曹志娟,宋珍珍

(1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院肝膽脾胃病科,寧夏 銀川 750021;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院藥劑科,寧夏 銀川 750021)

淤膽型肝炎(也稱肝內(nèi)膽汁淤膽型肝炎)是指[1]原發(fā)于肝內(nèi)的膽汁分泌障礙,因多種原因引起肝內(nèi)毛細膽管上轉(zhuǎn)運泵的表達和(或)功能障礙,多發(fā)生于急性肝炎發(fā)病數(shù)周之后。臨床表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黃染,小便黃,皮膚瘙癢或大便陶土樣,乏力等。按發(fā)生膽汁淤積的解剖部位可分為肝內(nèi)、肝外膽汁淤積。肝外膽汁淤積即肝外阻塞性膽汁淤積,通過影像學可以確診[2]。肝內(nèi)膽汁淤積指除外肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積,可見于毛細膽管型病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、妊娠期復發(fā)性黃疸、酒精中毒、缺氧、藥物性黃疸、全身感染及全胃腸外營養(yǎng)[3]。目前對于膽汁淤積性肝病的診斷標準及具體指標尚未統(tǒng)一,從2015年發(fā)布的《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識》其中關(guān)于膽汁淤積性肝病建議斷工作組建議“堿性磷酸酶超過1.5×參考值上限,且γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶超過3×ULN指參考值上限”診斷膽汁淤積性肝病[4]。臨床分為急性淤膽型肝炎和慢性淤膽型肝炎。急性淤膽型肝炎雖較重,但一般預后較好。膽汁淤積持續(xù)超過6個月稱為慢性膽汁淤積,慢性淤膽型肝炎預后差,較易轉(zhuǎn)為重型肝炎及膽汁淤積性肝硬化,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前淤膽型肝炎的最佳方案是病因治療,如戒酒、停用相關(guān)藥物和使用針對性藥物,如抗病毒、抗炎保肝、促進膽汁排泄及減輕膽汁瘀滯、免疫調(diào)節(jié)等[5]。促進膽汁排泌藥物如口服熊去氧膽酸制劑及靜滴腺苷甲硫氨酸療程長,療效不滿意。中藥有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、促進膽汁排泄及減輕膽汁瘀滯,多靶點治療有較好改善患者癥狀及預后的作用。

1 從病名及病因病機

淤膽型肝炎,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)學的黃疸病范疇。淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)為黃疸,屬于“黃疸”“急黃”“溫黃”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》首先記載了黃疸病名和癥狀特征、病因,在《素問·平人氣象論》曰：“溺黃赤……目黃者曰黃疸”。列舉黃疸的癥狀為：小便黃,身目黃,身痛,其中目黃為本病的重要特征。提出黃疸的關(guān)鍵病因為濕熱,在《素問·六元正紀大論》曰：“溽暑濕熱相搏,……民病黃疸而為腫。”漢代張仲景在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上將病機、脈癥與疾病相結(jié)合在《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇中進一步指出：“黃家所得,從濕得之”,這條論述強調(diào)了黃疸的病因主要是濕邪;同時進一步闡明了濕熱蘊郁脾胃,陷于血分,導致瘀血發(fā)黃的機理。如該篇同時指出：“脾色必黃,瘀熱以行?！绷硗膺€有《傷寒論》第236條：“陽明病,發(fā)熱汗出,此為熱越……,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃?！迸c此交相呼應,旨在強調(diào)“瘀熱在里,身必發(fā)黃”,揭示了陽明濕熱邪氣不得外解而內(nèi)蘊,引起瘀熱在血分,出現(xiàn)瘀血發(fā)黃的病理轉(zhuǎn)變。《金匱要略選讀》[6]按語指出：“脾臟是病濕的淵藪,也是發(fā)生黃疸的主要病機所在”。可見黃疸與脾濕關(guān)系密切?！秱摗放c《金匱要略》提到“瘀熱”者有五處,且四處論“瘀熱”皆與發(fā)黃有關(guān),可見發(fā)黃與邪熱傷及血分關(guān)系極為密切,尤其中焦?jié)裥梆鼋Y(jié)于血分是黃疸的關(guān)鍵病理機制。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)很多濕熱病是很少發(fā)生黃疸,這是因為一般濕熱病濕熱邪氣只郁阻氣機,而未涉及血分;只有當濕熱邪氣同時即郁阻氣分,又傷及血分時,才能最終形成黃疸?！督饏T要略》中治療黃疸的梔子大黃湯、茵陳蒿湯、硝石礬石散、大黃硝石湯等,均有不同程度的活血消積作用,也證明黃疸與瘀熱在血分直接相關(guān)。可見中焦?jié)裥坝俳Y(jié)于血分是黃疸的根本病機。

