陳翩翩,蔡榮林,吳立斌,余情,2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230012;2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸經(jīng)絡(luò)研究所,合肥 230022;3.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,合肥 230038)

失眠通常是指患者的睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不能滿足并影響日間正常社會功能的一種主觀體驗(yàn),主要以入睡困難、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差、早醒且不能再入睡以及日間功能受損等臨床表現(xiàn)為主[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球有15%～30%的人群患有不同程度的失眠,長期失眠會對患者神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個生理系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響,因此對失眠的診治受到社會的高度重視[2]。失眠,又稱“不寐”“目不瞑”,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的睡眠依靠衛(wèi)氣運(yùn)行,正常情況衛(wèi)氣晝行于陽,夜行于陰,某些原因?qū)е滦l(wèi)氣運(yùn)行失常,陰陽失調(diào),人則寤寐顛倒,而致失眠。胡教授認(rèn)為失眠乃神不守舍、陰陽不調(diào)所致,臨床中注重治神,強(qiáng)調(diào)“心腦同治”,同時(shí)配合任脈艾灸,“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,使陽氣入陰,陰陽平衡。筆者現(xiàn)對胡教授治療失眠學(xué)術(shù)思想作初步探討與分析。

1 治神

《景岳全書·不寐》:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐?！笔叩闹饕C(jī)為“神不安其室”,是識神過亢、元神難以內(nèi)藏的表現(xiàn)。

1.1 穴位組成

胡教授通常采用“治神為主”的針刺處方,即百會、印堂、神門和內(nèi)關(guān)。伴脾胃不和者加足三里;肝郁氣滯者加合谷和太沖。

1.2 選穴理念

1.2.1 心腦同治,尤重督脈

臨床治療失眠中,胡教授堅(jiān)持“心腦同治”,督脈“上至風(fēng)府,入屬于腦”,與腦密切相關(guān),又有“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡(luò)腦……其少腹直上者,貫?zāi)氈醒?上貫心”,可見督脈聯(lián)系心、腦。焦玄等[3]將經(jīng)絡(luò)看作為人體內(nèi)的一個信息系統(tǒng),認(rèn)為腦是經(jīng)絡(luò)信息系統(tǒng)的中樞。周逸平等[4]基于此提出經(jīng)脈臟腑與腦相關(guān)學(xué)說。胡教授課題組前期研究發(fā)現(xiàn),針刺能影響正常人事件相關(guān)電位P300[5-6],失眠患者與正常人事件相關(guān)電位P300有差異[2],這為研究“心腦相關(guān)”“心主神明”理論提供思路;而后又通過病毒示蹤實(shí)驗(yàn)[7]發(fā)現(xiàn)“神門”、心臟與腦之間存在神經(jīng)聯(lián)系,在小鼠大腦皮層、下丘腦、中腦、腦橋、延髓等各級中樞區(qū)域均發(fā)現(xiàn)了來自小鼠心室壁和“神門”穴區(qū)的偽狂犬病病毒信號,從神經(jīng)結(jié)構(gòu)上驗(yàn)證了經(jīng)脈臟腑與腦相關(guān)。臨床研究[8]還發(fā)現(xiàn)心經(jīng)和心包經(jīng)穴位不僅可治心,也可治腦,在一定程度上驗(yàn)證了“心主神明”“心腦同治”的理論。

胡教授臨床治療常取百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)等穴。其中百會為督脈穴,穴居巔頂,聯(lián)系腦部,是調(diào)整大腦功能的重要穴位,百脈之會通達(dá)全身,寧心安神。印堂也隸屬于督脈。《東醫(yī)寶鑒》:“腦為髓海,上丹田;心為絳火……上丹田,藏神之府也。”而印堂正位于上丹田藏神之處[9],具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)神通竅的作用。神門為手少陰心經(jīng)原穴,心經(jīng)的原氣經(jīng)過和留止的部位,心藏神,刺激神門可調(diào)節(jié)心神。內(nèi)關(guān)乃手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,別走手少陽三焦經(jīng),是八脈交會穴中陰維脈的會穴,有養(yǎng)心安神、維系諸陰經(jīng)之功。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn),針刺三陰交、神門及內(nèi)關(guān)在治療失眠時(shí),可能通過調(diào)節(jié)谷氨酸/γ-氨基丁酸-谷氨酰胺代謝通路來發(fā)揮治療作用,揭示針刺是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮/抑制的動態(tài)平衡而優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)。胡教授在診治失眠過程中特別重視通督調(diào)神,心腦同治,常取佳效。

