黃 超，肖 玲，高淑萍，劉秀萍，謝翠翠

（孝感市第一人民醫(yī)院超聲科 湖北 孝感 432100）

卵圓孔位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，是胚胎發(fā)育4 ～5 周時(shí)，胎兒從心房后上部生出的心血管系統(tǒng)發(fā)育期的生理通道，該通道在胎兒出生后可隨著左心房壓力的增大而逐漸關(guān)閉，但當(dāng)年齡＞3 歲時(shí)，該通道仍未關(guān)閉，即為卵圓孔未閉。該疾病的發(fā)生率隨著年齡增長而降低，在成年人中，卵圓孔未閉發(fā)生率約為20%～35%，但相較于中青年患者，老年患者卵圓孔徑、分流量均更大。既往研究顯示，與卵圓孔閉合的健康人群相比，卵圓孔未閉患者發(fā)生偏頭痛、胸悶的風(fēng)險(xiǎn)更高；卵圓孔未閉也是腦卒中發(fā)病的高危因素之一[1-3]。故而準(zhǔn)確診斷卵圓孔未閉，可有助于降低腦卒中、偏頭痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往卵圓孔未閉檢查多采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影，其具有準(zhǔn)確度高的優(yōu)勢(shì)，但存在具有侵入性、操作時(shí)間長、難度大等缺陷，受檢者接受度不佳。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能夠避免外界干擾和其他組織干擾，具有操作簡便、圖像質(zhì)量高的優(yōu)勢(shì)；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影具有可操作簡單、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，能夠充分觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)、組織的情況[3-4]。本研究旨在分析疑似卵圓孔未閉患者使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的診斷效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取孝感市第一人民醫(yī)院2021 年5 月—2023 年1 月收治的疑似圓孔未閉患者120 例，其中男性68 例、女性52 例；年齡18 ～66 歲，平均（44.14±3.41）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均自愿參與研究并簽署知情同意書；（2）既往無明顯心腦血管疾病者；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肺動(dòng)靜脈畸形、腦血管狹窄或閉塞者；（2）合并其他結(jié)構(gòu)性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等者；（3）左心房壓力升高，可能對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響者等。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識(shí)》[5]中關(guān)于卵圓孔未閉的相關(guān)要求。

1.2 方法

患者均進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查，以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查 采用彩色超聲診斷儀[生產(chǎn)廠家：荷蘭皇家飛利浦公司（ROYAL PHILIPS），型號(hào)：Philips-EPIQ 7 型]，選用X7-2t 探頭，頻率（2 ～7）MHz。檢查前，受檢者均接受局部麻醉（含服達(dá)克羅寧膠囊）。檢查開始后，受檢者均呈左側(cè)臥位，置入食管（在食管中下段），檢查原發(fā)隔、繼發(fā)隔之間的縫隙，選擇切面：雙心房水平切面。隨后調(diào)整探頭顯示切面：上下腔靜脈入口，觀察卵圓孔縱向結(jié)構(gòu)。順時(shí)針方向180°掃查，觀察房間隔形態(tài)及有無缺損、房間隔膨出瘤等。陽性標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)左向右分流、右向左分流。

1.2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查 受檢者均呈左側(cè)臥位，采用彩色超聲診斷儀，檢查開始后，選用S5-1探頭，頻率（2 ～5）MHz。首先觀察心臟情況（形態(tài)及結(jié)構(gòu)、心房及室腔等），明確卵圓孔瓣、繼發(fā)隔間有無縫隙，注意房、室間分流狀況，有無心房水平穿隔分流束。隨后靜脈注射（經(jīng)受檢者左上肢肘正中），觀察3 ～5 個(gè)心動(dòng)周期（靜息及Valsalva 態(tài)下）有無微泡顯影及顯影量。陽性標(biāo)準(zhǔn)：左心房內(nèi)微泡≥3 個(gè)。

1.2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影檢查 留置靜脈通路（于患者左肘正中靜脈），取3 支注射器，其中一支裝生理鹽水（8 mL），一支存有空氣（1 mL），將2 支注射器相連（通過三通管）。靜脈通路完全通暢后回吸血液（1 mL），在注射器之間，將空氣、血液、生理鹽水來回推注（以30 次為宜），均速注射后右心腔顯影。此時(shí)，患者吹壓力裝置至40 mmHg，迅速松氣后觀察3 ～5 個(gè)心動(dòng)周期（靜息及Valsalva 態(tài)下）有無微泡顯影及顯影量。陽性標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別對(duì)應(yīng)少量、中量、大量右向左分流、右向左分流，且分別對(duì)應(yīng)左心腔內(nèi)微泡＜10 個(gè)；左心腔內(nèi)微泡11 ～30 個(gè)；左心腔內(nèi)微泡＞30 個(gè)，或左心腔內(nèi)微泡充滿整個(gè)視野。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查診斷效能；（2）比較兩種檢查方法右向左分流半定量分級(jí)的檢出情況；（3）典型病例影像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測(cè)方法的診斷效能

