化引起脾功能亢進(jìn)、感染或藥物相關(guān)血小板減少、惡性腫瘤放化療后、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、終末期腎臟疾病、妊娠相關(guān)血小板減少等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用ImageGP 系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理, 用Wilcoxon 檢驗(yàn)計(jì)算兩兩組間血小板均值的P 值, 再使用Benjamini and Hochberg 法(BH 法)計(jì)算出校正后的P 值, 使用校正后P 值算統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, P＜0.01 為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＜0.001 為有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2. 1 血小板減少患者的年齡與性別分析 1800 例血小板減少患者中位年齡為56 歲(1 d～98 歲), 其中≤60 歲患者1062 例, 占59.00%；＞60 歲患者738 例,占41.00%。1800 例患者中男性993 例, 占55.17%；女性807 例, 占44.83%。男性患者中位血小板計(jì)數(shù)為80×109/L, 女性患者中位血小板計(jì)數(shù)為80×109/L。

2. 2 血小板減少的程度分析 1800 例患者中血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L 121 例, 占6.72%；血小板計(jì)數(shù)(20～50)×109/L 274 例, 占15.22%；血 小 板 計(jì) 數(shù)(51～100)×109/L 1405 例, 占78.06%。121 例血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L 的患者中, 血液系統(tǒng)疾病共84 例, 占69.42%。其中免疫性血小板減少性紫癜20 例、急性白血病15 例、再生障礙性貧血12 例、骨髓增生異常綜合征9 例。

2. 3 血小板減少患者的科室分布情況分析 1800 例血小板減少患者主要分布在血液科、肝病科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、普通外科等科室, 其中血液科占19.39%, 中位血小板計(jì)數(shù)為50×109/L?？剖揖唧w分布情況見表1。

表1 1800 例血小板減少患者的科室分布情況分析(n, %)

2. 4 血小板減少患者的病因分布情況分析 1800 例血小板減少患者中血液系統(tǒng)疾病共399 例, 占比22.17%；肝臟疾病346 例, 占比19.22%；腫瘤300 例,占16.67%；感染性疾病297 例, 占16.50%；心腦血管疾病134 例, 占7.44%；腎病78 例, 占4.33%；妊娠期血小板減少41 例, 占2.28%；內(nèi)分泌疾病27 例,占1.50%；其他疾病178 例, 占9.89%。血液系統(tǒng)疾病平均血小板計(jì)數(shù)為50.58×109/L, 肝臟疾病平均血小板計(jì)數(shù)為72.93×109/L, 內(nèi)分泌疾病平均血小板計(jì)數(shù)為74.56×109/L, 腫瘤患者平均血小板計(jì)數(shù)為75.10×109/L,心腦血管疾病平均血小板計(jì)數(shù)為75.73×109/L, 腎臟疾病平均血小板計(jì)數(shù)為77.01×109/L, 感染性疾病平均血小板計(jì)數(shù)為78.05×109/L, 其他疾病平均血小板計(jì)數(shù)為80.65×109/L, 妊娠期血小板減少平均血小板計(jì)數(shù)為83.10×109/L。其中血液系統(tǒng)疾病患者平均血小板計(jì)數(shù)最低, 且與其余8 種疾病患者兩兩比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；肝臟疾病患者平均血小板計(jì)數(shù)與其他疾病患者比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；其余疾病患者兩兩比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖1,表2。

圖1 血小板減少患者的病因分布情況

表2 各疾病平均血小板計(jì)數(shù)的統(tǒng)計(jì)值(P)

3 討論

血小板是血液中最小的細(xì)胞, 其主要功能是凝血和止血, 修補(bǔ)破損的血管。血小板減少是臨床上常見的血液系統(tǒng)疾病, 是多種疾病的主要臨床表現(xiàn)或常見并發(fā)癥。血小板減少病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性, 前者多為基因改變?nèi)鏔anconi 貧血等, 后者發(fā)病因素較多如血液系統(tǒng)原發(fā)疾病、腫瘤、感染等。多種疾病或治療相關(guān)因素可通過影響血小板的生成、破壞、消耗和分布等導(dǎo)致血小板減少［6,7］, 從而導(dǎo)致患者機(jī)體表現(xiàn)出各個系統(tǒng)相關(guān)臨床癥狀與體征［8］。

