蘇 倩，胡范文，閔祥強(qiáng)（通信作者）

（1 廣安門醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院<濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院>醫(yī)學(xué)影像科 山東 濟(jì)南 250012）

（2 濟(jì)南市皮膚病防治院藥械科 山東 濟(jì)南 250001）

神經(jīng)皮膚黑變?。╪eurocutaneous melanosis，NCM），又稱神經(jīng)皮膚黑色素沉著病，是一種罕見的先天性綜合征，由Rokitansky 于1861 年首次提出。NCM 以先天性黑色素細(xì)胞痣（congenital melanocytic nevus，CMN）及軟腦膜良性和/或惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）黑色素細(xì)胞增殖為特征[1]。NCM 具有一定的臨床及影像學(xué)特征，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷研究現(xiàn)狀及進(jìn)展予以綜述。

1 臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)

NCM 是一種神經(jīng)外胚層黑色素細(xì)胞前體細(xì)胞發(fā)育不良，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。通常認(rèn)為是胚胎時(shí)期黑素母細(xì)胞由神經(jīng)嵴向皮膚及軟腦膜遷移異常所致，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚和軟腦膜黑色素細(xì)胞的異常增殖[2]。也有報(bào)道認(rèn)為是NRAS 基因第61 位密碼子突變所致，這種突變已在患有NCM 的兒童皮膚CMN 和腦膜黑色素細(xì)胞病變中檢測(cè)到[3]。約1/2 NCM 患者發(fā)展為CNS 黑色素瘤[4]。

Kadonaga 等[1]于1991 年修訂了NCM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）與腦膜黑變病/黑色素瘤相關(guān)的大/巨CMN（成人病灶直徑＞20 cm，兒童頭部病灶直徑＞9 cm或體部病灶直徑＞6 cm）或多發(fā)CMN（≥3 處病灶）；（2）無皮膚黑色素瘤的證據(jù)，除非所檢腦膜病變組織學(xué)上為良性；（3）無腦膜黑色素瘤的證據(jù)，除非所檢皮膚病變組織學(xué)上為良性。約2/3 NCM 患者表現(xiàn)為大/巨CMN，通常呈“泳褲”和“手套襪”分布，其余1/3 表現(xiàn)為多發(fā)較小CMN[5]。位于干后軸的大/巨CMN和多發(fā)伴隨痣者患NCM 的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。NCM 患者的CMN在組織病理學(xué)上與未累及CNS的CMN難以區(qū)分[5]。

NCM 多見于兒童，大多數(shù)NCM 患者在出生后兩年內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、發(fā)育遲緩、失語癥和運(yùn)動(dòng)或顱神經(jīng)麻痹，脊髓及神經(jīng)根受累可能導(dǎo)致脊髓病、神經(jīng)根病和腸/膀胱功能障礙[7-8]，約2/3 患者由于蛛網(wǎng)膜絨毛和軟腦膜的黑色素浸潤導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)受阻出現(xiàn)腦積水[5]，多數(shù)患者在癥狀初次出現(xiàn)后3年內(nèi)死于良性黑色素細(xì)胞過度增殖或惡性轉(zhuǎn)化[6]，有些患者成年后才出現(xiàn)癥狀[9]。一旦出現(xiàn)癥狀，無論顱內(nèi)病變是良性還是惡性，預(yù)后都很差[3,10]。NCM 可與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形如Dandy-Walker 綜合征、Chiari 畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫等同時(shí)發(fā)生[11]。CMN 伴小腦發(fā)育不全強(qiáng)烈提示NCM[6]。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI 在檢測(cè)黑色素方面比CT 靈敏度高。NCM 患者軟腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)中可發(fā)現(xiàn)大量結(jié)節(jié)或彌散分布的黑色素細(xì)胞群，腦實(shí)質(zhì)病變較少見，腦實(shí)質(zhì)原發(fā)性受累可能是由含有黑色素的巨噬細(xì)胞和黑色素細(xì)胞引起，二次受累由軟腦膜經(jīng)Virchow-Robin 間隙二次擴(kuò)散引起，硬腦膜一般不受累[12-13]。最常見的黑色素沉積發(fā)生在顳前葉（尤其是杏仁核）、腦橋、小腦，其次為大腦皮層、丘腦、中腦和髓質(zhì)[6]。當(dāng)黑色素含量大于10%時(shí)，在MRI 上會(huì)呈現(xiàn)典型的T1WI 高信號(hào)/T2WI 低信號(hào)影像。Bekiesinska-Figatowska 等[14]通過研究認(rèn)為，CNS 中黑色素沉積的原始位置和大小、數(shù)目隨時(shí)間推移發(fā)生變化，可出現(xiàn)新發(fā)病灶，也可隨著年齡增長逐漸變小、變少或消失，推測(cè)后者因巨噬細(xì)胞對(duì)黑色素的吸收所致，另有報(bào)道認(rèn)為可能隨著年齡增長、白質(zhì)髓鞘形成，黑色素沉著病變?cè)贛RI 上變得不明顯[15]。因此，有學(xué)者建議盡早對(duì)疑似NCM 患者進(jìn)行MRI 檢查，以便獲得高質(zhì)量的掃描結(jié)果，提高診斷敏感性[12]。有研究表明，對(duì)于小于4～5個(gè)月的患兒，使用小體素（≤1 mm×1 mm×1 mm）、非對(duì)比增強(qiáng)、重T1和T2加權(quán)序列掃描，病灶在無髓鞘的CNS 中容易檢出[6]。隨著第一年中后期髓鞘形成，黑色素病變可能更難識(shí)別，額外的序列如彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）和對(duì)比增強(qiáng)T1WI 有助于檢出黑色素沉著，在3T 下成像提高了這些序列（尤其是SWI）的靈敏度。Jakchairoongruang 等[6]認(rèn)為使用先進(jìn)的序列如彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）和薄切片容積采集可能會(huì)發(fā)現(xiàn)額外的病灶。

