金園,楊舜雪,張欣,紀軍

(1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院,上海 201899;2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院長三角一體化示范區(qū)青浦分院,上海 200090;3.上海市針灸經(jīng)絡研究所,上海 200030)

羅兆琚是近代廣西學驗俱豐的中醫(yī)醫(yī)家,推崇針灸,他所著之《新著中國針灸外科治療學》是我國首部針灸外科治療學專著,其內(nèi)容主要包括對446種中醫(yī)外科病證的病因、病狀、治療、助治的詳細論述,其中針灸治療部分體現(xiàn)了羅兆琚在針灸治療外科疾患方面的獨到見解,故筆者通過閱覽《新著中國針灸外科治療學》將羅兆琚針灸治療外科病證的學術(shù)思想進行歸納與總結(jié),以期對中醫(yī)治療外科疾患提供更多借鑒。

1 羅兆琚生平及針灸成就

羅兆琚(1895—1945),廣西柳州人,字佩瓊,晚號篁竺老人,近代著名的針灸學家及教育家。他年幼喪父,家境貧寒[1],于1924年起專研針灸。1935年夏,應承淡安邀請至無錫,先后擔任中國針灸學研究社研究股主任兼編輯股副主任、針灸講習所講師、針灸講習所訓育處主任,1937年因抗戰(zhàn)而離職返鄉(xiāng),為表彰其教學成就,中國東方針灸研究社專門為其制作了一座高一尺五、寬一尺、厚八寸的純銀獎杯,上書“羅兆琚醫(yī)師惠存”,中間鐫刻“軒歧正宗”四個大字,落款為“中國東方針灸研究社社長承淡安贈”[2]。回到廣西后,他繼續(xù)興辦針灸教育,培養(yǎng)針灸人才。柳州市幾家主要醫(yī)院的針灸科骨干均是他的學生。如鐘瑞君、羅毅夫、郭仁希、羅惠芬、覃啟秀等[3-5]。

羅兆琚一生“管臣在握,揮寫不輟”[6],著述頗豐。羅兆琚現(xiàn)存的醫(yī)學著作有11本,均存于廣西桂林圖書館。此外羅兆琚還在《針灸雜志》上發(fā)表了近20篇醫(yī)學論文[2-3]?！缎轮袊樉耐饪浦委煂W》(以下簡稱《新著》)是羅兆琚在江蘇無錫中國針灸研究社和針灸講習所任職時編撰的針灸著作之一,是我國首部針灸外科治療學專著,刊于1936年。羅兆琚認為“國醫(yī)中之針灸術(shù),正若星辰之麗天,日月之普照”,并“不忍視此大好國粹,被人棄若弁髦者也”,又“考歷代針灸典籍,向無分門別類之外科著作,誠屬憾事”,為此,羅兆琚就個人之臨床經(jīng)驗,另外通過身旁師友的醫(yī)案,在先輩的總結(jié)基礎上,分類編撰成篇,既可以補充當時承淡安先生所著《中國針灸治療學》所未涉及之處,又可以供后世醫(yī)家作一外科治療之準則。簡明得當,方便實用[6]。該書摘錄張景岳、李杲等古代醫(yī)家的相關言論,以列診治指南;繼則分別論述疔瘡、丹毒、癰疽、癭瘤、瘡瘍等外科病證的概念、病因、病機、發(fā)病特點及預后轉(zhuǎn)歸等;然后分頭面、胸腹、背脊、四肢、雜證5門,再按門分類,詳述446種病證的病因、病狀、治療、助治,部分病證下設有附記。由于中醫(yī)外科病證的范圍古今有所不同,446種病證中包含有普通外科疾病、傷科、五官科、皮膚科等,以現(xiàn)代中醫(yī)外科學分類方法來看,《新著》中有150余種病證可歸入當今中醫(yī)臨床分科中的外科。故本文僅據(jù)此類病證對羅兆琚的針灸外科學術(shù)思想窺其一斑。