1.2.2 肝疏神安,寤寐調(diào)和

憤怒、憂思、膽怯、勞倦過度等諸多情志不和問題致使臟腑氣血異常、上擾心神而引起不寐。胡教授注重《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“若數(shù)謀不決,或情志不暢,則肝氣郁結(jié),氣樞不轉(zhuǎn),欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”的理論應(yīng)用,認(rèn)為肝臟在調(diào)節(jié)情志中起重要作用,情志影響肝臟氣機(jī)運(yùn)行,情志不暢則肝氣不舒,久郁而化火,上擾心神,心神不寧則失眠。肝臟喜條達(dá)惡抑郁,情志不遂,導(dǎo)致肝郁不疏,氣血轉(zhuǎn)樞不利,神魂受擾而不寐。

胡教授臨床治療常用太沖和合谷來疏肝解郁,調(diào)理情志。太沖為肝經(jīng)的輸穴、原穴,而合谷屬手陽明大腸經(jīng)?！夺樉难狻?“合谷、太沖各二穴,名為四關(guān),以其能大開通也。”合谷屬陽主升,太沖屬陰主降,一升一降,上疏下導(dǎo),氣機(jī)通暢,氣血調(diào)和,寤寐調(diào)和。

1.2.3 重用三里,和胃安神

胃乃上下陰陽交接的樞紐,胃失和降,陰陽不交,可致失眠;脾散精布?xì)?生化氣血,脾胃失調(diào),氣血生化乏源,心神失養(yǎng),夜寐不安[11]。足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴,“合治內(nèi)府”,胃安則臥。脾胃不和而致失眠者可強(qiáng)刺激足三里,現(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn),針刺足三里可通過提高下丘腦γ-氨基丁酸和γ-氨基丁酸A受體達(dá)到治療失眠的目的,γ-氨基丁酸是神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),有鎮(zhèn)靜、催眠的作用。胡教授通過強(qiáng)刺激足三里,達(dá)到和胃安神的療效。

1.2.4 醫(yī)者治神,一以貫之

胡教授在臨床上秉持“凡刺之法,必先本于神”的理念,治療前注重與患者的交談,做到“觀其志意,與其病能……惡于針石者,不可與言至巧。病不許治者,病必不治,治之無功”;針刺時(shí)專心于患者兩目及神色變化,仔細(xì)體察患者神氣的盛衰;針后注重觀察患者狀態(tài),“其氣已至,適而自護(hù)”,注重患者的得氣感。胡教授治神貫穿于整個針灸治療過程中,將治神作為針灸取效的關(guān)鍵因素。

2 調(diào)陰陽

陰陽失衡是失眠的中醫(yī)病機(jī)所在,胡教授主張通過艾灸或者針刺蹺脈相關(guān)穴位來達(dá)到調(diào)陰陽的目的?，F(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)研究[13]指出,失眠產(chǎn)生的重要機(jī)制可能為交感神經(jīng)過度興奮、副交感神經(jīng)興奮性降低。另有學(xué)者[14]提出,自主神經(jīng)系統(tǒng)可類比人體陰陽的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.1 穴位組成

調(diào)理陰陽上,胡教授常選取睛明穴,并常配合灸任督脈相關(guān)穴位治療失眠。

2.2 治療理念

2.2.1 灸助陽氣,陰平陽秘

失眠的總病機(jī)是氣血陰陽失衡,陽不入陰,艾灸可通過溫通經(jīng)脈、調(diào)整陰陽來治療失眠。胡教授根據(jù)“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”“陽氣內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣”“陽氣者,若天與日……陽因而上,衛(wèi)外者”等記載,認(rèn)為陽氣足則神氣充足,精神慧爽則病去安來。胡教授堅(jiān)持《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“以任脈循背者謂之督脈,自少腹直上者謂之任脈,亦謂之督脈,是則以背腹陰陽別為名目爾”的理論,認(rèn)為任督二脈,異名同體。因此,艾灸可通過溫潤任脈或督脈相關(guān)穴位而達(dá)到任督通暢,陰陽平衡,氣血暢達(dá)貫通全身。相關(guān)臨床研究[15]以任督二脈為主,結(jié)合辨證取穴治療原發(fā)性失眠,發(fā)現(xiàn)針刺任督脈穴可有效改善睡眠。臨床治療中,胡教授選擇艾灸任督脈相關(guān)穴位(如神闕、命門)以溫陽助氣,調(diào)理陰陽。