Jakchairoongruang 等[6]及Gocmen 等[13]認(rèn)為T1WI相較于T2WI對(duì)于CNS黑色素細(xì)胞病變的診斷更有價(jià)值。Hayashi 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與FLAIR 和對(duì)比增強(qiáng)圖像中彌漫性軟腦膜異常相比，T1WI 圖像可能不足以檢測(cè)NCM中軟腦膜的黑色素細(xì)胞增殖。Hayashi 等[16]報(bào)告一例8 歲男性患者，F(xiàn)LAIR 顯示彌漫性軟腦膜高信號(hào)，與增強(qiáng)掃描顯示一致。Vanood 等[17]報(bào)告一例雙側(cè)杏仁核和顳前葉病變NCM 患者，T1WI、T2WI 及FLAIR 均顯示為高信號(hào)。Deng 等[18]描述一例8 歲男性NCM 患者，腦實(shí)質(zhì)病變?cè)贔LAIR 呈輕微高信號(hào)，而在T1WI 和T2WI未見異常。有學(xué)者對(duì)有癥狀或高危NCM 患者建議進(jìn)行腦脊髓增強(qiáng)MRI 檢查[8]。據(jù)報(bào)道30%～62% NCM 病例出現(xiàn)軟腦膜強(qiáng)化，軟腦膜新發(fā)增強(qiáng)或擴(kuò)展應(yīng)懷疑惡變可能[6]。Danial-Mamlouk 等[19]報(bào)道顯示NCM 患者腦實(shí)質(zhì)病變?cè)赥1WI 中亦可不顯示增強(qiáng)。CNS 黑色素細(xì)胞病變無論良惡性，增強(qiáng)MRI 既可表現(xiàn)為增厚的軟腦膜彌漫性增強(qiáng)，也可表現(xiàn)為多發(fā)局灶性強(qiáng)化病灶。MRI 不易明確鑒別病變的良惡性，但可通過腫塊本身、結(jié)節(jié)或厚斑塊狀對(duì)比增強(qiáng)、生長速度及有無水腫、出血、壞死提示惡變[12-13]。

2.2 超聲（ultrasound，US）

US 由于其可用性和易用性強(qiáng)，對(duì)新生兒患者早期診斷具有一定價(jià)值[20]，可通過病變的超聲表現(xiàn)、結(jié)合臨床病史做出可能性診斷。Chen 等[21]報(bào)道一名嬰兒出生時(shí)有巨大毛痣和多個(gè)衛(wèi)星痣覆蓋于大部分背部和臀部，當(dāng)天進(jìn)行頭顱超聲檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)丘腦和左側(cè)脈絡(luò)膜裂有少量小回聲灶，無腫塊效應(yīng)，MRI 證實(shí)了這些黑色素病灶的存在。Johnson 等[22]及Yakut 等[20]均報(bào)道有廣泛皮膚黑色素痣伴衛(wèi)星病變的嬰兒行頭顱US 檢查，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個(gè)回聲灶，隨后的MRI 證實(shí)為黑色素沉著。此外，超聲檢查可以提示腦積水及與NCM 相關(guān)的Dandy-Walker 綜合征，并可用于檢測(cè)腦積水。

2.3 正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）

PET/CT 是評(píng)估轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性黑色素瘤的主要分期技術(shù)。D'Souza 等[23]在NCM 患者黑色素細(xì)胞浸潤中觀察到彌漫性軟腦膜放射性示蹤劑（18F-FDG、11C-甲硫氨酸）攝取，與MRI 高信號(hào)相對(duì)應(yīng)，組織病理學(xué)未證實(shí)惡性腫瘤，因此D'Souza 等認(rèn)為放射性示蹤劑累積的增加可能反映了細(xì)胞葡萄糖和氨基酸代謝的總體增加。由于超過半數(shù)的NCM 患者在急性期有癲癇發(fā)作，18F-FDG PET/CT 對(duì)癲癇的檢出具有較高敏感性，對(duì)發(fā)現(xiàn)這種并發(fā)癥具有重要作用。Taylor 等[24]報(bào)告了一例14 歲女性NCM 患者，最初表現(xiàn)為頑固性部分發(fā)作性癲癇，檢查顯示右顳葉有局灶性致癇源，經(jīng)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)及術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)該患者的頑固性癲癇繼發(fā)于杏仁核神經(jīng)黑變病。Sung 等[25]對(duì)一名14 歲NCM 伴Dandy-Walker綜合征男性患者行18F-FDG PET 檢查，檢測(cè)有無皮膚區(qū)域的病理性沉積，未發(fā)現(xiàn)陽性征象。

3 小結(jié)

NCM 是一種罕見的先天性綜合征，其特征是CMN及軟腦膜的良性和/或惡性CNS 黑色素細(xì)胞增殖。影像學(xué)檢查在NCM 診斷方面顯示出較大的優(yōu)勢(shì)，盡早對(duì)疑似NCM 患者進(jìn)行MRI 檢查可提高診斷敏感性，為指導(dǎo)該疾病治療提供依據(jù)。