雷迪慧 陳 慧 冉思邈

1.湖北民族大學(xué) (湖北 恩施, 445000) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃岡市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科

肝衰竭是以黃疸等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群,中醫(yī)常把其歸入“黃疸”范疇。中醫(yī)學(xué)將黃疸分為陽(yáng)黃和陰黃,近代以來(lái)越來(lái)越多的臨床實(shí)踐表明,單純的陽(yáng)黃陰黃二分法已不能滿(mǎn)足于臨床需要,陰陽(yáng)黃證的提出,為處于陽(yáng)黃證和陰黃證兼夾的患者提供了新的治療思路。今治療1例黃疸病例,中醫(yī)辨證屬于陰陽(yáng)黃證,選用茵陳蒿湯加味,運(yùn)用健脾化濕通便化瘀治法,取得良好療效。本文探討茵陳蒿湯加味對(duì)黃疸陰陽(yáng)黃證的治療方法,以及所選藥物的臨床療效,分析其對(duì)黃疸陰陽(yáng)黃證患者的診療意義,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》中記載了黃疸的病名和主要癥狀,如《素問(wèn)·平人氣象論》中說(shuō):“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸”,這是對(duì)黃疸病名的最早記載;而《靈樞·論疾診尺》言:“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也”,說(shuō)明黃疸有目睛黃染、小便黃赤和面色齒垢爪甲黃的癥狀,這是對(duì)黃疸癥狀的最早敘述。黃疸的病理因素主要為濕邪,張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治》中指出:“黃家所得,從濕得之”,說(shuō)明了黃疸是由濕邪所致。元代羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒》第十四卷中黃疸論曰“……四肢苦煩,脾色必黃……趺陽(yáng)脈緊而數(shù),數(shù)則為熱……緊則為寒”,清代吳謙負(fù)責(zé)編修的《醫(yī)衷金鑒·黃疸病脈證并治第十六》對(duì)其進(jìn)行注解:“若胃脈數(shù),是熱勝于濕,則從胃陽(yáng)熱化……謂之陽(yáng)黃。若胃脈緊,是濕勝于熱,則從脾陰寒化……謂之陰黃也”,說(shuō)明了黃疸有濕熱以及寒濕兩種病理變化,出現(xiàn)這兩種變化的原因則是由于導(dǎo)致黃疸的因素各異,加之每個(gè)人的體質(zhì)不同,因而濕邪就會(huì)從熱化或從寒化。傳統(tǒng)的黃疸辨證,以陰陽(yáng)為綱,分為陽(yáng)黃和陰黃兩類(lèi),陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主,陰黃以脾虛寒濕為主。陽(yáng)黃發(fā)病病勢(shì)急,病程短,其色鮮明如橘皮,兼發(fā)熱,口干口苦,小便短赤,大便秘結(jié),舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。陰黃則病勢(shì)緩,病程長(zhǎng),病情纏綿,其色雖黃,但色澤晦暗如煙熏,兼脘腹痞悶,畏寒氣短,神疲乏力,納食減少,舌淡白,苔白膩,脈濡緩或沉遲,或舌質(zhì)紫暗有瘀斑,脈弦澀。由此可見(jiàn),傳統(tǒng)黃疸陽(yáng)黃與陰黃分界鮮明,針對(duì)不同的癥狀歸屬于不同的類(lèi)別,從而再進(jìn)行相應(yīng)治療。但臨床上,患者情況復(fù)雜,所呈現(xiàn)的癥狀陰陽(yáng)錯(cuò)雜,并不能歸屬于單一的陽(yáng)黃或者陰黃。正如當(dāng)代名醫(yī)俞長(zhǎng)榮所說(shuō)“燦燦橘子色,并非盡陽(yáng)黃”,這與胡錦泉[1]所言“面色晦滯常見(jiàn)于陽(yáng)黃證;反之,其色鮮明也可在陰黃中出現(xiàn)”相同。筆者在臨床工作中亦見(jiàn)黃疸患者中,黃色鮮明者有大便溏垢、舌淡苔白、脈沉細(xì)等陰黃表現(xiàn);黃色晦暗患者也有口干苦、舌紅苔黃、脈濡數(shù)等陽(yáng)黃表現(xiàn)。陽(yáng)黃與陰黃之間有一個(gè)過(guò)渡階段,現(xiàn)稱(chēng)為陰陽(yáng)黃。王靈臺(tái)教授將其命名為介黃,是一種從陽(yáng)黃轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S的特殊的病理時(shí)期[2]。處于這一階段的患者,他們既有陽(yáng)黃證表現(xiàn),也有陰黃證表現(xiàn),難以歸類(lèi)于單純的陽(yáng)黃或者陰黃,因此對(duì)于其治療亦不能單純地運(yùn)用陽(yáng)黃或者陰黃的治法,以免延誤病情,加重疾病惡化。由于濕邪侵襲機(jī)體是黃疸形成的關(guān)鍵,朱震亨在《平治會(huì)粹》中也曾曰“治濕不利小便,非其治也”,因此治療黃疸當(dāng)化濕邪、利小便。茵陳蒿湯是由東漢張仲景所創(chuàng),是沿用至今的治療黃疸的重要方劑。針對(duì)黃疸陰陽(yáng)黃證,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減,選取茵陳蒿湯加味以治療。

