郭蘊(yùn)頤

作者單位：362000 福建省泉州市第一醫(yī)院眼科

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是常見的視網(wǎng)膜病變,其發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變[1]。RVO的類型包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)與視網(wǎng)膜分組靜脈阻塞(BRVO),其中臨床病例以后者為主[2]。黃斑水腫(ME)是RVO的常見并發(fā)癥,且近年來(lái)我國(guó)人口結(jié)構(gòu)呈明顯老齡化趨勢(shì),因而罹患RVO-ME的患者數(shù)量也在不斷增多[3]。為在RVO-ME的治療中獲取到理想的療效,臨床應(yīng)不斷改進(jìn)治療方案[4]。傳統(tǒng)治療方案是視網(wǎng)膜激光治療,但是激光治療的效果尚難以令人滿意。本研究觀察視網(wǎng)膜激光聯(lián)合球內(nèi)注射雷珠單抗治療RVO-ME的臨床效果及對(duì)黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)變化的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月—2021年9月福建省泉州市第一醫(yī)院收治的RVO-ME患者120例,根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS隨機(jī)數(shù)模塊將患者分為單純藥物組、激光組和聯(lián)合組,每組40例。單純藥物組男23例,女17例;年齡58～86(71.61±7.16)歲;術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)0.2～0.8(0.59±0.18)logMAR;術(shù)前黃斑中心凹厚度(CMT)512～598(557.61±25.49)μm;術(shù)前眼壓(IOP)11～18(14.10±2.64)mmHg。激光組男24例,女16例;年齡59～88(72.12±7.22)歲;術(shù)前BCVA 0.2～0.9(0.58±0.17)logMAR;術(shù)前CMT 508～609(556.17±25.43)μm;術(shù)前IOP 11～18(13.85±2.58)mmHg。聯(lián)合組男22例,女18例;年齡57～88(72.19±7.24)歲;術(shù)前BCVA 0.2～0.9(0.59±0.19)logMAR;術(shù)前CMT 516～605(558.12±25.84)μm;術(shù)前IOP 11～18(13.76±2.62)mmHg。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),將研究?jī)?nèi)容告知患者及家屬,并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合RVO-ME診斷標(biāo)準(zhǔn);病程<6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往應(yīng)用激光治療、玻璃體注射糖皮質(zhì)激素、玻璃體注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物治療者;(2)合并青光眼、高度近視、糖尿病眼病、視網(wǎng)膜血管炎等疾病患者;(3)合并腦卒中、肝腎功能缺損、免疫系統(tǒng)功能障礙患者;(4)長(zhǎng)期服用抗凝藥物者,如阿司匹林等;(5)惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法 治療前完善檢查,全面了解患者的病情,并依據(jù)分組不同實(shí)施不同的治療方案。

1.3.1 單純藥物組:患者單純使用雷珠單抗注射液(瑞士Novartis Pharma Schweiz AG生產(chǎn))治療,注射前以妥布霉素滴眼液滴眼。治療時(shí)患者取仰臥位,使用鹽酸丙美卡因局部麻醉,再以生理鹽水對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗,無(wú)菌開瞼器開瞼,使用注射器以垂直眼球的方向進(jìn)針,距角鞏膜緣后3.5 mm,雷珠單抗注射劑量50 μl,注射完成后以無(wú)菌棉簽按壓,并以妥布霉素滴眼液滴眼,完成后包扎。術(shù)后以妥布霉素滴眼液滴眼3 d,積極預(yù)防術(shù)后感染。每月進(jìn)行1次治療。