2 相關(guān)臟腑及相關(guān)聯(lián)系

《諸病源候論·黃疸諸候》首先提出“急黃候”的名稱,其描述急黃候的病因病機為“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發(fā)黃”,同時描述典型特征為“其侯,得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者,是急黃也”;金代成無己在《傷寒明理論·發(fā)黃》明確指出：“濕熱相交,民當病癉,癉者黃也?！瓭褚?熱也”;元代朱丹溪進一步強調(diào)“黃疸不用分五,總是濕熱”,把濕熱是關(guān)鍵病因提到了相當高度。明代張景岳《景岳全書·雜癥謨》黃疸篇明確指出“凡病黃疸而無陽證陽脈者,便是陰黃”。并指出陰黃因為“七情傷臟,或勞倦傷形,中氣大傷,脾不化血,脾土之色自見于外”,同時指出陰黃皆陽虛,治則為“救元氣、大補脾腎”。該篇還提出了“膽黃證”,因大驚恐突然喪膽而驟然發(fā)黃和恐怖憂慮的緩慢發(fā)黃。初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān),如“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此證?！?。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》[7]提出：“陽黃之作,濕從火化,瘀熱在里,膽熱液泄,與胃中濁氣共并?！比~氏針對陽黃、陰黃分別提出了“陽主明,治在胃”、“陰主晦,治在脾”的治療原則,奠定了陽黃采用清熱利濕法、陰黃采用溫中化濕的大法。清代錢松在《辨證奇聞·肝疸》明確了肝疸的病因是“肝氣之郁”。清代黃元御在《四圣心源》進一步強調(diào)黃疸“其病起于濕土,而成于風木”。根據(jù)以上醫(yī)家所論,說明黃疸病變的臟腑,主要在脾胃、肝膽,歸結(jié)為“脾胃不病則無濕,肝膽不病則不黃”。

3 相關(guān)臟腑與人體陽氣的流轉(zhuǎn)關(guān)系

在陽氣出入升降生化能量轉(zhuǎn)化過程中決定了肝膽脾胃大腸氣化相通、相互為用。在《靈樞·根結(jié)》描述：“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”。 肝經(jīng)屬厥陰,為闔,主涵蓄陰血;脾屬太陰為開,主布散運化水谷精微。膽屬少陽,位于六經(jīng)的陰陽交界,可樞轉(zhuǎn)氣機的升降出入?yún)f(xié)調(diào)全身的陽氣。大腸、胃屬陽明,能導滯下達,主水氣的吸收及收藏,為精氣化源之地。肝、胃大腸兩者同為“闔”,都有收納之意,只是肝收納陰血供自身及心所用,一部分精汁歸膽以氣化所用,胃大腸收納精華供脾傳化,所化糟粕大腸傳導于外。脾胃為氣機升降的樞紐。脾氣升清胃氣降濁,脾氣轉(zhuǎn)輸水谷精微給其他四臟包括肝,肝可以疏利氣機,靠少陽膽、三焦開泄,筋脈載血營運周身。

此外肝與大腸可以氣化相通,互傳有無。明代李梃在《醫(yī)學入門·臟腑相通》首次提出了“肝與大腸相通”理論,明確指出其理論來源于無名氏之《 五臟穿鑿論》[8]五臟穿鑿(穿鑿即“相通”之意)論曰：“心與膽相通,肝與大腸相通,……腎與命門相通,此合一之妙也?！边@與我們一般常用的臟腑表里相合理論有所不同,是對臟與腑關(guān)系更深層次的總結(jié)。肝與大腸經(jīng)絡相通,在《靈樞·經(jīng)脈》中描述足厥陰肝經(jīng)“其支者,復從肝別貫膈,上注肺”,手陽明大腸經(jīng)“絡肺,下膈,屬大腸”,肝經(jīng)支脈入肺,大腸本經(jīng)絡肺,兩者通過走行于肺部的支絡間接關(guān)聯(lián)。肝與肺、大腸的經(jīng)絡相連,提示肝病有肺系表現(xiàn)要治肺以通大腸,無肺系表現(xiàn)肝病直接通大腸,從而給邪以出路。

