李云鵬,楊 毅

(1.武漢大學(xué),湖北 武漢430072;2.武漢大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科,湖北 武漢430072;3.湖北省中醫(yī)院肺病科,湖北 武漢430061)

楊毅,主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師,湖北省名中醫(yī),師從國(guó)醫(yī)大師凃晉文。楊師是全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)的副主任委員,全國(guó)第三批師帶徒師承人,擔(dān)任湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺病專業(yè)委員會(huì)的主任委員。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西結(jié)合方法治療慢性咽炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌等呼吸道疾病。對(duì)肺系疾病治療具有獨(dú)到的見(jiàn)解,遣方用藥,其經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。筆者有幸跟師隨診,受益頗深,現(xiàn)將楊老治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)具體驗(yàn)案分析整理如下。

1 病因病機(jī)概述

中醫(yī)治療腫瘤經(jīng)過(guò)實(shí)踐研究表明,其在改善腫瘤患者臨床癥狀、提高腫瘤患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生命等方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)[1-2]。這種疾病主要是因?yàn)樘禎?、瘀毒及氣滯等病理因素相互作?長(zhǎng)此以往在肺部形成了有形的腫塊。病機(jī)的本質(zhì)是正氣虧虛,導(dǎo)致虛弱引發(fā)實(shí)質(zhì)性問(wèn)題[3-8]。

2 辨證診療思路

扶正祛邪是中醫(yī)治療疾病的基本原則。楊老認(rèn)為肺癌的發(fā)病因素是正氣不足,邪氣是發(fā)病的重要條件。正氣與邪氣的關(guān)系決定疾病發(fā)生的性質(zhì)。如因外邪所致,則祛除邪氣為主,達(dá)到邪氣去則正氣存。如因素體正氣不足,則采用虛則補(bǔ)之為主,達(dá)到正盛邪退。正所謂“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”“邪之所湊,其氣必虛”。

2.1 外感祛邪宣肺為要,因勢(shì)利導(dǎo) 肺為嬌臟,不耐寒熱,外邪多從口鼻而入,無(wú)論風(fēng)寒暑濕燥火諸因都能影響肺氣升降,正如《靈樞》所云“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為痼病者”。肺癌咳嗽的發(fā)生多與外邪侵犯有關(guān)。楊老常告誡說(shuō)治外感病大多要尋求邪氣之來(lái)路,而后能開(kāi)邪氣之去路。用藥要兵貴神速,臨床上以風(fēng)為先導(dǎo)挾風(fēng)居多,導(dǎo)致肺氣不宣則咳。風(fēng)寒襲表?xiàng)顜煻嘤萌譁訙p,風(fēng)熱束表多選桑菊飲。宣利肺氣,疏風(fēng)止咳。處方常用藥如：炙麻黃、桂枝、荊芥、甘草辛溫宣肺解表;桑葉、蘆根、菊花、桔梗辛涼宣肺解表,祛邪外出;杏仁、枇杷葉肅肺止咳,諸藥辨證運(yùn)用,用量宜輕清宣透,方中常少佐降氣之品,使肺氣得以宣發(fā)肅降。

2.2 內(nèi)傷調(diào)理臟腑為安,辨證施治

2.2.1 氣血之源,脾胃為先：脾胃乃后天之本,氣血生化之源。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》經(jīng)脈別論篇第二十一曰：“飲入于胃,游溢精氣;上輸于脾,脾氣散精;上歸于肺,通調(diào)水道;下輸膀胱,水精四布;五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也。”肺是身體的主要?dú)庠?負(fù)責(zé)控制呼吸和氣的上升下降,故也稱為“肺為相傅之官”。脾胃負(fù)責(zé)處理食物的清濁和氣的運(yùn)行。脾氣不足,會(huì)影響氣血和津液的正常循環(huán)。這可能導(dǎo)致濕氣、痰濕聚積在體內(nèi),對(duì)腎臟也產(chǎn)生不良影響。腎氣虧虛則會(huì)影響津液的生成。痰濕的積聚是疾病的產(chǎn)物,也是導(dǎo)致疾病的原因之一?！镀⑽刚摗酚衷啤胺谓鹗苄?由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也”,故咳嗽氣短等為肺氣所傷導(dǎo)致,肺主皮毛則不能抵御寒冷,脾胃虛弱則水谷精微不能上達(dá)肺臟而濡養(yǎng),則可見(jiàn)神疲懶言,情緒低下,氣短咳嗽等不適。《素問(wèn)》咳論第三十八篇提到“五臟六腑皆有咳,要之止以肺為主”。也有“咳嗽以肺為主”及“咳嗽必責(zé)之肺”之說(shuō),然而《醫(yī)貫》中也提到“咳嗽治之法不在于肺,而在于脾”。故楊師常言肺系疾病的治療理應(yīng)顧護(hù)中焦脾土,脾為中宮之土,土為萬(wàn)物之母,肺氣盛衰取決于脾氣的強(qiáng)弱。然而過(guò)補(bǔ)則壅滯,過(guò)伐則傷正。在臨床用藥中不忘處處顧護(hù)脾胃,常在方中加入太子參、雞內(nèi)金、白術(shù)、茯苓、焦三仙之品以健脾助運(yùn)以消痰且杜生痰之源,和中開(kāi)胃以充元且防再生他變。同時(shí)謹(jǐn)遵內(nèi)經(jīng)“味過(guò)于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚”的宗旨,告誡臨床在使用清熱苦寒之品如芩、連、梔子之類時(shí)慎防苦寒傷陰敗胃。用量不宜太過(guò),中病即止。