2.2.2 蹺脈協(xié)調(diào),陰陽平和

蹺脈與人的正常睡眠和覺醒密切相關(guān),蹺脈主目之開闔,“氣并相還,則為濡目,氣不榮,則目不合”。睛明是陰陽蹺脈交會穴,陰陽蹺是目、腦之間聯(lián)系的通道,蹺脈脈氣調(diào)和則晝精夜寐,精力旺盛。有學(xué)者[16]采用針刺調(diào)節(jié)蹺脈治療失眠,結(jié)果顯示治療后患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等指標(biāo)均較治療前有明顯改善,說明通過調(diào)節(jié)蹺脈能迅速改善患者的睡眠狀態(tài)。胡教授在臨床上重視對蹺脈的調(diào)節(jié),認(rèn)為陰蹺主陰,陽蹺主陽,衛(wèi)氣晝行于陽,陽蹺則滿,目張而不寐;夜陰氣盛,陰蹺則盛,目閉而欲寐。故針刺蹺脈穴位可通過調(diào)節(jié)陰陽的盛衰來治療失眠、嗜睡等睡眠異常疾病。

蹺脈剽悍,同于衛(wèi)氣,出自目眥,胡教授常采用睛明治療失眠,通過針刺睛明疏通經(jīng)絡(luò)以利衛(wèi)氣通行,蹺脈功能正常,陰平陽秘,寤寐可安。宋代《圣濟(jì)總錄》:“睛明在兩目大眥,只可背眼斜飛,不得直針,直即傷睛致瞎,不可治也?！本γ餮ㄎ挥谘劭魞?nèi),該處周圍毛細(xì)血管豐富,針刺過程中如刺入0.8寸以上,難免刺傷篩前動脈和篩后動脈,其出血問題難以克服[17]。因此,胡教授強(qiáng)調(diào)睛明進(jìn)針時(shí)應(yīng)從內(nèi)眥邊緣的皮膚部,距內(nèi)眥角半分處直刺入,退針時(shí)左手食拇兩指挾住兩目褶皮,右手食拇兩指握住針柄,緩慢捻轉(zhuǎn)退針。針后按壓針孔1 min以防止出血。

3 重視手法,隨證而用

胡教授強(qiáng)調(diào)針刺手法為針灸的“靈魂”所在,是針刺操作的重要環(huán)節(jié),也是影響針刺療效的關(guān)鍵因素之一。胡教授擅用揣穴,常引用《難經(jīng)·七十八難》中“知為針者,信其左;不知為針者,信其右”的理論,強(qiáng)調(diào)押手在針刺中的重要性。穴位具有“按之快然”的特點(diǎn),試驗(yàn)研究[18]發(fā)現(xiàn)針刺治療中的押手的應(yīng)用可能涉及某類愉悅感受器的參與,使患者在治療過程不懼疼痛,療效加倍,正如“左手重而多按,欲令氣散;右手輕而徐入,不痛之因”?！鹅`樞·九針十二原》:“持針之道,堅(jiān)者為寶。”故胡教授強(qiáng)調(diào)針灸人須練功,強(qiáng)調(diào)手指力強(qiáng)勁是臨床刺之不痛的原因。

現(xiàn)代研究表明,運(yùn)用針刺手法取得的療效顯著優(yōu)于單純針刺。KIM G H等[19]通過注射福爾馬林造成大鼠疼痛模型,比較在足三里針刺不行手法、行提插手法及行捻轉(zhuǎn)手法對大鼠鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響,發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)手法和提插手法均能提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)。胡教授總結(jié)古籍手法并傳承發(fā)揮,以捻轉(zhuǎn)提插為基礎(chǔ),針后按壓針孔為補(bǔ),搖大針孔為瀉,兼以呼吸補(bǔ)瀉以調(diào)之,善用卻不玄虛?！鹅`樞·九針十二原》:“凡用針者,虛則實(shí)之,滿則泄之?！毖a(bǔ)瀉手法是影響針灸療效的關(guān)鍵之一。在補(bǔ)瀉方面,胡教授認(rèn)為失眠多為虛實(shí)夾雜,針刺時(shí)宜補(bǔ)兼瀉,強(qiáng)調(diào)針刺的深淺、得氣決定了治療效果。個體、病位、病情不同,其針刺手法也應(yīng)變化,否則“補(bǔ)瀉反,則病益篤”。

