王 虎,張依輪,姜德友

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室,黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病,屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇,臨床多以胸部悶痛為主癥,主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜[1]。近年來,冠心病的發(fā)病率逐年上升[2-3],東北邊疆(北疆)寒地尤為多發(fā)。對(duì)于冠心病,中醫(yī)藥防治有較大優(yōu)勢(shì),然現(xiàn)大多囿于“淤堵”之機(jī),不論天時(shí)、不顧地機(jī)、不察人文,臨證僅著眼于化痰祛瘀之法,或可收一時(shí)之效。

姜德友教授系博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、黑龍江省名老中醫(yī)。第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。主要研究方向?yàn)榻?jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究,臨證病癥結(jié)合,尤善治療心腦血管疾病,結(jié)合北疆寒地致病因機(jī)及寒地伏邪致病特點(diǎn)辨治冠心病,三因制宜、審機(jī)制變,見解獨(dú)到?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 北疆寒地致病因機(jī)

姜老師數(shù)十載臨證,發(fā)現(xiàn)北疆寒地致病因素較為復(fù)雜。于外,其地氣候寒冷干燥,故時(shí)有寒燥之淫外襲;于內(nèi),其人嗜食肥甘厚味,遂多見痰濕之邪內(nèi)生;氣機(jī)不暢,痰瘀互結(jié),阻滯脈道;日久郁而化熱,灼傷脈絡(luò)。故概寒地致病因機(jī)為外因寒燥、內(nèi)傷痰熱、氣血不暢[4],更加風(fēng)、寒、郁、火諸邪伏匿,伺而為患,以致疴癥峰起,纏綿難愈。

1.1 外因寒燥 《素問·異法方宜論》言：“北方者,天地所閉藏之域也,其地高陵居,風(fēng)寒冰冽,其民樂野處而乳食……”北地多寒,至秋冬,天凝地閉,寒邪猖獗肆虐,故其人易感寒而病。且涼極而萬物反燥,寒性收引凝滯,水液凝結(jié),此寒搏燥生也。此外,為御嚴(yán)寒,北疆寒地火炕、地暖等供暖充足,火性蟠灼,煎熬水分,燥熱乃生。燥者乃秋令主氣,非其時(shí)而有其氣,則為虛邪賊風(fēng),傷人最速。燥邪與寒邪相伴,即寒燥致病。

寒則氣收,寒邪侵襲,可使氣機(jī)收斂,心脈收縮而攣急,此時(shí)可見卒然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重,此即西醫(yī)冠心病心絞痛見癥。寒為陰邪,極易傷陽,陽氣受損,失于溫煦,故可見手足不溫、冷汗自出、面色蒼白、苔薄白、脈沉緊或沉細(xì)等寒象。寒性凝滯,侵及心脈,易使氣血凝結(jié);燥邪客于血脈則耗傷津血,燥枯而失其舒展,寒燥相合,稽留日久,遂致津液輸布不利,繼致宗氣不得宣達(dá),血脈凝滯不行,不行則壅,壅則痛矣,遂可出現(xiàn)胸悶、胸痛之癥。

1.2 內(nèi)傷痰熱 東北邊陲,地處高寒,其民風(fēng)豪放,嗜食肥甘、喜飲烈酒、口味重咸[5]。《素問·奇病論》曰：“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,過食肥甘厚味之人易傷脾,脾失健運(yùn),升降無權(quán),水聚為濕。若再加虛人腎乏氣化,清濁失司,水谷不歸正化,則生濕化濁,而痰濁內(nèi)生。酒性皆熱,屬辛燥之物,過飲必使熱從內(nèi)生,火熱熾盛于內(nèi),煎灼津液而成痰[6]。肥甘醇酒致濕熱痰火內(nèi)生,內(nèi)蘊(yùn)脾胃,漸積日久,必與血結(jié)成瘀。正如張子和所言“夫富貴之人,一切涎嗽,是飲食厚味熱痰之致然也……大忌酸咸油膩生硬熱物也”。

痰濕者,有形之邪,其性黏膩、穢濁,易戀邪而停滯;熱為陽邪,津血遇之易被灼傷,血受熱邪蒸灼則易凝結(jié)壅塞,津液耗傷則不能載血運(yùn)行。痰熱內(nèi)生,耗傷津液,滯于經(jīng)脈,阻滯氣機(jī),氣滯則血滯,血脈瘀阻,發(fā)而為病[7]。