2.2.2 滋補(bǔ)肺腎,調(diào)理陰陽(yáng)：《靈樞·經(jīng)脈》中提到“腎足少陰之脈,起于小指之下……從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,……;從肺出絡(luò)心,注胸中?！薄囤w氏醫(yī)貫》中云“故咳嗽者,不專在脾,而反歸重于腎,蓋脾者,肺之母。腎者,肺之子”。故虛則補(bǔ)其母,虛則補(bǔ)其子,提出金水相生法。楊師治療肺系疾病時(shí)常用此法則,如肺癌后期出現(xiàn)口干夜甚癥狀,滋潤(rùn)肺陰同時(shí)加入生地,玄參入腎經(jīng)之藥,療效確切。如出現(xiàn)口中干燥痰少難咯時(shí),養(yǎng)陰化痰同時(shí)往往加入補(bǔ)腎之品,效果顯著[9]。

2.2.3 疏肝行氣,活血化瘀：在五行關(guān)系中,肺屬金,肝屬木。生理上金克木,肺氣主降能制約肝之氣機(jī)升發(fā)太過(guò)。病理上,若肝氣郁結(jié),肝火過(guò)亢,或肺氣虧虛不能制約肝木,則木反侮為害。屬肝火犯肺、木火刑金之證。吳鞠通提出久咳痛引脅肋,乃肝絡(luò)瘀滯,治當(dāng)疏肝理氣、活血通絡(luò)?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·咳嗽門》“某,十三歲,五更空咳,木叩金鳴,本用柔藥柔肝,茲兩脅痛,中有怒郁瘀滯,法當(dāng)活絡(luò)”,予新絳、旋覆花、 郁金、青皮、香附、歸須、蘇子、陳皮、姜半夏。楊老常指出,肺癌的形成主要由體內(nèi)素體虛弱、腠理松弛所誘發(fā),容易受到風(fēng)寒濕邪氣的干擾,從而使身體的正氣無(wú)法順暢運(yùn)行,反而被邪氣所阻礙,導(dǎo)致氣血停滯,最終發(fā)展成為肺痹。因此,在治療肺癌時(shí),我們應(yīng)特別關(guān)注虛弱或其他因素,如風(fēng)寒濕邪氣,它們可能導(dǎo)致肺氣不足或受損,進(jìn)而使肺經(jīng)氣機(jī)受阻,最終誘發(fā)肺痹的發(fā)生。肝主疏泄功能失常一來(lái)氣機(jī)不暢,津液輸布失常,停聚為痰,二來(lái)氣血運(yùn)行失常,可致血液瘀滯,痰瘀互結(jié)。內(nèi)阻于肺,使肺氣上逆。往往扶正同時(shí),兼仿《金匱要略》肝著湯之意,疏通肝絡(luò)、祛瘀通經(jīng),降氣消痰。楊師喜用柴胡、香附疏肝,丹參、赤芍活血,陳皮、法夏祛痰。

3 用藥特色

3.1 活用經(jīng)方 肺癌多屬中醫(yī)“咳嗽”范疇,大多數(shù)患者臨床上都有咳嗽癥狀。楊師在臨床上多喜用止嗽散(藥物組成：桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮)加減治療正氣虧虛兼感外邪咳嗽,玉屏風(fēng)散(黃芪、白術(shù)及防風(fēng))加減治療肺氣虛弱、表虛不固引起的反復(fù)咳嗽等病癥;二母散(浙貝、知母)化裁治療上呼吸道感染及急、慢性支氣管炎等肺熱傷陰、氣陰兩虛等;用《傷寒論》桔梗湯(桔梗、甘草)加玄參、麥冬治療反復(fù)咽干、咽癢、伴聲音嘶啞、干咳少痰或咽部奇癢等;用二陳湯(陳皮、法夏、茯苓、甘草)治療脾虛運(yùn)化失司、痰濕較重的咳嗽痰多等。

3.2 善用藥對(duì) 楊老臨床辨治擅用藥對(duì),任何藥物皆有陰陽(yáng)動(dòng)靜剛?cè)嶂煌?利用藥物的四氣五味、歸經(jīng)、功效或合為對(duì)藥,或合為一方,以達(dá)到協(xié)同、配合、減毒、增效的目的,取諸藥之長(zhǎng),去諸藥之短。例如麥冬-黃芪相配,重在滋肺陰補(bǔ)肺氣;牛蒡子-山藥相配,能健脾益氣,滋補(bǔ)脾胃之陰,有培土生津之妙;玄參-桔梗相配,一則清熱滋陰,一則載藥上行,相輔相成共湊滋陰利咽之效。宣調(diào)氣機(jī)方面用人參、黃芪,配以桔梗、蘇子等宣降之藥,荊芥和防風(fēng),蟬蛻和蘇子等[10-12]。