4 病例介紹

患者,女,50歲,2019年11月16日初診。失眠1年余?；颊咦栽V家庭瑣事多,心理負(fù)擔(dān)重,入睡困難,寐而易醒,多夢,曾于上海某醫(yī)院治療,效果不佳。刻診示四末欠溫,白天常感疲憊,大便黏滯,小便可,舌尖紅,有齒痕,苔少,脈細(xì)數(shù)。輔助檢查示該患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評分14分,焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分46分,抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分52分。診斷為失眠。辨證為肝氣郁結(jié),心腎兩虛,濕濁困脾。治法以疏肝解郁,調(diào)補(bǔ)心腎,溫補(bǔ)三焦。取百會、印堂、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、三陰交和睛明穴?；颊哐雠P于床,乙醇棉球消毒相關(guān)穴位后,選用0.30 mm×25～50 mm一次性無菌針灸針,百會向前、印堂向鼻尖方向平刺10～20 mm,足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交直刺25～40 mm,太沖直刺13～20 mm,睛明直刺10～18 mm。得氣后,太沖、三陰交施以捻轉(zhuǎn)瀉法,足三里、內(nèi)關(guān)施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,印堂、百會則行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉法,留針40 min,每10 min行針1次。留針同時(shí)給予腹部灸盒熏灸,灸盒灸至皮膚表面潮紅即可。取針后按壓足三里、內(nèi)關(guān)針孔。針灸結(jié)束后予以耳穴貼壓,取肝、脾、心、腎、神門,用王不留行籽貼至對應(yīng)部位。每周治療2次?；颊咦栽V針刺當(dāng)日睡眠質(zhì)量改善,睡眠時(shí)長延長。同年12月14日就診,患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn),PSQI評分6分,SAS評分35分,SDS評分38分。

按 患者以寐而易醒為主訴,除了睡眠癥狀外,伴有心理壓力及手足冰涼、乏力、大便黏滯等全身癥狀,結(jié)合舌脈,狀態(tài)辨識上以心腎兩虛、肝氣郁結(jié)、濕濁困脾為主,本虛標(biāo)實(shí),以虛為主。治療以調(diào)理心、腎、肝、脾為主,安神助眠。針刺百會、印堂和內(nèi)關(guān)鎮(zhèn)心安神,神安則寐;太沖疏肝而調(diào)暢氣機(jī);足三里益氣養(yǎng)血,調(diào)理脾胃;三陰交引血下行,滋陰潛陽,脾旺而血有所統(tǒng);睛明調(diào)和陰陽,蹺脈通暢。諸穴合用,加之艾灸溫養(yǎng)任脈,使得神安其位,氣機(jī)暢達(dá),陰陽平和。

5 討論

中醫(yī)學(xué)謂失眠有陰陽失衡、衛(wèi)氣失調(diào)、臟腑不和、神不守舍、情志所傷諸原因?，F(xiàn)代研究[20]表明,睡眠機(jī)制復(fù)雜,除了生物鐘調(diào)節(jié)外,多種神經(jīng)遞質(zhì)也參與睡眠-覺醒周期的調(diào)控。西醫(yī)治療失眠的不良反應(yīng)較大,并可能會形成藥物依賴,而針灸治療失眠具有簡、便、驗(yàn)等特點(diǎn)[21],在臨床上越來越被重視。針灸治療失眠經(jīng)驗(yàn)上,胡教授堅(jiān)持中醫(yī)經(jīng)典理論的應(yīng)用,其治療失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)主要體現(xiàn)在以治神、調(diào)和陰陽為治療大法;配合艾灸治療,補(bǔ)陽養(yǎng)陰;注重患者脾胃調(diào)理及情志調(diào)節(jié),給予其情感疏導(dǎo)和人文關(guān)懷;針刺手法上重視押手,繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)補(bǔ)瀉、提插捻轉(zhuǎn)。筆者作為針灸學(xué)生,學(xué)習(xí)并總結(jié)歸納胡教授的針灸臨證經(jīng)驗(yàn)思路和特點(diǎn),論述中難免有不足之處,有待同道一同探討。