2 羅兆琚的針灸外科診療特色

2.1 詳究辨證,統(tǒng)以八綱

中醫(yī)外科病證因有局部癥狀與體征,故在臨床辨證時有其特殊性,即注重局部辨證與整體辨證相結(jié)合,且以局部辨證為主。縱觀《新著》中對外科病證的辨證,綜合運用了局部辨證、善惡逆順辨證、經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、八綱辨證等多種方法,通過對局部皮色、腫、痛、癢、膿等表現(xiàn)的辨別,結(jié)合全身癥狀,確定病變臟腑、經(jīng)絡,并判斷疾病陰陽、表里、寒熱、虛實,據(jù)此確定治則治法,判定預后。在八綱之中,陰陽為總綱。一般說來,在確定了疾病的表里、寒熱、虛實之后即可判明疾病的陰陽屬性,但中醫(yī)外科臨床在辨陰陽屬性時亦可直接根據(jù)局部癥狀及其轉(zhuǎn)歸情況判斷陰證或陽證,并據(jù)此推斷疾病的預后順逆,陽證易消、易潰、易散,預后多順;陰證難消、難潰、難散,預后多逆。

以“發(fā)背”為例,羅兆琚闡釋其病因病機為“此由于足太陽及督脈經(jīng)之熱毒醞釀而成。此證有上中下之分,有陰陽之別。其因于外感風熱六淫之氣者,乃屬陽證。若因于內(nèi)傷七情之郁者,乃屬陰證”?？梢?其發(fā)病是由于外感或內(nèi)傷導致熱毒蘊于足太陽及督脈,而在其循行之背部發(fā)病。病證屬陰屬陽對于預后具有重要意義,可根據(jù)病因為外感或內(nèi)傷而辨別陰證、陽證,同時亦應結(jié)合癥狀表現(xiàn)來辨別,正如其在“病狀”下所述:“每生于脊中,初起一頭或兩頭,數(shù)日之后,或大如手掌,或大如碗面,焮赤高腫,疼痛發(fā)熱,煩渴不寧,勢若甚重,其脈洪數(shù)有力,能進飲食者為陽證,乃屬于營熱,慎勿傷其脾胃。若初起一頭如栗,根盤散漫,不甚高腫,焮痛亦微,色不紅活,紫滯無神,飲食不進,只覺悶痛煩躁,大渴便秘,睡語咬牙,脈微無力,四五日間,瘡頭不計其數(shù),瘡口各含黃濁,積日不潰,按之流血,至八九日,其頭成片,所含之濁物悉出,通結(jié)一衣,揭去又結(jié),其浮面共爛成一片,瘡肉雖腐而不脫,其膿內(nèi)攻,其色黑黯,此乃元氣大虛,易為內(nèi)陷之證,恒至神昏痙厥,手足逆冷,腹痛泄瀉,此為陰證也?！痹偃纭袄p腰火丹”的辨證,認為“此為心肝二經(jīng)之風邪蘊積,氣血壅滯而成”。同時指出本病表現(xiàn)為“累累如珠形,千者色紅赤,形如云片,上起風粟,作癢發(fā)熱”,但有干濕不同,紅黃之異,當從病變局部的表現(xiàn)來判別,并判斷逆順,即“濕者色黃白,有水泡大小不等,潰爛流水,較干者多疼,若不速治,倘其纏腰己遍,毒氣入臍,則成逆證,令人臌脹悶嘔”。

2.2 內(nèi)外同治,平秘陰陽

中醫(yī)學治療方法有內(nèi)治和外治之別。中醫(yī)外科病證有體表或局部癥狀,因此針對病變局部,直搗病所的外治法是中醫(yī)外科臨床中的重要療法,一般來說,疾病輕淺或患者體健正旺,只用外治療法即可收功。但更多時候需要立足全局,內(nèi)外同治,通過整體調(diào)節(jié)以改善局部,通過改善局部而調(diào)節(jié)整體。中醫(yī)學認為陰陽失調(diào)是一切疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因,而治療的終極目的即是恢復機體陰陽平衡,以達到“陰平陽秘、精神乃治”的人體最佳生命活動狀態(tài)。通過外治與內(nèi)治協(xié)同,局部與整體兼顧,才能取得更好的臨床療效。

