劉毓琦 王麗雙 韓秋成 游麗萍 張景豪 孫學(xué)華 鄭 超△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海, 201203) 2.鄒平市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

慢性肝病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇包括酒精性肝病、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷等,不少學(xué)者通過HAMD、BDI、PHQ-9、SCL-90等量表的評估發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙在慢性肝病患者中的發(fā)生率顯著增加[1-5]。情緒障礙不僅降低了患者的生存質(zhì)量,也對治療效果產(chǎn)生了負(fù)面影響[6]。當(dāng)前針對于慢性肝病患者情緒障礙的主要治療方法包括心理干預(yù)及抗抑郁、抗焦慮等藥物的使用[7],但許多此類精神類藥物會加重肝臟的負(fù)擔(dān)[8],因此在臨床治療中缺乏針對慢性肝病患者情緒障礙有效且安全性高的治療方案。孫學(xué)華教授近20余年致力于中西醫(yī)結(jié)合防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究,尋道于經(jīng)典,躬耕于臨床,重視慢性肝病患者情緒障礙的干預(yù)與治療并卓有成效,現(xiàn)將經(jīng)驗整理如下。

1 慢性肝病患者合并情緒障礙的病因病機(jī)

《柳洲醫(yī)話》有云:“七情之病,必由肝起”。肝為將軍之官,主疏泄而喜條達(dá),通達(dá)周身氣機(jī),為魂之處,血之藏。慢性肝病患者病位在肝,肝臟生理功能失調(diào),首見氣機(jī)疏泄不利,郁不得行,則情志不舒,正如清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·郁證》中所云:“郁病雖多,皆因氣不周流”。肝病日久,耗傷肝血,藏血失司,血不舍魂,魂失安和也可見情志異常。慢性肝病病程長,且有進(jìn)展至肝硬化、肝癌的可能,對疾病本身的擔(dān)心、社會的歧視更加重了患者的情緒問題。

《丹溪心法》曰:“一有拂郁,諸病生焉”。肝喜暢達(dá)而惡抑郁,長期情志過極,氣機(jī)失調(diào),首先傷及肝臟,疏泄失司,繼而影響周身氣血運行,以致氣血瘀阻、陰血耗傷,引起多臟腑功能障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致慢性肝病的進(jìn)展。

孫教授認(rèn)為情緒障礙與慢性肝病的發(fā)生發(fā)展互為因果,相互促進(jìn),因此極為重視患者負(fù)面情緒的出現(xiàn)并主張及時干預(yù)。

2 慢性肝病患者情緒障礙的治療思路

2.1 肝失疏泄,氣郁化火,心肝火旺,治以疏肝平肝 慢性肝病患者常見氣機(jī)疏泄失常,郁而化火,上擾心神,表現(xiàn)為易怒。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有善怒的相關(guān)論述:“血氣上逆,令人善怒”。指出肝氣升發(fā)太過以致氣血橫逆則善怒,臨床可表現(xiàn)為口干口苦,心煩急躁,頭暈?zāi)垦５劝Y狀。孫教授認(rèn)為怒者起于肝氣怫郁,郁久化火,氣血上逆,擾動心火,恰如《吳鞠通醫(yī)案》中所言:“初起肝郁,久升無降,以致陽并于上則狂”。故前期治療旨以疏肝,方如柴胡疏肝散,出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》,王肯堂之后的醫(yī)家均將醋青皮改用醋陳皮,增其健脾及升調(diào)氣機(jī)之效[9]。該方以理氣為主,和血為輔,是疏肝解郁、通達(dá)血脈的代表方。隨著病程發(fā)展,氣郁化火易耗傷陰血,“怒者血之賊也”“暴怒傷陰”亦為此意,肝陰不足,肝火愈盛而上逆,在治療時除清心肝之火,還應(yīng)兼之以柔肝健脾,促進(jìn)氣血之生化,組方當(dāng)以丹梔逍遙丸為主。丹梔逍遙丸出自《內(nèi)科摘要》,方中梔子可清三焦氣分郁熱,也可涼血止血,丹皮涼血散血,二者皆入心、肝經(jīng),清心肝之火,更適用于氣郁化火兼有血虛的患者,臨床多表現(xiàn)為潮熱顴紅、女性月經(jīng)提前。而肝郁日久,脾虛失運,肝膽之火易蘊生濕熱,且循肝經(jīng)而行,多見目赤口苦,小便淋濁,可予龍膽瀉肝湯。該方源自《校注婦人良方》,不僅清瀉肝火,且補(bǔ)養(yǎng)肝血、清利濕熱,適用于肝膽實熱或有濕熱的患者。