1.3 氣血不暢 《素問》曰：“氣血不和,百病乃變化而生?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“氣主煦之,血主濡之。”姜老師承龍江諸醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn),辨治疑難以氣血為綱。其臨證所見,北疆寒地發(fā)病,于氣血之辨,多氣虛血瘀與氣滯絡(luò)阻之證[8]。

寒地之人多食肥甘烈酒,以致中焦壅滯,脾胃受損,更加有年老體衰者,則脾腎兩虛,以致氣虛無力,無以推動(dòng)血行,而氣久虛必化滯,氣滯則血行受阻,故本病病程較久者,多兼瘀血阻絡(luò)之象,即所謂“久痛入絡(luò)”也,此即如《醫(yī)林改錯(cuò)》所載“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”之氣虛血瘀證。氣為血帥,血為氣母,氣賴血載,血賴氣行,氣虛無力運(yùn)血必致血瘀,此為氣病及血;同樣,血病亦可及氣,血瘀可見氣亦隨之而滯,最終將形成氣血兩滯、氣滯絡(luò)阻之證。恰如《血證論·吐血》所謂“氣為血之帥,血隨之而營(yíng)運(yùn),血為氣之守,守得之而靜謐,氣結(jié)則血凝”。

2 寒地伏邪致病特點(diǎn)

伏邪理論始于《內(nèi)經(jīng)》,完善于明清,其狹義特指伏氣溫病,廣義則為一切伏而不即發(fā)之邪氣[9]。病有已現(xiàn)之癥,有未見之機(jī),姜老師基于伏邪理論,認(rèn)為冠心病發(fā)病合伏邪隱匿難覓、寸積銖累、蓄勢(shì)待發(fā)之特點(diǎn),臨證當(dāng)從潛藏之伏邪著手,倘只著眼于諸顯象,則失防微杜漸之義,亦不免有遷延反復(fù)之虞。有學(xué)者亦認(rèn)為,該病之治,當(dāng)遏伏邪以防病于未萌,以達(dá)上工治未病之境[10]。故姜老師臨證治之,一者立足北疆寒地致病因機(jī),二者兼除蔽匿氤氳之伏邪,遏欲病于始萌,阻起勢(shì)于未起,愈諸癥于反復(fù)。

2.1 風(fēng)寒匿隱 東北地區(qū)受極地海洋氣團(tuán)、極地大陸氣團(tuán)與溫帶季風(fēng)影響,四季多風(fēng),風(fēng)淫于五方,旺于四時(shí),風(fēng)邪肆虐,虛人受之,即為外風(fēng)襲人。且北地其民,多有性情躁烈者,肝失調(diào)達(dá),陽亢生風(fēng),此為內(nèi)風(fēng)傷人。風(fēng)邪侵襲,或成內(nèi)外相合之勢(shì),深潛體內(nèi),伏藏心絡(luò),初時(shí)不顯,逾時(shí)而發(fā),乃成“伏風(fēng)”。風(fēng)邪無形,為百病之長(zhǎng),伏風(fēng)發(fā)病亦具風(fēng)邪“善行數(shù)變”“兼夾他邪”之特點(diǎn),其性能獨(dú)兼五邪而犯心。而北疆寒邪猖獗,故常風(fēng)寒兼夾,滲透侵凌心之脈絡(luò),伺而發(fā)病。此即《諸病源候論》所謂之“心痛者,風(fēng)冷邪氣乘于心”也。

2.2 郁火潛藏 郁,一者滯也,不通之意;一者憂也,情志不遂之謂。丹溪有六郁,為廣義,此處所論則為狹義之情郁[11]。情郁者或有思、憂、悲、怒之見,《臨證指南醫(yī)案》曰：“七情之郁居多……因情志不遂,則郁而成病矣……”。正如《內(nèi)經(jīng)》所云之“愁憂者,氣閉塞而不行”,《圣濟(jì)總錄》所謂之“氣結(jié)在胸,郁而不散,故為胸痹”之論。心主神明,情志不遂則神為之傷,初時(shí)不顯,未見征象,繼則累積為患,而成伏郁,以致郁結(jié)于內(nèi),漸次傷及形體,影響心主血脈功能,以致氣機(jī)郁滯,氣血運(yùn)行不利,脈道阻滯而生胸痹心痛?，F(xiàn)代研究亦表明,患冠心病兼抑郁者五分之一[12],且冠心病患者的抑郁發(fā)病率較普通人群倍增[13],故其治當(dāng)“雙心同治”[14]。