2 病案舉例

患者劉某某,男,50歲。2022年9月7日初診。患者近2個(gè)月于某化工廠(chǎng)(生產(chǎn)物為氯仿)工作。10 d前無(wú)誘因出現(xiàn)身目尿黃染,現(xiàn)癥狀持續(xù)加重,同時(shí)伴隨乏力以及皮膚瘙癢,惡心欲嘔,厭食油膩,舌紅,苔厚微黃,脈濡。今為求進(jìn)一步治療,遂來(lái)我院就診。有闌尾炎手術(shù)切除史,否認(rèn)輸血;有高血壓病史;否認(rèn)病毒性肝炎。2022-09-07肝功能:TBil 385.59 μmol/L,DBil 262.33 μmol/L,IBil 123.26 μmol/L,ALT 1 559.20 U/L,AST 1 141.60 U/L,γ-GT 174.10 U/L,ALP 226.10U/L,ADA 27.20 U/L,TBA 237.20 μmol/L。西醫(yī)診斷:急性肝炎(黃疸型)。中醫(yī)辨證:黃疸(陽(yáng)黃濕重于熱證)。治法予利濕化濁運(yùn)脾。處方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。2022-09-08肝功能:血清總蛋白測(cè)定63.10 g/L,血清白蛋白測(cè)定34.10 g/L,TBil 396.52 μmol/L,DBil 254.92 μmol/L,IBil 141.60 μmol/L,ALT 1 272.20 U/L,AST 817.70 U/L,γ-GT 150.30 U/L,ALP 217.30 U/L,ADA 26.40U/L,TBA 212.70 μmol/L。患者膽紅素持續(xù)上升,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行4次人工肝及相關(guān)治療,身目尿黃染較前緩解,但血清總膽紅素一直處于150 μmol/L左右。

患者欲中醫(yī)治療,2022年10月18日遂來(lái)我科就診。癥見(jiàn):肝病面容,全身皮膚黏膜晦暗,雙目中度黃染,腹部脹滿(mǎn)不適,咳嗽咳痰,痰白質(zhì)黏,白天咳嗽較明顯,口干口苦,納寐差;小便量一般,每天2 000～3 000 ml,大便1～2次/d,色黃成形軟便;舌紅,苔稍厚有裂紋,舌下脈絡(luò)迂曲,脈濡。胸前可見(jiàn)蜘蛛痣,撲翼樣振顫弱陽(yáng)性,腹部膨隆,腹圍99 cm,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,液波振顫陽(yáng)性,雙下肢輕度水腫。入院查腹水彩超示大量腹水,最大前后徑9.1 cm。肝功能:血清總蛋白測(cè)定57.1 g/L,血清白蛋白測(cè)定29.4 g/L,TBil 140.9 μmol/L,DBil 79.8 μmol/L,IBil 79.8 μmol/L。西醫(yī)診斷:肝衰竭。中醫(yī)辨證:黃疸(陰陽(yáng)黃證)。治以健脾化濕通便。處方:茵陳蒿湯加味,具體用藥為:茵陳、赤芍、炙黃芪各30 g,太子參、炒麥芽、炒稻芽、白扁豆、麩炒白術(shù)各20 g,麩炒枳殼、厚樸、茯苓、大腹皮、豬苓、旋覆花各15 g,熟大黃12 g,炒梔子、大棗各10 g,桂枝5 g。共5劑,每日一劑,水煎取汁400 ml,分早晚兩次溫服。2022-10-30復(fù)查肝功能:血清總蛋白測(cè)定64.30 g/L,血清白蛋白測(cè)定29.00 g/L,TBil 83.33 μmol/L,DBil 66.99 μmol/L,IBil 16.34 μmol/L,ALT 37.70 U/L,AST 51.70 U/L,γ-GT 49.60 U/L,ALP 317.10 U/L,ADA 27.80 U/L,TBA 307.70 μmol/L。對(duì)比10月18日結(jié)果有明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用該方藥治療。2022-11-06肝功能:血清總蛋白測(cè)定60.20 g/L,血清白蛋白測(cè)定29.50 g/L,TBil 54.52 μmol/L,DBil 46.22 μmol/L,IBil 8.30 μmol/L,ALT 35.90 U/L,AST 30.90 U/L,γ-GT 46.40 U/L,ALP 253.60 U/L,ADA 22.80 U/L,TBA 238.00 μmol/L?；颊呱砟奎S染較前明顯減退,無(wú)腹痛,飲食睡眠可,二便調(diào)。腹部稍膨隆,腹圍較前減小,為90 cm,雙下肢無(wú)水腫。2022-11-13門(mén)診隨訪(fǎng),肝功能:血清總蛋白測(cè)定62.4 g/L,血清白蛋白測(cè)定31.60 g/L,TBil 43.0 μmol/L,DBil 33.9 μmol/L,IBil 9.1 μmol/L,ALT 22.5 U/L,AST 29.1 U/L,γ-GT 55.5 U/L,ALP 171.3 U/L,ADA 18.80 U/L,TBA 242.10 μmol/L。2022-12-14腹部彩超示:腹腔各間隙可見(jiàn)液性暗區(qū),其中右側(cè)腹最寬約3.0 cm?，F(xiàn)隨訪(fǎng)患者癥狀均好轉(zhuǎn),未再次入院。