2.2 肝氣郁結(jié)化熱,耗傷陰血,陰虛火旺,治以滋陰清熱 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”。肝臟具有儲藏和調(diào)節(jié)血量的作用,為魂提供物質(zhì)基礎(chǔ),魂隨神往來,主思維神志。孫教授認(rèn)為肝病日久,疏泄失調(diào),肝氣郁結(jié)而化熱,耗傷營血,血不舍魂,常見六神無主,坐立不寧;陰虛火旺,上擾心肺,氣陰受損,在外表現(xiàn)為躁擾不安,恐慌焦慮。孫教授認(rèn)為可將其歸入《金匱要略》中百合病的范疇,常予百合地黃湯養(yǎng)陰清熱。該方由百合七枚、生地黃汁一升構(gòu)成,方中百合入心肺經(jīng),可調(diào)和百脈,《本草求真》言百合具有“斂氣養(yǎng)心,安神定魄”之效。生地黃入心經(jīng),可清血分邪熱,兩藥合用共奏潤肺養(yǎng)心,滋陰清熱之功,適用于氣陰不足,心肺熱燥的患者。在此過程中,肝血亦可為之熱耗而濟(jì)心乏力,兼之虛火上擾,日久常見心血不足,可予天王補(bǔ)心丹,該方錄自《婦人校注良方》,方中茯苓可調(diào)整為茯神以增安神之效。全方滋腎水以制心火,養(yǎng)陰血以安心神,適用于虛火旺盛兼有血虛的患者,陰虛而陽亢,水火失濟(jì)則難以熟寐,兼之血不舍魂,故失眠多夢、思慮過多為其常見表現(xiàn)。

孫教授認(rèn)為精神情志與膽氣相關(guān)聯(lián),膽為中正之官,決斷出焉,許多不安恐慌的癥狀,多由膽氣虛所致,生地黃亦可“助心膽氣,安魂定魄”?！盎暾?陽之精,氣之靈也”?；隇楦侮柣?魂失所舍亦有陽氣虛浮之象,可輔藥物以潛陽鎮(zhèn)斂,如龍骨、牡蠣、珍珠母、紫貝齒等。

2.3 肝氣不足,肝陽虛衰,無力升發(fā),治以溫陽行氣 肝氣暢達(dá)流通才能保證周身血液和津液的運行,若肝病日久,氣久郁而耗傷,甚則傷及肝陽,升發(fā)無力,則氣血津液壅滯不通,多表現(xiàn)為情志抑郁,氣結(jié)于胸而善太息,甚則有咽部不適感。王安道曰:“郁者,滯而不通之義”。郁證多由于氣血津液壅滯所致,其中以氣郁為主,如朱丹溪所言:“郁多緣于志慮不伸,而氣先受病”,《醫(yī)方論·越鞠丸》對此解讀為:“凡郁病,必先氣病,氣得流通,郁于何有?”可見傳統(tǒng)中醫(yī)理論多認(rèn)為肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯是氣郁的主要病機(jī),氣郁為諸郁之首,諸郁均與肝之疏泄失常相關(guān),以朱丹溪創(chuàng)制的越鞠丸和六郁湯為例,大多醫(yī)家治療郁證也以調(diào)暢肝氣為主,氣血津液得以疏通,則郁自解。