同一崗位存在不同級(jí)別，不同級(jí)別的崗位緊缺程度不同。企業(yè)對(duì)于崗位的級(jí)別有不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，但主要差別體現(xiàn)在工薪、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷三個(gè)指標(biāo)上。崗位緊缺研究以工薪、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷進(jìn)行組合，形成“工薪+經(jīng)驗(yàn)+學(xué)歷”、“經(jīng)驗(yàn)+學(xué)歷”、“經(jīng)驗(yàn)+工薪”、“工薪+學(xué)歷”四種組合標(biāo)準(zhǔn)，作為崗位級(jí)別的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將不同企業(yè)的崗位級(jí)別劃分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，統(tǒng)一劃分為三個(gè)級(jí)別。采用聚類后三個(gè)指標(biāo)之間的方差與總方差比值作為效果值來評(píng)價(jià)劃分標(biāo)準(zhǔn)的效果，數(shù)值越大，效果越好。

伏火者,伏潛之內(nèi)傷火邪也,多由諸邪化生,如因燥致火、因風(fēng)化火、寒郁化火、氣郁化火、痰瘀久蘊(yùn)化火等。伏火初成彌漫氤氳,隱而不發(fā),久伏脈絡(luò),稽留不除,隨血周流,日漸煎熬,發(fā)而有根,煉津耗血,而致血虧氣少、痰瘀阻滯而發(fā)病,故患冠心病而癥見胸中灼熱感、面赤、心煩、口干者亦不鮮矣。伏火無形,但常依于有形之邪,其治不可以大寒之品直折,調(diào)整臟腑功能自可消弭。

3 寒地冠心病辨證以治

要而言之,北疆寒地病邪具寒邪重、風(fēng)邪盛、燥熱反常[15]、痰熱蘊(yùn)結(jié)、瘀毒損絡(luò)、伏邪匿隱之特點(diǎn)。邪之所湊,其氣必虛,姜老師亦遵仲景“陽微陰弦”之旨,認(rèn)為冠心病發(fā)病當(dāng)以虛為基礎(chǔ),以痰瘀阻滯、脈絡(luò)失暢為關(guān)鍵病機(jī),以伏邪匿隱侵凌為遷延反復(fù)之始動(dòng)因素。其治當(dāng)以祛邪扶正為原則,法當(dāng)溫潤(rùn)、治宜清化、兼施通補(bǔ),且應(yīng)時(shí)時(shí)注意勿留余邪。

3.1 用藥分析 姜老師立足心脈之通達(dá),以自擬君絡(luò)通為基,隨癥合方化裁以治。用藥如下：丹參、三七、紅花、生山楂、葛根、銀杏葉。方中丹參味苦、微寒,得地南方之火味,稟天初冬寒水之氣,入手少陰心經(jīng),破癥除瘕,以療諸般血證,走及奔馬,乃行血之良品,且一味而共同四物,為參中亦補(bǔ)亦瀉之佳品。三七味甘、微苦,入足厥陰肝經(jīng),和營(yíng)止血、通脈行瘀,用之一切瘀血皆破、一切新血皆止,乃行瘀血、斂新血之良藥。紅花味辛、性溫,下行血海,專行血瘀,入足厥陰而逐血;辛溫潤(rùn)血,為陰中之陽,入手少陰而補(bǔ)血;為暢肝活血、溫潤(rùn)補(bǔ)血之要藥。生山楂味酸甘、性平,入血分而活血散瘀;消克磨化,可除宿肉停食、祛血癥氣塊,近年屢見用以治冠心病[16]。葛根味甘、辛,性涼,舉清陽而降濁,暢氣機(jī)而利血脈,可解經(jīng)氣之壅遏,可療諸痹,諸痹者皆起于氣血不流通,心痹亦當(dāng)屬之,其辛甘和散,氣血活,諸痹自愈也。且現(xiàn)代研究表明,葛根具有抗凝、抗心肌缺血、擴(kuò)血管、促進(jìn)血液循環(huán)等作用[17]。銀杏葉性平、味苦甘澀,歸心、肺、脾經(jīng)。有活血養(yǎng)心之效,可治療胸痹心痛?，F(xiàn)代研究表明,其含有天然活性黃酮及苦內(nèi)酯等,可溶解膽固醇、降低血液黏稠度、擴(kuò)張血管、消除血管壁沉積成分,使血流通暢,明顯改善動(dòng)脈硬化,是防治心腦血管疾病的理想藥物[18-20]。