肝與膽相表里,二者經(jīng)脈相互絡屬,肝膽病必以疏通為法?！端貑枴の迮K別論》云：“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也;六腑者,傳化物而不藏?！贝烁叨鹊馗爬宋迮K功能,即貯存精氣,不使外泄;六腑的功能主要是受納、消化,傳化精華,將糟粕排出體外,而不使其存留。這也充分說明了“臟以精氣實為用”“腑以通為用”。如肝體陰用陽,肝藏血屬陰,肝體陰虛宜養(yǎng)陰;肝主疏泄而用陽,肝氣郁結(jié),當以通為大法,故肝病治當寓補于通。

飲食五味經(jīng)口入胃,經(jīng)足太陰脾的運化來充養(yǎng)五臟六腑。脾主運化水谷精微,津液輸布的異常最終會形成四大證——水、火、氣、血證?！皩崉t陽明、虛則太陰”反映邪氣來源指太陰脾土易虛而運化無力產(chǎn)生濕邪,而陽明胃家易實,每因食物、代謝物、糟粕等易積而化熱。脾胃有濕熱積滯,脾氣傳輸無力,可影響肝疏泄發(fā)生“土壅木郁”之變,使?jié)駸釢岫居粲诟窝?不得外泄,發(fā)為黃疸。同時因稟賦或因情志郁燥,外受飲食、環(huán)境導致肝濕熱濁毒羈留肝脈,影響脾的運化,導致黃疸久不愈。邪為濕熱毒瘀,所克臟腑為肝膽脾胃,祛邪必因勢利導,治療以疏肝健脾通腑為法,即以肝脾為作用中心,以膽大腸為腑為通道,通泄?jié)駸岫攫龅刃皻鉃樽饔脤ο?對癥用藥,達到“邪去正安”的目的。

4 當代對于淤膽型肝炎的診治現(xiàn)狀

4.1 病機認識 總結(jié)淤膽型肝炎的常見原因有自身免疫性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積等[9],以病毒性肝炎[10]為主。而乙型肝炎病毒引起為最多[11],病毒性肝炎可影響肝細胞對膽汁的分泌功能,HBV可使肝臟發(fā)生反復持續(xù)的慢性炎癥通過各種途徑引起肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的發(fā)生[12]。張巍巍等[13]研究發(fā)現(xiàn),肝內(nèi)循環(huán)障礙是肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生、發(fā)展的一個重要病理因素,且肝內(nèi)膽汁淤積和肝內(nèi)循環(huán)障礙互為因果。劉心想等[14]認為瘀膽型肝炎的病機為肝的氣郁血滯。吳希紅[15]認為黃疸病機為濕熱交蒸于肝膽以致肝失疏泄,膽汁外溢。李民等[16]認為淤膽型肝炎屬中醫(yī)學“瘟黃”范疇,強調(diào)“瘀血發(fā)黃、瘀熱發(fā)黃”之說。印曉飛[17]總結(jié)本病病機為肝膽濕熱、氣血郁滯。楊素清[18]認為大多數(shù)肝內(nèi)膽汁瘀積患者,瘀熱內(nèi)結(jié)是本病的主要病機之一。王嵐[19]總結(jié)本病多屬血分郁熱。張立群等[20]指出本病多屬痰瘀互結(jié)證。潘雪飛[21]指出陰黃與寒濕、痰濁、瘀血、肝脾腎虛損有關(guān)。陽黃多因濕熱、瘀毒所致;認為本病病位在肝膽,涉及到脾胃,初期邪實為主,中期虛實兼夾為主,末期以虛為主。王冠勤等[22]進一步指出：本病致病因素為濕、熱、毒,尤以濕、毒為主郁而致黃。

4.2 治療方藥 治療淤膽型肝炎可以參考和借鑒中醫(yī)有關(guān)黃疸的理法方藥。劉榴[23]總結(jié)慢性病毒性淤膽型肝炎中醫(yī)病機為痰瘀互阻,治療方用茵陳蒿二陳湯加減,臨床療效明顯。袁濤等[24]認為黃疸性肝炎病位在肝、膽,病因病機為濕熱相交,采用清熱化濕藥物效果顯著。孫國東[25]應用茵陳蒿湯與四逆散主方治療黃疸型肝炎48例,表明黃疸是濕熱蘊結(jié)肝脾,茵陳蒿湯通過清利濕熱、通泄瘀熱治療黃疸療效顯著。應用茵陳蒿湯加梔子、黃芩、牡丹皮、桔梗、浙貝母、荊芥穗治療黃疸性肝炎43例,表明茵陳蒿湯能清利濕熱、通泄瘀熱,減輕肝損傷,修復肝細胞。溫偉波等[26]認為慢性病毒性淤膽型肝炎,病機為濕熱瘀阻。以青皮、柴胡疏肝;以赤芍、丹參活血;以三棱、莪術(shù)、姜黃、郁金行氣活血。以茵陳、梔子、虎杖清熱利濕退黃;諸藥合用可改善膽汁淤積狀態(tài),促進膽紅素結(jié)合,有助于黃疸消退。