3 討論

本患者起病急,符合陽(yáng)黃起病急驟的特點(diǎn);口苦口干、舌紅有裂紋屬于熱證;但同時(shí)患者皮膚黏膜黃染色澤晦暗,屬于陰黃的表現(xiàn);痰色白屬寒象。因此根據(jù)患者的癥狀和陰陽(yáng)黃的辨證,可知患者病屬黃疸陽(yáng)黃陰黃的過(guò)渡期——陰陽(yáng)黃。治療上采取寒熱并調(diào),祛邪和扶正相結(jié)合的原則,運(yùn)用健脾化濕通便化瘀的方法,方選茵陳蒿湯加味,其中茵陳利膽退黃,是治療黃疸的要藥,它既可治療寒濕之陰黃,也可治療濕熱之陽(yáng)黃;梔子可清熱燥濕,通利三焦,引邪從小便而出;大黃則涼血解毒,導(dǎo)瘀熱從大便出;枳殼行滯消脹,厚樸下氣除滿(mǎn),助大黃蕩滯下行;赤芍散瘀止痛;旋覆花降逆止嘔;利水滲濕藥利水消腫。具體治療原則如下。

3.1 通腑瀉濁以退黃 治療黃疸當(dāng)化濕利小便,然而吳又可言“退黃以大黃為專(zhuān)功”,若茵陳能與大黃相配伍,使黃既能從小便利,也可從大便出,則退黃效果更佳。肝衰竭的發(fā)生過(guò)程為三重打擊的結(jié)果[3]。第三重打擊即腸源性?xún)?nèi)毒素血癥[4],而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥發(fā)生的其中一個(gè)因素就是內(nèi)毒素的吸收增多。因此在治療上,西醫(yī)主要是從減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收著手,選用通利大便的方法以減少大便在腸道的停留時(shí)間,及穩(wěn)定腸黏膜以抵御內(nèi)毒素侵害等方法[5]。內(nèi)毒素血癥,在中醫(yī)上歸屬于“熱毒”范疇,中醫(yī)對(duì)于毒邪的治療,其根本治法是清熱解毒。大黃具有通腑逐瘀解毒的功效,可將毒邪從大便排出。研究也表明大黃有促進(jìn)膽汁分泌的功效,增加膽汁中膽紅素和膽汁酸的含量,而大黃的退黃作用又與它促進(jìn)膽紅素的排泄有關(guān)[6]。

3.2 活血化瘀以行黃 氣能行血,氣滯則瘀血內(nèi)生,又或外傷致瘀,瘀血內(nèi)阻,肝絡(luò)運(yùn)行不暢,膽汁淤積,形成黃疸;體有黃疸,病在于肝,肝絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,又可致瘀血形成。由此可知,瘀血既是黃疸病的致病因素之一,也是此病的病理產(chǎn)物。如隋代巢元方《諸病源候論》中言“血瘀在內(nèi),則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”;明代張景岳《金匱要略》中曰“四肢苦煩,脾色黃,瘀熱以行”;清代名醫(yī)程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·發(fā)黃》中指出“祛瘀生新而黃自退”;現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)幼波言“治黃必治血,血行黃易卻”[7]。不同時(shí)期多個(gè)著名醫(yī)家都提出了祛除瘀血在黃疸治療中的意義。由此可知,加用活血藥物促進(jìn)黃疸消退毋庸置疑?；颊呱嘞旅}絡(luò)迂曲提示著體內(nèi)有瘀,使用活血藥物更是刻不容緩。《本草經(jīng)疏》曰:“木芍藥色赤,赤者主破散,主通利,專(zhuān)入肝家血分……涼肝故通順血脈,肝主血,入肝行血,故散惡血,逐賊血……行血涼血”,說(shuō)明赤芍具有涼血止血、散瘀止痛的功效。且研究表明,赤芍可通過(guò)增加膽汁分泌和運(yùn)轉(zhuǎn)、提高藥物代謝酶含量、調(diào)控核受體活性以及抑制炎性因子釋放等方面治療黃疸[8]。因此,方中加用赤芍意在于此。同時(shí),《神農(nóng)本草經(jīng)》中云:“大黃,味苦寒。主下瘀血,血閉,寒熱。破癥瘕積聚……”說(shuō)明大黃可協(xié)助赤芍一同化瘀。并且赤芍還能夠改善肝臟微循環(huán),阻止內(nèi)毒素的重吸收[9],與大黃瀉毒作用又相合。