肝屬木,通于春氣,主陽氣之升發(fā),體陰而用陽,肝陽之溫煦保證氣血津液的流通,也維持肝臟疏泄功能的正常運行,是推動人體生命活動的動力。因此張景岳提出:“又若憂郁病者則全屬大虛,本無邪實,此其戚戚悠悠,精氣但有消索,神志不振,心脾日以耗傷,凡此之輩,皆陽消證也,尚何邪實?”因此,孫教授主張肝陽虛損也是郁證的重要病機(jī)之一,若肝陽虛耗,升發(fā)無力,氣機(jī)郁結(jié),外在則體現(xiàn)為郁郁寡歡、憂愁抑郁?！妒セ莘健ぶ胃翁撗a(bǔ)肝諸方》中明確提出了肝陽不足會導(dǎo)致食欲不振和情志不調(diào):“夫肝虛則生寒,寒則苦脅下堅脹,寒熱,腹?jié)M,不欲飲食,悒悒情不樂,如人將捕之,視物診其治肝氣虛寒”?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中言:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升”。肝臟的升發(fā)疏泄均依賴于陽氣才得以運轉(zhuǎn),陽氣充盛方能氣血暢達(dá),五臟安和。慢性肝病患者病程日久,肝陽耗傷,木不生火,心陽虛損,懈怠抑郁,孫教授指出除疏肝行氣之法外可予溫通陽氣之藥,如附子、桂枝、仙靈脾、黃芪、吳茱萸等,可予升陷湯、桂枝甘草湯和黃芪建中湯。升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,方中君藥黃芪補(bǔ)氣兼升少陽之氣,諸藥潤燥合調(diào),左右兼顧以引氣升提,可佐紫貝齒等藥以防血隨氣升而妄動,適用于氣虛而自下陷的患者,臨床多見胸悶氣短、心悸等癥狀。后兩方皆由張仲景所制,桂枝甘草湯主“辛甘發(fā)散為陽”,方中桂枝溫疏肝木,協(xié)同甘草共取辛甘化陽之義,可佐以柴胡等入肝經(jīng)之藥以溫肝陽。黃芪建中湯中諸藥辛甘合用,除與前方化陽之義共通外,另有以甘補(bǔ)脾之故,氣血生化有源,中氣得補(bǔ),則陰陽合調(diào),復(fù)以黃芪補(bǔ)氣升陽,順肝木之升發(fā),白芍酸甘化陰以補(bǔ)肝體,較之桂枝甘草湯效力更強(qiáng),適用于脾胃氣虛較甚的患者。

2.4 肝用失調(diào),樞機(jī)不利,百病由生,治以保肝固本 肝病日久,氣血失司,陰陽失調(diào),故諸臟不安,情志失常。諸證紛雜,亟當(dāng)溯本求源,調(diào)養(yǎng)肝體,以復(fù)其用,則神自安。如肝功能異常的慢性乙型肝炎患者常伴有乏力身重、小便黃等癥狀,系因毒邪遷延,釀生濕熱,可予茵陳、虎杖、雞骨草、平地木等清熱解毒化濕之品。肝纖維化或肝硬化患者多因病程較長,氣血瘀阻互結(jié)而成痞塊,常伴有脅痛,觀其舌象多見舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)增粗,觀其周身可見蜘蛛痣、肝掌,故予丹參、赤芍、桃仁甚則水蛭、蟄蟲等藥物以活血化瘀。脂肪性肝病患者多因脾虛痰濕內(nèi)阻,可加用荷葉、栝樓、白術(shù)、海藻等健脾化痰祛濕藥物。

3 遣方特點

3.1 兼調(diào)五臟,顧護(hù)陰陽 如《知醫(yī)必辨》所言:“人之五臟,惟肝易動而難靜……惟肝一病,即延及他臟”。據(jù)此孫教授認(rèn)為慢性肝病在發(fā)展中往往涉及多臟腑功能的失調(diào),在治療時應(yīng)兼調(diào)五臟。肝郁疏泄不及,日積月累脾虛失運,痰瘀互結(jié),則成積聚,如《儒門事親》中言:“憂思郁怒,氣機(jī)不和,日久聚而成積”?？捎璋咨?、莪術(shù)等柔肝活血,在早期治療時可加用白術(shù)、茯苓、黨參等健脾之物。肝腎同源,水火相濟(jì),肝病日久傷腎,可予肉蓯蓉、仙靈脾等益腎之品。心藏神,與肝共調(diào)情志,且心屬火易為肝所擾,可予牡丹皮、焦梔子等清瀉心火之藥。肺主一身之氣,且肺在志為憂,肺氣右降與肝氣左升協(xié)同促進(jìn)氣機(jī)正常疏泄并調(diào)節(jié)情志,因此也可加入杏仁、浙貝母等入肺經(jīng)之藥。

肝體陰而用陽,本柔而性剛,德屬木喜條達(dá)而不可郁,郁則化火,其病多逆,氣急而易怒。病久即虛,肝陽虛耗,肝陰不足,故雖郁而不可攻伐,當(dāng)以辛散之。肝火實切不可一力平之,當(dāng)顧護(hù)肝陰。因此孫教授提倡陰陽平調(diào),不可攻伐太過,如柴胡乃為疏肝之要藥,但久用時可佐以生地、芍藥等以防截肝陰。