3.2 分型論治

3.2.1 散寒溫陽、疏風(fēng)搜絡(luò)：北疆地處高緯,風(fēng)寒之邪肆虐,虛人外受,風(fēng)冷邪氣乘于心,加之或有伏邪內(nèi)潛侵凌者,則新痼相加,內(nèi)外相激,心脈絀急,發(fā)而為病。癥見猝然心痛如絞,多因猝受風(fēng)寒而起,畏寒肢冷,得溫則減,乍間乍盛、休作有時(shí),發(fā)作無常,傳變迅速,部位變化不一,舌淡苔白,脈緊或弦。其治首當(dāng)散寒溫陽通絡(luò),予君絡(luò)通合桂枝甘草湯、瓜蔞薤白白酒湯等辛溫通絡(luò)之品[21],后二方皆出自仲景,用桂枝溫通心脈、急復(fù)心陽;瓜蔞滑利寬胸;薤白辛溫,通陽宣痹。若寒邪更盛,見面色蒼白、手足厥逆者,加四逆湯以扶陽救逆。另因有風(fēng)邪為患,當(dāng)散外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)共進(jìn),可于前方加天麻、地龍、川芎疏風(fēng)搜絡(luò)。其中川芎燥烈,若見陰虛有熱者,慎之。

3.2.2 以通為補(bǔ)、理氣暢絡(luò)：冠心病伴情志抑郁者屢見不鮮[22-23],尤其是新冠疫情后,東北地區(qū)情志不舒、肝郁氣滯者不勝枚舉。因與情志相關(guān),故其臨床表現(xiàn)多樣,多見心胸悶痛,多以情志不遂為誘因,伴有脅脹、腹?jié)M、善太息、納欠佳、眠差,舌淡或暗,脈弦等。每次復(fù)發(fā)病機(jī)相似,多有情志誘因,癥狀復(fù)雜多變,遷延反復(fù)。此時(shí)當(dāng)雙心同治、形神同調(diào)[24],可予君絡(luò)通合柴胡加龍骨牡蠣湯(去鉛丹),后者亦為仲景經(jīng)方,有疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神之效。大便不干者,去大黃;肝郁更重者,可再合四逆散,并可加合歡花、佛手、八月札開郁。諸藥合用,共奏解郁安神、理氣暢絡(luò)之功。若見心中煩悶、坐立不安者,可合梔子豉湯清心除煩;若有眠差者,可加百合、刺五加、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。

3.2.3 化痰祛瘀、活血開絡(luò)：因寒地肥甘厚味的飲食習(xí)慣,其人多形盛,痰瘀阻絡(luò)之證最為常見[25]。痰瘀阻絡(luò)、心脈不暢而見心胸疼痛有定處、如刺如絞,或有頭身困重、口干口苦,舌暗或有瘀斑,苔黃膩,脈沉或滑或澀等癥。治當(dāng)化痰祛瘀、活血開絡(luò),予君絡(luò)通合小陷胸湯或黃連溫膽湯加減。黃連溫膽湯分消走泄、疏利三焦,方中辛溫之半夏、苦寒之黃連、甘寒之竹茹泄其熱、化其濕、除其痰;茯苓健脾滲濕,杜生痰之源;陳皮、枳實(shí)梳理三焦氣機(jī)、開其郁閉,以助血運(yùn)。諸藥合用,除痰、祛瘀、通絡(luò)、開閉。對(duì)于癥見心痛徹背、背痛徹心、舌下靜脈紫暗迂曲等瘀阻更甚者,姜老師尤善用動(dòng)越攻沖之蟲類藥以追拔沉混之氣血[26],如可加用蟲、地龍、水蛭等藥以破積血、化堅(jiān)癥、通心脈。然諸蟲藥皆有寒涼之性,用之當(dāng)思慮周全,萬勿耗損心陽。