120 例疑似卵圓孔未閉患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影檢查顯示，確診為卵圓孔未閉104 例，卵圓孔閉合16 例。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示，陽性92 例，陰性28 例，其中有86 例為準(zhǔn)確診斷的卵圓孔未閉；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查結(jié)果顯示，陽性101 例，陰性19 例，其中有98 例為準(zhǔn)確診斷的卵圓孔未閉，見表1。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查的靈敏度、準(zhǔn)確率高于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（P＜0.05），見表2。

表1 不同檢查方式檢查結(jié)果 單位：例

表2 不同檢測(cè)方法的診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 兩種檢查方法右向左分流半定量分級(jí)的檢出情況

卵圓孔未閉患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影檢查結(jié)果顯示，右向左分流半定量分級(jí)1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)分別有45 例、10 例、25 例、24 例。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影對(duì)閉右向左分流半定量分級(jí)的準(zhǔn)確率高于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，但差異不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 兩種檢查方法右向左分流半定量分級(jí)的檢出情況比較[n（%）]

2.3 典型病例影像分析

患者男性，59 歲，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查顯示，在第三個(gè)心動(dòng)周期左心房內(nèi)見大量造影劑，如圖1a 所示；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示，Valsalva 動(dòng)作時(shí)可見造影劑通過原發(fā)隔與繼發(fā)隔間裂隙進(jìn)入左心房，如圖1b所示。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

3 討論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步、健康觀念的更新，臨床中對(duì)卵圓孔未閉的關(guān)注度也在逐漸升高。卵圓孔未閉患者在體力勞動(dòng)、Valsalva 動(dòng)作時(shí)多臨床表現(xiàn)為右心回流血液增多，右心房壓力增大，導(dǎo)致卵圓孔瓣開放，繼而誘發(fā)諸多腦血管疾病，如腦缺血發(fā)作、腦卒中、偏頭痛等。且有研究表明，當(dāng)卵圓孔未閉合并右向左分流時(shí)，腦卒中、偏頭痛的發(fā)生率也隨之升高[6-7]。分析其原因：卵圓孔在未閉合情況下，其周圍形成血栓后，繼而顱內(nèi)堵塞顱內(nèi)血管（在血液循環(huán)作用下），誘發(fā)缺血癥狀；卵圓孔未閉合，可使右心壓力升高，導(dǎo)致卵圓孔瓣開放，使靜脈血栓進(jìn)入顱內(nèi)（繞過肺循環(huán)），誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8-9]。因此提高卵圓孔未閉的檢出率對(duì)于維護(hù)公眾健康具有重要意義。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于房間隔的解剖結(jié)構(gòu)能夠清晰、直觀地顯示，但操作期間需要局部麻醉，且易引起患者軀體不適，多數(shù)患者出于畏懼心理而使得檢查無法順利完成。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示，陽性92 例，陰性28 例，其中有86 例為準(zhǔn)確診斷的卵圓孔未閉；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查結(jié)果顯示，陽性101 例，陰性19 例，其中有98 例為準(zhǔn)確診斷的卵圓孔未閉。與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相比，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查的靈敏度、準(zhǔn)確率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖屬于侵入式檢查，部分受檢者可能存在耐受性不佳或配合度不好的情況，故而其靈敏度有限[10]。此外，本研究結(jié)果還顯示，卵圓孔未閉患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影檢查，右向左分流半定量分級(jí)1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)分別有45 例、10 例、25 例、24 例。與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相比，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影對(duì)閉右向左分流半定量分級(jí)的準(zhǔn)確率較高，但無顯著差異，其原因或?yàn)榇祟惢颊呗褕A孔未閉孔徑極小，檢查期間卵圓孔瓣在閉合狀態(tài)，或Valsalva 動(dòng)作配合度不足，進(jìn)而出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，但相較于病理型卵圓孔未閉，此類患者大多不需要臨床干預(yù)[11]。席芬等[12]報(bào)道指出，左心房壓力程度能夠直接影響右向左分流等級(jí)，隨著左心房容量負(fù)荷增加，左心房壓力升高，此時(shí)分流等級(jí)降低，而分流等級(jí)升高后，其影響結(jié)果則無法觀測(cè)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查屬于半定量分析，只能通過心動(dòng)周期判斷右向左分流的來源，而對(duì)于分流是否通過卵圓孔未閉進(jìn)入左心房則缺乏判斷能力；此外，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影在可視化觀察時(shí)主要依賴微泡，注射造影劑后，留給醫(yī)師的時(shí)間較短，難以觀察到晚期氣泡，故而存在假陽病例[13]。但相較于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影檢查整體優(yōu)勢(shì)仍明顯，首先，其具有較高檢出率，能夠清晰觀察卵圓孔未閉的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征；其次，該檢查不需要內(nèi)置，能夠有效避免患者因檢查產(chǎn)生不良反應(yīng)；隨后，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，二次諧波技術(shù)對(duì)于分流程度更明確；最后，其視野更加完整，能夠減少診斷盲區(qū)[14]。

綜上所述，相對(duì)于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影診斷卵圓孔未閉的診斷效能較高，采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影診斷可為臨床介入治療提供更多理論依據(jù)。但本研究結(jié)果可能因僅為單中心研究、納入樣本量有限等不足之處而有一定偏倚存在，因此，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究驗(yàn)證，以獲得更準(zhǔn)確及可靠的研究結(jié)果。