1.3.2 激光組:儀器使用德國(guó)蔡司激光治療儀(型號(hào):VISULAS Trion VITE),調(diào)整參數(shù):波長(zhǎng)561 nm?；颊呷∽?下巴放置在下巴托上并固定,以復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳,再以鹽酸丙美卡因局部麻醉,之后以激光治療儀治療。操作時(shí)在黃斑格柵樣光凝距中心凹750 μm作直徑100 μm“C”型環(huán),從里到外進(jìn)行激光治療,直至到達(dá)血管弓附近。操作時(shí)需注意避免切傷中心凹。在治療動(dòng)脈弓病變時(shí),使用I級(jí)光斑直徑,內(nèi)光斑直徑100 μm,曝光時(shí)間0.1 s,間隔1個(gè)光斑直徑。而在血管弓以外的病變區(qū)使用Ⅱ～Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng),光斑直徑200 μm,曝光時(shí)間0.3 s,間隔半個(gè)光斑直徑。光凝治療依據(jù)患者的情況治療1～2次。術(shù)后以妥布霉素滴眼液滴眼3 d,積極預(yù)防術(shù)后感染。

1.3.3 聯(lián)合組:采用視網(wǎng)膜激光聯(lián)合球內(nèi)注射雷珠單抗治療,方法同上。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)患者實(shí)施BCVA、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光造影(FFA)檢查。BCVA檢查:使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,檢查結(jié)果轉(zhuǎn)化為數(shù)視力logMAR的對(duì)比值。OCT檢查:應(yīng)用德國(guó)蔡司第4代頻率OCT 3000型掃描儀進(jìn)行檢測(cè)。FFA檢查:使用德國(guó)海德堡的視網(wǎng)膜血管造影儀HRA2進(jìn)行檢查,檢查前詢問(wèn)患者是否滿足FFA檢查的條件,然后于暗室環(huán)境下進(jìn)行檢查。(2)比較患者OCT檢查結(jié)果中黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)變化:包括黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)(FAZ)面積、黃斑區(qū)淺層血流密度(SCP)和黃斑區(qū)深層血流密度(DCP)。隨訪6個(gè)月,在治療前與治療1、2、3、6個(gè)月對(duì)患者實(shí)施檢查。

2 結(jié) 果

2.1 BCVA變化比較 治療1、2、3個(gè)月,聯(lián)合組BCVA低于單純藥物組、激光組(P均<0.05);治療6個(gè)月,3組間BCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2、3、6個(gè)月,3組組內(nèi)BCVA較治療1個(gè)月均下降(P<0.05),見表1。

2.2 CMT比較 治療1、2、3、6個(gè)月,聯(lián)合組CMT小于單純藥物組、激光組(P均<0.05);治療2、3、6個(gè)月,聯(lián)合組CMT較治療1個(gè)月均減小(P<0.05),治療3、6個(gè)月,單純藥物組、激光組CMT較治療1個(gè)月均減小(P<0.05),見表2。

表2 3組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)CMT比較

2.3 FFA檢查滲漏情況比較 3組治療1、2、3、6個(gè)月FFA檢查滲漏情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)FFA檢查滲漏情況比較 [例(%)]

2.4 FAZ面積比較 3組治療1、2、3、6個(gè)月FAZ面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)FAZ面積比較

2.5 SCP比較 治療1個(gè)月,3組間SCP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2、3個(gè)月,聯(lián)合組SCP高于單純藥物組(P<0.05);其他時(shí)點(diǎn),3組SCP組內(nèi)及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)SCP比較

2.6 DCP比較 3組治療1、2、3、6個(gè)月DCP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 3組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)DCP比較

3 討 論

RVO其主要臨床表現(xiàn)包括視力下降、視物黑影漂浮等,并可累及視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下出血及水腫[5]。目前尚不明確RVO的發(fā)病機(jī)制,其可能機(jī)制是隨著年齡的增長(zhǎng),血管彈性下降,在動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈管腔較為狹窄,而由于血管彈性的下降在交叉點(diǎn)易形成血栓,引起視網(wǎng)膜靜脈血管的阻塞[6]。而炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮因子損傷,也是導(dǎo)致RVO發(fā)病的重要因素[7]。隨著疾病的進(jìn)展RVO患者可繼發(fā)視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血、ME等。其中ME是導(dǎo)致RVO患者視力下降的最常見原因,有資料報(bào)道顯示我國(guó)RVO患者中繼發(fā)ME的占比為30%～40%[7]。