3.3 健脾化濕以除黃 五色對(duì)應(yīng)五臟,黃疸身目小便發(fā)黃,可知脾為黃疸病位之一。黃疸屬于肝病,五行學(xué)說(shuō)中木旺則乘土,結(jié)合治未病理念,當(dāng)知治療肝病應(yīng)顧護(hù)脾胃,正如《金匱要略》曰“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,必先實(shí)脾”。又濕邪是黃疸形成的重要原因,而脾主運(yùn)化水液,因此有濕邪形成可從脾治之。案例中患者腹部膨隆、下肢有水腫以及舌苔滑膩、脈濡,提示著體內(nèi)有濕。脾又主運(yùn)化食物,將食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到身體各器官組織,濡養(yǎng)四肢百骸,從而維持人體日常生命活動(dòng)?；颊咂＞敕αΑ⒓{食減退,便說(shuō)明脾虛失于健運(yùn),不能消化飲食水谷以及輸布所產(chǎn)生的精微物質(zhì)。綜上所述,可以通過(guò)健脾化濕以除黃。且有研究表明,治療黃疸應(yīng)用健脾溫陽(yáng)法,能明顯地消退血清膽紅素以及恢復(fù)凝血酶原活動(dòng)度,從而促進(jìn)黃疸治愈[10]。所使用的茵陳蒿湯加減方中茯苓、白術(shù)可補(bǔ)中益氣健脾;炒麥芽、炒稻芽,也具健脾消食之功;茯苓、豬苓、大腹皮則可化濕。

3.4 寒熱兼顧以散黃 由于患者屬黃疸陰陽(yáng)黃證,兼見(jiàn)陽(yáng)黃和陰黃的癥狀,因此治療上要寒熱并調(diào)。大黃、赤芍、茵陳、梔子均為寒性藥物,對(duì)應(yīng)治療相應(yīng)的陽(yáng)黃癥狀。然而陰黃是脾虛寒濕所致,寒濕凝滯可使疾病的性質(zhì)向陰黃轉(zhuǎn)化加重,不利于疾病的向愈,基于此考慮,方中寒性藥物劑量占比則相對(duì)較小,再者大黃選擇熟大黃就更體現(xiàn)了在這一點(diǎn)上的謹(jǐn)慎性。陰黃的治療,則選擇運(yùn)用溫性的藥物,既祛除本有的寒邪以散黃,又防止上述苦寒藥物傷脾,從而預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展。方中加入少量桂枝,取其溫通經(jīng)脈、扶助陽(yáng)氣的作用。正如研究表明,溫陽(yáng)類(lèi)藥物的早期應(yīng)用,可使陰黃化的進(jìn)程延緩,從而使陰黃證的出現(xiàn)也隨之減少[11]。此外,桂枝還具有補(bǔ)中的作用,使?jié)駶醽?lái)源無(wú)由[12],斬?cái)帱S疸形成的關(guān)鍵要點(diǎn)。由此可見(jiàn),本著黃疸以濕邪為患的病機(jī),桂枝在運(yùn)用苦寒藥物治療陰陽(yáng)黃的過(guò)程中起著預(yù)防脾胃受損的作用,從而阻止?jié)裥暗那址?促進(jìn)疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

黃疸陰陽(yáng)黃證,顧名思義,患者的癥狀既有陽(yáng)黃證表現(xiàn),也有陰黃證表現(xiàn)。其治療則需兼顧陰陽(yáng)、寒熱并調(diào),既要通腑祛瘀防止郁熱致黃,又要健脾除濕加之小劑量溫陽(yáng)藥物防止寒濕致黃。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“肝衰竭”病名,但是依據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn),可將其納入“黃疸”范疇。肝衰竭陰陽(yáng)黃證的治療則基于此法,選用茵陳蒿湯加味取得良好的療效,對(duì)患者意義重大,值得推廣。