血液系統(tǒng)疾病是引起血小板減少的主要原因, 血液系統(tǒng)疾病主要包括免疫性血小板減少性紫癜、急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等,血小板計(jì)數(shù)多≤20×109/L。本研究顯示血液系統(tǒng)疾病引起的血小板減少比非血液系統(tǒng)疾病引起的血小板減少更為嚴(yán)重, 存在極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血液系統(tǒng)疾病持續(xù)時(shí)間長, 多伴發(fā)貧血及白細(xì)胞減少, 出血風(fēng)險(xiǎn)高, 治療難度大, 需要臨床重點(diǎn)關(guān)注。

非血液系統(tǒng)疾病中肝臟疾病、腫瘤與感染性疾病比重較大, 主要見于肝病科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)、腫瘤科等。慢性肝病患者最常見的血液學(xué)異常為血小板減少［9］。目前數(shù)據(jù)顯示, 慢性肝炎患者血小板減少的患病率約為6%, 失代償性肝硬化患者的患病率約為78%, 隨病程發(fā)展患病率呈逐漸增加趨勢［10］。慢性肝病導(dǎo)致的血小板減少與血小板分布異常、血小板生成素(TPO)產(chǎn)生減少、自身抗體消耗血小板、骨髓抑制等多種因素有關(guān)。肝臟產(chǎn)生的TPO 是血小板生成的主要調(diào)節(jié)因子, 可以促進(jìn)血小板生成。肝病患者血清的TPO 水平降低是引起血小板減少的原因之一［11］。本研究顯示, 肝臟疾病患者平均血小板計(jì)數(shù)與其他疾病患者比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；而與腫瘤患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腫瘤導(dǎo)致血小板減少的原因包括：腫瘤的相關(guān)治療如化療、放療、免疫治療［12］, 腫瘤侵犯骨髓、免疫功能紊亂等。

感染性疾病如細(xì)菌和病毒感染可引起血小板減少［13］, 原因可能是血小板參與了感染性病原體的防御過程如吞噬、促炎反應(yīng)等作用, 血小板自身消耗增加、生成減少以及免疫損傷等因素共同導(dǎo)致血小板數(shù)量減少［14］。在肝臟纖維化和腎臟疾病的炎癥反應(yīng)中血小板同樣發(fā)揮重要作用, 可募集炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞, 并釋放炎性調(diào)節(jié)因子［15］。內(nèi)分泌疾病如糖尿病患者白細(xì)胞粘附和吞噬作用下降, 病原體感染的易感性增加［16］, 相關(guān)病原體抑制骨髓巨核細(xì)胞生成血小板, 同時(shí)病原體抗原與抗體復(fù)合物沉積在血小板表面導(dǎo)致血小板破壞過多［17］。而甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)常伴血小板減少［18］, 可能是因?yàn)榧卓夯颊呔W(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬活性增加導(dǎo)致血小板壽命縮短。

心腦血管疾病血小板減少的原因可能是冠心病發(fā)生時(shí), 冠狀動脈內(nèi)血栓的形成導(dǎo)致血小板大量消耗、血小板數(shù)目迅速下降, 心肌梗死患者下降更為明顯［19］,可能與梗死發(fā)病前就存在微血管病變使血小板聚集、粘附增加, 血小板消耗增多有關(guān)［20］。

妊娠期血小板減少分為生理性和病理性減少。生理性減少是由于血容量增加所致的相對性血液稀釋、血小板加速破壞等原因造成, 是妊娠期血小板減少最常見的原因, 血小板一般≥80×109/L；妊娠期血小板病理性下降包括子癇前期、妊娠期急性脂肪肝、原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)、自身免疫病、病毒感染等。如妊娠期并發(fā)ITP 者, 妊娠早期即可出現(xiàn)血小板減少, 血小板計(jì)數(shù)常＜50×109/L。可引起妊娠期出血性事件, 可能需要輸血治療［21］。本研究中妊娠期患者平均血小板計(jì)數(shù)為83.10×109/L, 血小板減少程度最小,但仍需鑒別生理性或病理性減少, 查找病因及時(shí)治療。

綜上所述, 血小板減少患者年齡分布很廣, 性別比例相當(dāng), 臨床上各個科室均可見。由于血小板減少患者的臨床體征表現(xiàn)差異較大, 單純實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)不能明確診斷, 臨床上需總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 通過病史采集、骨髓檢查等方式進(jìn)行病因?qū)W診斷, 及時(shí)尋找患者病因, 積極干預(yù)和治療, 必要時(shí)輸注單采血小板, 促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù), 降低出血風(fēng)險(xiǎn), 保障患者健康和生命安全。