3.2 隨證加減,靈活變方 孫教授用古法而不拘于古方,善用化裁,主張根據(jù)患者體質(zhì)及證型的異同靈活變方。研究發(fā)現(xiàn)所有年齡段的女性抑郁發(fā)病率均高于男性[10],且由于雌二醇的下降[11],處于更年期的女性患者更容易出現(xiàn)情緒障礙?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岢?“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。孫教授認(rèn)為處于該年齡階段的女性患者任沖二脈氣血漸衰,腎精虧虛,精血同源,則肝血不足,疏泄失常,進(jìn)而出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙,證以腎虛為本,肝郁為標(biāo),虛實夾雜,陰陽失衡?？梢圆窈韪紊⒑隙蓽韪窝a(bǔ)腎,調(diào)理沖任,平衡陰陽。二仙湯由上海中醫(yī)藥大學(xué)張伯訥教授研制而成,由仙茅、仙靈脾、巴戟天、黃柏、知母、當(dāng)歸組成,共奏溫補(bǔ)脾腎,調(diào)血益精之效。

4 驗案舉隅

患者,女,48歲,2022年10月15日初診,主訴:右脅脹痛3月余。2022年9月腹部超聲示:脂肪性肝病。同日檢驗示:血脂、肝功能均在正常范圍內(nèi)?；颊咦栽V就診兩月前因心情抑郁開始口服鹽酸度洛西汀腸溶膠囊20 mg, bid,無飲酒史,刻下癥見:右脅脹痛,神疲,重度乏力,不能工作,腰酸明顯,上眼瞼腫,自訴對任何事物都提不起興趣,性冷淡,月經(jīng)量少,寐差,納可,小便量少,大便調(diào),舌偏紅苔薄白,脈弦細(xì)。孫教授辨證為肝腎虧虛證,予柴胡疏肝散合二仙湯加減:柴胡、仙靈脾、女貞子、旱蓮草、茯苓各15 g,枳殼、炒白芍炭、香附、仙茅、黃柏各9 g,郁金、當(dāng)歸各10 g,陳皮、玫瑰花、桂枝、桃仁、紅花各6 g,車前子30 g,知母12 g,14劑,水煎400 ml,早晚分服。

二診:2022年10月29日,服上方后,患者諸癥皆有好轉(zhuǎn),仍有乏力、月經(jīng)量少,納可,夜寐較前好轉(zhuǎn),二便調(diào)。開始服中藥時患者自行停用度洛西丁。予前方去車前子,加生黃芪15 g,生曬參3 g,14劑,水煎400 ml,早晚分服。

三診:2022年11月12日,服上方后余癥明顯好轉(zhuǎn),納寐可,守方14劑,水煎400 ml,早晚分服。

四診:2022年11月26日,患者已無乏力、腰酸等不適,能勝任正常工作。

按語:非酒精性脂肪肝屬于中醫(yī)學(xué)中“肝癖”的范疇,多因肝失疏泄,脾虛失運,釀生濕濁,凝聚成痰而蘊于肝膽。右脅脹痛、神疲乏力皆為痰濕內(nèi)盛、濕濁囿肝之征象,患者納便尚可,故健脾非首要治則,應(yīng)著力抑木疏肝,兼以利濕化痰,則脾土自運。兼之本案例患者為更年期女子,沖任失調(diào)、腎精虧虛故有性冷淡,肝氣不舒、肝血失養(yǎng)故見脅痛、焦慮、寐差,氣虛故而神疲,運化無力則見上眼瞼腫、月經(jīng)量少諸癥,方予柴胡疏肝散合二仙湯加減,治以疏肝補(bǔ)腎、化痰利濕,女貞子、旱蓮草是二至丸的組成,皆為平補(bǔ)肝腎之品。氣血失和,易傷肝血而漸瘀成痞,故在早期佐以桃仁、紅花、玫瑰花等藥,氣血同治。方中車前子、陳皮、桂枝共奏溫陽利水、化痰行氣之功。初診時氣失運化,水液停滯等征象較顯,故于次診時調(diào)整了車前子、生黃芪、生曬參等藥物,后諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。