殷國(guó)海,侯曉軍,唐永剛

作者單位：400011 重慶市中醫(yī)院/重慶市中醫(yī)研究院/成都中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院

患者,男,66歲,因“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年,足部潰爛半年,咳嗽、咯痰10年”由醫(yī)院門(mén)診部擬診“2型糖尿病”,于2021年7月27日入院。既往有高脂血癥、肺結(jié)節(jié)等病史。患者于2003年不慎從高處跌落后就診于醫(yī)院,查隨機(jī)血糖>15 mmol/L,考慮“糖尿病”,患者自購(gòu)“羅格列酮鈉片”每天1片降糖,偶于藥店監(jiān)測(cè)空腹血糖10～18 mmol/L,患者仍未規(guī)律診治,自行購(gòu)買(mǎi)“那格列奈”口服,服藥過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀,飲水量約2 000 ml/d,尿量與飲水量相當(dāng),病程中出現(xiàn)體質(zhì)量逐漸減輕,仍未進(jìn)一步治療。此后逐步出現(xiàn)雙眼視力下降,手足部麻木、針刺感、蟲(chóng)蟻感,泡沫尿等,診斷為“2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變”,目前治療方案為甘精胰島素注射液,睡前18 U,間斷服用二甲雙胍(劑量及劑型不詳),同時(shí)甲鈷胺0.5 g口服每天3次營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),患者手足麻木癥狀稍有好轉(zhuǎn),但仍有陣發(fā)性加重。半年前,患者全身出現(xiàn)散在皮疹,抓撓后右側(cè)外踝出現(xiàn)破潰,局部無(wú)明顯疼痛,皮溫稍高,皮色呈暗紅色,局部皮膚逐漸變硬,患者多次就診、換藥后潰爛處仍未愈合,現(xiàn)可見(jiàn)少量淡黃色滲液。10 d前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰,伴全身乏力,自感發(fā)熱(未測(cè)體溫),畏冷,自覺(jué)呼吸困難、氣促、心悸,口干,雙眼視物不清,四肢末端麻木,每天水樣便1～2次,小便量少,自行購(gòu)買(mǎi)藥物治療(具體藥物及劑量均不詳)后上述癥狀稍有緩解,未再發(fā)熱、畏冷、腹瀉,但仍覺(jué)全身乏力,咳嗽,咯白色泡沫痰,心悸,偶有憋悶、呼吸困難,此次患病以來(lái),精神狀態(tài)差,乏力,發(fā)熱、惡寒如上所述,無(wú)多汗,納眠可,食納一般,大便如上述,小便量少,色黃,泡沫尿。入院查體:T 36.6 ℃,P 98 次/min,R 18 次/min,BP 136/90 mmHg。身高1.67 m,體質(zhì)指數(shù)23.31 kg/m2。急性面容,表情痛苦,精神狀態(tài)差,全身皮膚黏膜無(wú)黃染,全身可見(jiàn)散在暗紅斑,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺,甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。雙肺呼吸音低,右下肺可聞及少量濕啰音,無(wú)明顯哮鳴音,無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常,心濁音界未見(jiàn)異常,心率98次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,腹部柔軟,無(wú)壓痛、反跳痛,無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見(jiàn)異常,4次/min。右側(cè)外踝可見(jiàn)2 cm×1 cm暗紅色硬結(jié),中央可見(jiàn)破潰,少量黃色分泌物,周?chē)ど导t,踝關(guān)節(jié)輕微腫脹,皮溫較對(duì)側(cè)升高,無(wú)明顯壓痛、觸痛。舌暗淡,苔薄黃。脈弦滑。輔助檢查:入院隨機(jī)指尖血糖13 mmol/L,血酮0.1 mmol/L。入院診斷:(1)2型糖尿病伴多種并發(fā)癥;(2)2型糖尿病性神經(jīng)病變;(3)2型糖尿病足伴感染;(4)肺部感染;(5)高脂血癥;(6)肺結(jié)節(jié)。治療經(jīng)過(guò):入院后第1天,給予常規(guī)1級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,防跌倒、防墜床;完善血尿便常規(guī)、腎功能、血脂、肝功能、血糖、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、心肌標(biāo)志物、心肌酶譜、甲狀腺功能、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腹部+泌尿系統(tǒng)彩超、心臟彩超、頸部+雙下肢血管彩超、胸部CT、糖尿病并發(fā)癥篩查(尿微量白蛋白、神經(jīng)病變)等檢查;監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2 h、睡前血糖,必要時(shí)加測(cè)凌晨3:00血糖水平;邀請(qǐng)藥劑科臨床藥師針對(duì)患者糖尿病足伴感染合并肺部感染進(jìn)行會(huì)診,予以氨溴索化痰,甘精胰島素注射液降糖,阿魏酸鈉改善微循環(huán),適量口服補(bǔ)液;中醫(yī)則暫以痰熱清清熱化痰。根據(jù)患者病情、腎功能情況及輔助檢查結(jié)果,臨床藥師給予哌拉西林他唑巴坦2.25 g,每6小時(shí)1次抗感染,取得良好效果,患者順利出院。