由于RVO的高發(fā)病率,臨床一直重視其治療,直至20世紀(jì)末期美國(guó)學(xué)者應(yīng)用視網(wǎng)膜激光治療RVO-ME才使治療逐步走上正軌[8]。目前視網(wǎng)膜激光是治療RVO-ME的標(biāo)準(zhǔn)方案,可幫助大部分患者恢復(fù)一定程度的視力;尤其是對(duì)于BCVA<0.5的患者而言,激光治療能取得滿意的療效[9]。但值得注意的是激光治療可能會(huì)對(duì)黃斑區(qū)功能造成損傷,因此視網(wǎng)膜激光治療的遠(yuǎn)期治療效果還存在爭(zhēng)議[10]。隨著對(duì)RVO-ME的研究深入,臨床逐步出現(xiàn)新的治療方案,如玻璃體注射糖皮質(zhì)激素、玻璃體注射雷珠單抗。由于注射糖皮質(zhì)激素治療面臨的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高,因而臨床應(yīng)用較少。雷珠單抗具有拮抗VEGF增殖血管內(nèi)皮的作用,可抑制視網(wǎng)膜新血管的形成,繼而有效減少血管內(nèi)成分的滲出,使水腫、出血等顯著改善[11]。雷珠單抗是2010年被FDA批準(zhǔn)使用的用于眼病治療的抗VEGF類藥物,也是第一個(gè)被批準(zhǔn)的相關(guān)藥物[12]。本研究中將雷珠單抗應(yīng)用于RVO-ME的治療中,可取得更為顯著的療效。

本研究結(jié)果顯示,治療1、2、3個(gè)月,聯(lián)合組BCVA低于單純藥物組、激光組;治療6個(gè)月,3組間BCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合組在治療后短期(治療1、2、3個(gè)月)BCVA恢復(fù)情況好于單純藥物、視網(wǎng)膜激光治療,而隨著時(shí)間的延長(zhǎng),其療效則差異不顯著。分析原因?yàn)橹委熢缙趦煞N治療方案協(xié)同效應(yīng)發(fā)揮顯著,但隨著時(shí)間延長(zhǎng),基本達(dá)到患者病變程度逆轉(zhuǎn)的峰值,因而不同治療方案治療6個(gè)月BCVA比較差異不顯著。而CMT比較中,治療1、2、3、6個(gè)月,聯(lián)合組CMT小于單純藥物組、激光組,說(shuō)明聯(lián)合治療方案改善ME的療效更為顯著。分析原因,雷珠單抗在改善ME、出血方面療效顯著,可穩(wěn)定視網(wǎng)膜的滲漏血管,ME顯著改善。

本研究還進(jìn)行FFA檢查,結(jié)果顯示3組治療1、2、3、6個(gè)月FFA檢查滲漏情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明不同治療方案未能完全避免滲漏情況,在使用聯(lián)合治療方案時(shí)對(duì)降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)有一定作用,但作用不顯著。

在各組黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)變化的對(duì)比中,各組僅在SCP比較中出現(xiàn)差異,其中治療2、3個(gè)月聯(lián)合組SCP高于單純藥物組,說(shuō)明聯(lián)合方案也難以完全降低毛細(xì)血管的機(jī)械性壓迫,視網(wǎng)膜血流密度降低難以根本性逆轉(zhuǎn)。

綜上所述,視網(wǎng)膜激光聯(lián)合雷珠單抗治療RVO-ME相較單純藥物、視網(wǎng)膜激光治療短期療效更為顯著,但由于視網(wǎng)膜病變難以完全逆轉(zhuǎn),因而遠(yuǎn)期療效差異不顯著。在聯(lián)合治療方案下ME、黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)有更大的改觀,再次提示聯(lián)合治療方案有更高的治療價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。