3.2.4 益氣生津、潤(rùn)燥復(fù)絡(luò)：北疆寒地多有反常燥熱為患,且不乏風(fēng)寒痰瘀等郁久化火之機(jī),故而常見陰血虧虛、心脈失養(yǎng)之證。癥見胸悶、胸痛隱隱而作,痛勢(shì)不劇,多因劇烈運(yùn)動(dòng)后而發(fā),心悸、胸中灼熱感、面赤、心煩、倦怠,舌淡紅,苔薄,脈沉細(xì)弱等。當(dāng)治以益氣生津、潤(rùn)燥復(fù)絡(luò)之法,予君絡(luò)通合生脈飲加減。生脈飲用人參大補(bǔ)元?dú)?若見虛火上炎,姜老師則易為甘平之太子參或甘寒之西洋參;五味子斂耗散之心氣;麥冬強(qiáng)陰益精,可補(bǔ)心氣之勞傷。諸藥合用,共起益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之效。另心病治心,不得者,索之水,當(dāng)取之至陰之下,故可合六味地黃湯治病求本。若氣虛較重,見氣短懶言、神疲乏力者,可加黨參、黃芪、紅景天等益氣強(qiáng)心通脈。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某,女,60歲,2022年11月2日初診。主訴：胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作3年余,加重伴心悸1周。曾于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為冠心病心絞痛?？淘\：心前區(qū)憋悶而痛,心悸,氣短,自覺面熱,手足心熱,形豐,平素性情急躁,嗜食肥甘,口黏,口干,乏力,眠差多夢(mèng),夜間平臥易憋醒,小便黃,大便黏,唇紫,舌暗,舌下脈絡(luò)迂曲紫暗,苔膩微黃,脈沉弦緩。心電圖：ST-T改變。血壓155/105 mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證：痰濁痹阻,氣陰兩虛。治以化痰祛瘀、活血開絡(luò),兼以益氣養(yǎng)陰。處方：黃連、麥冬、五味子、三七各10 g,半夏、瓜蔞、生山楂、紅花、 郁金、天麻各15 g,丹參、葛根、佛手、枸杞子各20 g,太子參、銀杏葉各30 g。4劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

二診：患者訴胸悶、胸痛緩解,心悸改善,仍氣短、眠差,余癥似皆有減輕,舌脈如前,血壓148/95 mmHg。于前方加黃芪、紅景天各20 g,蟲15 g,7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

三診：訴胸痛近日未見,偶有胸悶、心悸,氣短、乏力改善,仍手足心熱,眠差,舌暗苔膩,脈沉弦,血壓145/88 mmHg。于二診方加水蛭10 g,女貞子15 g,刺五加、夜交藤各20 g,7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

四診：患者自覺服藥后心胸不適明顯減輕,諸癥大為改善,遂守前方加減。后續(xù)斷治療數(shù)月以鞏固療效,另囑患者清淡飲食,諸癥平穩(wěn)。

按：本案患者以胸悶、胸痛、心悸為主訴,結(jié)合既往檢查冠心病診斷明確。其人形體豐滿,平素嗜食肥甘,口黏、大便黏、苔膩微黃等為痰熱內(nèi)生之象;唇紫、舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲紫暗、脈沉弦緩等為瘀血阻滯之征;氣短、乏力、面熱、手足心熱、口干等為氣陰兩虛見癥。其治首當(dāng)化痰濁、祛瘀血、通心脈以祛標(biāo)實(shí),藥用君絡(luò)通之丹參、三七、葛根、生山楂、紅花、銀杏葉破癥除瘕、通脈行瘀;以小陷胸湯之瓜蔞、黃連、半夏化痰濁、清痰熱、開胸痹;另用生脈飲之太子參、麥冬、五味子及枸杞子補(bǔ)心益氣、養(yǎng)陰生津;再加郁金、佛手解郁行氣雙心同治;天麻一可潛陽降壓,二可祛伏絡(luò)之風(fēng)邪。二診、三診癥減,而氣短、乏力、手足心熱等氣陰兩虛之癥仍余,故用黃芪、紅景天以加益氣之力;用女貞子以增補(bǔ)陰之功;更加水蛭以強(qiáng)化瘀之能;另用刺五加、夜交藤以養(yǎng)心安神治不寐。諸藥同用,祛瘀生新、化濁通絡(luò),通補(bǔ)共施,標(biāo)本兼顧,故取佳效。

5 小 結(jié)

冠心病已為現(xiàn)今之常見病、多發(fā)病,其因機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,其見癥南北之地非同、老幼之年不一,其治亦絕非一方一法可畢其功。臨證當(dāng)伏其所主而先其所因,知地機(jī)、察人文,明其理,則方得其本。萬不可據(jù)一方一證為不易之法,當(dāng)三因制宜、審機(jī)制變,故姜老師深研北疆寒地地區(qū)特色,著眼于寒地致病因機(jī)特點(diǎn)論治冠心病,冀予臨證辨治些許借鑒。