肝膽濕熱是淤膽型肝炎的病因所在[27]。淤膽型肝炎的病機特點是“脾失健運、濕毒蘊肝、疏泄失?！?既有濕、熱、瘀、毒、痰等實邪,又有氣血的耗傷;既有肝氣郁結(jié),又有脾氣虛損;在肝膽濕熱在這個基礎(chǔ)上,標本同治,治療強調(diào)肝脾同調(diào)、以通法為主,以膽大腸為腑為通道,給邪氣以出路,祛邪即通泄?jié)駸岫攫龅刃皻?清利肝膽濕熱,祛痰解毒、涼血活血。

臨床采用小柴胡湯、茵陳蒿湯化裁治療。方中柴胡疏肝解郁、升陽散邪;黃芩除熱清里,清肝膽熱,二者為君藥;臣藥茵陳、大黃取法茵陳蒿湯,為濕熱黃疸之常用方,《傷寒論》用其治療瘀熱發(fā)黃,病機為濕熱壅滯,氣機受阻,臨床癥見一身面目俱黃/惡心嘔吐、腹微滿、大便不利或秘結(jié)。茵陳苦泄下降,善能清熱利濕,為治黃疸要藥[28]。以大黃通腑泄熱、大黃同時為使藥,通腑泄?jié)?、瀉熱逐瘀,通利大便,導瘀熱從大便而下。帶動諸藥順勢而下,起到臟病治腑祛邪外出的目的。大黃為傳統(tǒng)的中藥,具有瀉熱毒、行淤血的作用[29]。李修明等[30]應用生大黃治療慢性乙肝并發(fā)重度膽汁淤積認為生大黃可有效退黃、保肝、防治肝纖維化,現(xiàn)代藥理研究證實大黃對膽汁的分泌有一定促進作用。佐以黨參健脾理氣,防苦寒傷脾陽之氣,加枳實,枳實與柴胡配伍,一升一降,加強舒暢氣機之功,并奏升清降濁之效。如在肝脾方面,視肝陰血不足的情況,加用當歸、生地、五味子、丹參,有脾虛的情況加用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓;祛邪藥物方面,濕熱盛加梔子、蒲公英、郁金、虎杖,氣滯明顯加香附、木香疏肝行氣,氣滯血瘀加郁金、延胡索、川楝子以行氣活血,瘀血必用赤芍,解毒化痰加浙貝母,膽腑積滯加雞內(nèi)金消食健胃消積利膽,涼血以牡丹皮,脾陽不足加干姜、陳皮反佐,健脾理氣,防苦寒傷脾陽之氣。病久或失治出現(xiàn)脾腎陽虛,可致“陰黃”,可加重溫運脾陽化濕的中藥。疏肝健脾通腑法治療淤膽型肝炎集中體現(xiàn)了“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”肝脾同調(diào)的理論。兼顧了肝脾、胃膽升降的相互作用關(guān)系,使脾氣健運、升達清氣灌溉四旁,脾升清氣化源氣血滋養(yǎng)肝體,不斷扶助肝正氣,膽為肝之余氣,通過疏肝利膽,借胃腑以通道,不斷降濁來消除肝的濕、熱、毒、瘀等邪氣,達到“邪去則正安”的目的[31]。

5 結(jié) 語

淤膽型肝炎可持續(xù)推進肝損傷,及時干預、打破這一進程,才有望改善病情、根本控制肝病進展[32]。疏肝健脾通腑法治療淤膽型,肝炎,肝脾同調(diào)兼顧了脾胃、肝膽升降的相互作用關(guān)系,即通過和胃健脾滋肝體、利膽降濁強肝脾,達到臟腑相互為用。只有使肝疏泄有度、膽腑通降,才能使肝內(nèi)膽汁淤積得以清除,膽汁循行通暢,進而肝損傷得以修復,最終使疾病朝向愈的方向進展。