羅兆琚既重視局部治療,又重視整體調(diào)節(jié),講求內(nèi)外同治,針灸藥并用。作為針灸外科治療學專書,《新著》雖以針灸療法為主,但每于諸病證“助治”條中記載可供使用的藥物外治法,常用的方法有中藥外涂外敷,即將中藥研末后以酒、麻油、醋、蛋清等調(diào)和,或?qū)Ⅴr品搗爛,涂敷于病變局部或穴位。如“耳根紅腫疼痛”用海螵蛸、黃柏、青黛、梅片共研細末,麻油調(diào)涂患處。再如“葡萄疔”用吳茱萸研末,調(diào)米醋敷兩足涌泉穴,日換一次。煎湯外洗,如治療“爛弦風”將荊芥、陳茶葉煎湯洗患處。熏法,如治療“吹乳”用荊芥、羌活、獨活,煎湯熏洗。貼法,如治療“顴骨疔”用白芨末五分,以清水澄之,淀定去水,攤于厚紙上貼之。也有制成膏貼者,如對于“惠袋疬”用獨頭大蒜十五個,金蟲十個,火蜈蚣五條,以凈麻油十兩,將上藥侵入,慢火熬枯,濾凈,再熬至滴水成珠,乃下宮粉三兩,俟成膏稍冷,再下乳香、沒藥、兒茶、血竭各五錢,研為極細末,梅片五分,和篩入膏內(nèi)攪勻,拔盡火氣,貼于患處。熨法,如“乳癰”,用柳樹根,刮去皮,搗爛,于鍋內(nèi)蒸熱,布包熨之,冷則隨換,過宿即消。吹法,對于“耳癰”已潰膿者,采用生白礬、枯白礬、明雄黃、梅片共研極細末,和勻吹入耳內(nèi)。水浴法,如治療“丹毒”以桑白皮、甘菊花、丹參、莽草,共煮水浴之?？梢娏_兆琚對于外治法的重視,也體現(xiàn)出包括針灸療法在內(nèi)的外治法在中醫(yī)外科臨床中的重要作用。

內(nèi)治則是根據(jù)辨證采用補虛瀉實、清熱散寒、行氣活血、祛風除濕等相應治法,通過口服中藥湯劑、丸劑或粉劑等達到整體調(diào)節(jié)的目的。如“上反唇疔”的治療,除針刺外,還可“內(nèi)服紫花地丁、金銀花、白芍、桔梗、知母、生甘草等藥以清之”。再如對于“火焰疔”見脈洪便閉者,急須下之,如大黃、生梔子、連翹、丹皮、黃連、木香之屬,均可酌用。

2.3 刺灸放血,相機應變

對于中醫(yī)外科病證的針灸治療,羅兆琚主張刺法與灸法并用,并應根據(jù)臨證之時病情和患者的具體情況,靈活地采取相應的刺灸方法,不可拘泥成法。正如其在《新著》“編輯大意”中所指出“是書所取用之穴,其宜針宜灸,或補或瀉,及刺入分寸,所灸壯數(shù),概未明確,讀者宜因其病象之狀態(tài),于臨床時相機應變,庶免囿于一隅,貽誤病機”。

《新著》中采用的刺法包括針刺、放血、火針等方法。針刺治療時,針對病變局部可采用圍刺,如手背疔在阿是穴四周針刺;足發(fā)背在病變局部施行“插花針法,遍針患部四周”。放血法多用于疔證,如迎香疔、人中疔、地合疔均取“阿是穴,刺后擠盡惡血”;十指疔取“患指末節(jié)之根刺破,或已旁及他指,再刺所及之根指,俱須擠盡惡血,其毒自解”。再如紅絲疔,“生于手足兩處者,宜急用頭發(fā)離絲頭一二寸處,緊緊扎住,即從紅絲所延至之處,當頭刺破,再逐寸挑近疔根,擠盡惡血。若頭有白泡者,速即刺破,亦擠盡惡血,先用艾火于絲頭灸之,其絲即散,不散再灸,以散盡為度”。為使瘀毒排盡,還可使用蜘蛛拔毒法,即“先將疔頭用磁片刺破,乃尋活蜘蛛一個,越大越好,放于疔瘡上,蜘蛛自能奔赴刺處,吸拔其毒,少時蜘蛛不動,即取放冷水中,令其吐出毒氣,便能自活,如不愈,再用蜘蛛,另行吸拔,以毒盡為止”。除疔證外,渾身搔癢之證,則“刺太陽紫脈出血”,達到“治風先治血,血行風自滅”之效。