討 論糖尿病合并肺部感染臨床表現(xiàn)多種多樣,感染進(jìn)展迅速,病情易惡化且反復(fù)發(fā)生,重者危及生命安全。糖尿病足感染患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇需要綜合考慮感染的嚴(yán)重程度、近3個(gè)月抗菌藥物使用情況及感染創(chuàng)面特征[1-3]。該例患者2型糖尿病史18年,足部潰爛半年。參考《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅴ)》[2]適合初始經(jīng)驗(yàn)用藥的藥物為替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/舒巴坦、半合成耐酶青霉素+頭孢他啶、半合成耐酶青霉素+環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、多利培南。針對(duì)肺部感染,患者年齡>65歲,有基礎(chǔ)疾病,根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇應(yīng)為青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物,二代/三代頭孢菌素(口服),呼吸喹諾酮類(lèi),青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。綜合以上,再結(jié)合患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率約30 ml/min,腎功能很差,應(yīng)減少藥物使用的品種數(shù)及用量[5-8];而哌拉西林他唑巴坦作為青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物,剛好覆蓋兩種感染疾病抗菌譜[9-12]。故臨床藥師建議可先給予哌拉西林他唑巴坦2.25 g每6小時(shí)1次抗感染治療,同時(shí)繼續(xù)完善痰培養(yǎng)和足部潰爛處分泌物培養(yǎng),明確病原菌,醫(yī)師采納臨床藥師建議。

入第2天呼吸科協(xié)助會(huì)診,并給予會(huì)診意見(jiàn):患者存在肺部感染,目前已使用哌拉西林他唑巴坦抗感染,可繼續(xù)目前方案不變,可予以橘紅痰咳液10 ml口服每天3次,完善痰下呼吸道病原學(xué)、痰細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。皮膚科協(xié)助會(huì)診,并給予會(huì)診意見(jiàn):在抗感染基礎(chǔ)上同時(shí)予康復(fù)新+復(fù)方黃柏液(1∶1)濕敷每天3次、康合素外用每天3次;睡前易孚凝膠外用后,局部常規(guī)包扎。入院第3天副主任醫(yī)師查房指示繼續(xù)予哌拉西林他唑巴坦2.25 g每6小時(shí)1次抗感染治療。入院第4天患者咳嗽、咯痰等癥狀基本緩解;足部分泌物減少。入院第18天,患者癥狀緩解,予以出院。

綜上所述,臨床藥師在復(fù)雜病情的患者用藥治療中通過(guò)參與用藥方案的制定,提高患者用藥合理性,縮短最佳診療方案制定時(shí)間,最終提高治療的有效率和成功率。本例患者為有基礎(chǔ)疾病合并多種疾病的患者,病情復(fù)雜,對(duì)于此類(lèi)患者,臨床藥師需著重思考如何減少藥物的使用數(shù)量和藥物劑量,從而減少不良反應(yīng),避免藥物相互作用;如何依據(jù)病情制定個(gè)體化、合理的經(jīng)驗(yàn)用藥方案,讓患者在第一時(shí)間獲益,降低病情惡化率。此外,無(wú)論是醫(yī)師還是臨床藥師,均應(yīng)加強(qiáng)臨床溝通能力,患者良好的依從性對(duì)治療效果具有積極影響[12]。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。