3.3 用藥輕靈 楊老選藥非常注重藥量、性味歸經(jīng),非常贊同吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”的治則對(duì)于咳嗽治療重要指導(dǎo)意義,曾遇到一例肺癌患者,反復(fù)咽喉發(fā)干不適,遍尋很多藥方未能緩解,楊老在辨證論治的基礎(chǔ)上另用木蝴蝶、薄荷、甘草各3 g輕煎代茶飲,立竿見(jiàn)影。體現(xiàn)出“因勢(shì)利導(dǎo)、祛邪就近”“輕可除實(shí)”等中醫(yī)治療原則的深刻意義,充分展示出中醫(yī)辨證論治的重要性[13-14]。

4 典型病例

費(fèi)某,男,70歲,湖北仙桃人?；颊哂?017年5月因咳喘胸部憋悶不適,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部X線透視：左下肺葉實(shí)變影,進(jìn)一步行CT檢查,查出大小約1.5 cm×2.2 cm結(jié)節(jié)陰影,結(jié)合檢查考慮其為惡性腫瘤,與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“肺葉局部切除術(shù)”, 術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果顯示：鱗癌。目前患者靜脈化療第3療程第4天。

一診,2017年11月13日,患者癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰白質(zhì)黏,伴有氣短乏力,活動(dòng)時(shí)明顯,食欲較差,大便干,3日未行,夜間睡眠差。既往有慢性支氣管炎病史10余年,吸煙史20年,每日1包,未戒煙,否認(rèn)飲酒史。舌質(zhì)暗紅,苔白根厚。脈滑實(shí)有力。中醫(yī)診斷：肺癌,肺脾氣虛,痰瘀互結(jié)。治法治則：補(bǔ)脾肺氣,化痰祛瘀。方藥組成：生黃芪、生白術(shù)各30 g,茯苓、白花蛇舌草、淮山藥、半枝蓮各15 g,生曬參、夏枯草、法半夏、陳皮、杏仁、浙貝母各10 g,全瓜蔞20 g,三七粉、生甘草各3 g,共7劑,1劑/d,煎煮400 ml,早晚各1次。

二診,2017年11月20日,患者訴大便1次/d,質(zhì)軟成形,咳嗽咳痰、乏力氣短較前明顯緩解,食欲尚較差,未見(jiàn)其余不適。舌暗紅苔薄黃,脈細(xì)沉略弦。辨證施治：原方加炒神曲、雞內(nèi)金各15 g,炒麥芽、谷芽各10 g,共7劑,方法同上。

三診,2017年11月28日,患者訴以上諸證減輕。脈象趨緩。方藥組成：上方加熟地黃15 g,當(dāng)歸10 g。繼服7劑鞏固療效。為方便患者服藥,故改湯劑為丸劑繼續(xù)鞏固維持治療,隨診患者訴生活質(zhì)量明顯改善。

按：《說(shuō)文·卷十上·火部》 云“煙,火氣也”。 五行學(xué)說(shuō)中記載：“木為火之母,草木生火”,煙草產(chǎn)生的煙霧具有火熱的性質(zhì),吸入體內(nèi)后,經(jīng)過(guò)呼吸道傳播到全身,長(zhǎng)期積累,是導(dǎo)致肺癌的主要因素[15-16]。楊老認(rèn)為本病的主要病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之?！罢龤鈨?nèi)存,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”“積之所成,乃正氣不足,而后邪氣踞之”用藥遵循“培土生金”之法則,時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃后天之本多用六君子丸作為基礎(chǔ);喜用半枝蓮、白花蛇舌草以清熱解毒抗腫瘤,久病入絡(luò)遂隨方加入三七活血化瘀,正如巢元方《諸病源候論》中言“諸痰者,此又血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故能痰也”[17-21]?！胺闻c大腸相表里”,常常在祛痰藥里喜用生白術(shù)、全瓜蔞、杏仁通便降肺氣;三診時(shí)于前方加入熟地,當(dāng)歸仿金水六君之意肺腎同治,最近有學(xué)者研究表明金水六君煎能顯著改善非小細(xì)胞肺癌患者的免疫功能[22-23]。楊師在運(yùn)用藥物治療同時(shí)輔以心理療法開(kāi)導(dǎo)病人反復(fù)告誡患者要以樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待疾病,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?！杜R證指南醫(yī)案》云“郁證全在病者能夠移情易性”正如此說(shuō)。尤其是老年性肺病七情致病顯得格外重要[24-25]。

5 小 結(jié)

縱觀上述病案,緊扣病機(jī),立法鮮明,藥味平和,張弛有度。楊老在治療肺系疾病中,治法靈活應(yīng)變,重視臟腑之間關(guān)系和升降出入之道,選方平和中的,用藥直達(dá)病所,為臨床治療提供了寶貴經(jīng)驗(yàn),值得我們學(xué)習(xí)借鑒。