癰疽、瘡瘍、腫毒、瘰疬的治療常為針刺聯(lián)合灸法,但疔疽之生于頭面者,多應禁灸。灸治癰疽多取阿是穴、天應穴和騎竹馬穴。天應穴取法為將濕紙貼于慢腫無頭之癰疽上,先干處即天應穴。騎竹馬穴最早記載于南宋《衛(wèi)濟寶書》,是歷代文獻記載流傳的灸治癰疽的效穴[7]。所用灸法多為隔蒜灸或直接灸,灸壯多少隨癥靈活掌握,病情輕淺灸壯少,“覺熱即抽起,切不可太過”;病情較重可灸七壯以至三七壯,或“不痛者灸至痛,痛者灸至不痛為止”。灸材多為艾,僅在“足發(fā)背”亦可使用桑枝灸。在“癰疽”一證記載“以斷腸草之葉,陰干為末,和艾絨,隔姜或隔蒜灸”。另外,施灸后病灶局部的變化可作為判斷預后的依據(jù)之一,如石疽“灸后疽軟者易治,倘無若何變動,仍如原狀者,則難治矣”。灸治瘡瘍、腫毒多取阿是穴,除采用直接灸外,還可用隔豆豉餅灸、隔雞蛋殼灸、燈芯草灸。如“兩頰紅腫生瘡”用淡豆豉研末,唾和成餅,量患處大小覆之,上置艾絨緩緩灸之;“瘡瘍”用燈芯蘸油,燃火灸瘡頂一壯;“九子瘍”宜用雞蛋一個,凈水煮熟,破為兩片,去殼及黃,以真麝香一分,上梅片五分,摻瘍上,乃將蛋一半片蓋上,外以干艾一大團,燃燒蛋上灸之,待至其瘍大痛為度,如其痛不可忍者,方將艾暫除去,俟痛止再燒,蛋干再換,每日夜約燒五六次,次日又換新蛋,及冰麝二品,如法再灸。灸治瘰疬取穴為肩髃、肘尖或間使,“左患灸右,右患灸左”。“白癜風”和“贅瘤”灸中指節(jié)尖端宛宛中?！盃€弦風”灸頭維、大骨空、小骨空?！叭恺敮彙钡木闹畏椒ū容^獨特,因其病形“儼如龜形,頭尾四足皆備”,當急針其頭尾四足,再灸頭尾各六壯,四足各四壯。

2.4 近治遠取,善用奇穴

羅兆琚詳究病因病機,細分病變部位,確定刺灸取穴。在處方配穴上,以局部取穴、循經(jīng)遠道取穴和取用經(jīng)驗穴為特點,所使用的刺灸穴位,除經(jīng)穴外,還善用經(jīng)外奇穴。

局部取穴即選用病變處或病變鄰近處之經(jīng)穴、奇穴。如迎香疔取阿是穴“刺出似膿汁之水一滴,再將紫血擠盡”;山根疔生于鼻之末端,兩目正中之處,取用印堂、顴髎等治療;鼻尖疔取用地合穴(經(jīng)外奇穴,位于下頜骨正中向前突起之高點處)。循經(jīng)遠道取穴可根據(jù)病變部位辨經(jīng)取穴,亦可根據(jù)病癥病因病機取用相應穴位。如對于瘡瘍的治療,羅兆琚認為凡瘡瘍須分經(jīng)絡部位,血氣多少,腧穴遠近而分別治之。如從背出者,當取太陽經(jīng)至陰、通谷、束骨、昆侖和委中;從發(fā)出者,當取少陽經(jīng)足竅陰、俠溪、足臨泣、陽輔和陽陵泉;從髭出者,當取陽明經(jīng)厲兌、內(nèi)庭、陷谷、沖陽和解溪;從胸腹出者,宜取行間、懸鐘、三陰交、足三里和曲泉;從手足出者,宜取合谷、曲池、肘尖和環(huán)跳。治療乳癰時選取膻中、少澤、大陵、俞府、乳根、下廉、足三里、俠溪、委中、足臨泣、肩井、魚際、膺窗、復溜和太沖。乳癰為肝膽之氣郁結(jié),胃經(jīng)熱毒壅滯,以阻遏血氣發(fā)為此證,故治療所選取的穴位為胃經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)上的遠端腧穴。

此外,還有一些穴位的使用難以從發(fā)病部位、病因病機等解釋說明,當為經(jīng)驗用穴。如脫骨疽取“髕骨穴”;鼻環(huán)疔取“外龍舌”(位于上臂伸側(cè)正中線上,腋后皺襞下0.5寸);乳上下疔取臏骨上下,其生于乳之上者,則用臏骨以上之二指處,其于乳下者,則用臏骨以下之二指處。

《新著》善用經(jīng)外奇穴,正如“編輯大意”中所說“治療法中,經(jīng)外奇穴竟占十之二三”。其中有較為常見的經(jīng)外奇穴,如大骨空、小骨空、金津、玉液、十宣、百蟲窩、鶴頂、腰眼和肘尖。還有一些較少見的經(jīng)外奇穴,主要用于疔證的治療中,如地合(下頜骨正中向前突起之高點處)、龍舌(又名內(nèi)龍舌,上臂屈側(cè)正中線上,腋前皺襞下0.5寸)、牙咬(面部,顴骨后下緣凹陷與下頜角連線之中點)、面巖(面部,鼻翼之凸出處平行兩側(cè),上直對眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界點)、插花(頭部,當兩額角發(fā)際直上1.5寸)、外龍舌(上臂伸側(cè)正中線上,腋后皺襞下0.5寸,與內(nèi)龍舌相對)、十王(手十指爪甲后正中赤白肉際)、燕利(脊第五椎兩旁)、前后隱珠(足跖部,涌泉穴前后各0.5寸,左右計四穴)及威靈(在腕背橫紋尺側(cè)端)。

另外,《新著》有少量采用比量取穴法確定施灸部位的記載,當為經(jīng)驗用法,除前文所述灸治癰疽的騎竹馬穴外,還有灸治爛弦風“又用繩從左眼外眥角起,量至內(nèi)眥角止,截斷之,按于兩眉中心之印堂穴處,向上量之,于繩頭之盡處灸七壯”;灸治乳發(fā)“用繩一條,掛于項上,雙垂至乳頭盡處,截斷之,乃將此繩,反向后背。一邊要垂直,一邊要斜向直繩處,兩端相交,乃于其相交處點記之,灸七壯”。

3 結(jié)語

羅兆琚一生著述頗豐,除《新著中國針灸外科治療學》以外,還有《實用針灸指要》《簡明針灸便覽表》《中國針灸經(jīng)穴學講義》《針灸經(jīng)穴分寸·穴腧治療歌合編》《中國針灸學薪傳》《針法入門》《中國針灸學配穴精義》《經(jīng)外奇穴學》《中國針灸術(shù)診療綱要》等[8-9],內(nèi)容涵蓋針灸學從基礎理論到臨床的各個方面,但多為稿抄本,尋閱困難。本文僅就《新著中國針灸外科治療學》相關內(nèi)容對其中醫(yī)外科病證診治特色進行初步整理總結(jié),然而其中蘊含的理、法、方、穴、術(shù)之規(guī)律較為復雜,故難免掛一漏萬,有待今后結(jié)合羅兆琚諸多著述,綜合分析,相互印證,以便深入地研究其學術(shù)思想和診療特色。