楊 波，王 宏，譚翊能，蘇博源

（1 銅仁市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 貴州 銅仁 554300）

（2 東莞市中醫(yī)院足踝外科 廣東 東莞 523005）

踝關節(jié)為人體重要承重關節(jié)，其在承擔人體重量、維持腳部活動中具有重要作用，但關節(jié)組織較為脆弱，一旦受到直接或間接暴力作用，易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，引起踝部腫痛、活動受限等多種癥狀，降低患者生活質量[1-2]。目前，該病的治療多以手術為主，早期確診后盡快開展切開復位治療，可創(chuàng)造良好的固定環(huán)境，便于骨折愈合及踝關節(jié)功能恢復，以減輕患者活動受限。X 線檢查在踝關節(jié)骨折中應用廣泛，其操作簡單、價格低廉，可明確骨折位置等多方面信息，便于臨床早期診斷工作。但長期應用發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)部位易出現(xiàn)隱匿性骨折，受限于局部組織重疊等影響，常規(guī)X 線難以檢出隱匿性骨折，會延誤患者的治療時機，影響關節(jié)功能的恢復[3-4]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）均為臨床先進的影像學技術，前者軟組織分辨率高，可通過多個序列掃查，清晰、直觀顯示踝部情況及細微變化；后者借助多層螺旋設備也存在超高的分辨率，可在一次掃描下獲得多層面圖像，且借助后處理技術可實現(xiàn)三維立體成像，避免組織重疊對結果的干擾，提高隱匿性骨折檢出率[5-6]。但關于兩者聯(lián)合檢查可否進一步提高踝關節(jié)隱匿性骨折的診斷效能仍需深入明確。鑒于此，本研究旨在分析MRI 與MSCT 聯(lián)合檢查踝關節(jié)隱匿性骨折的價值，現(xiàn)將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年6 月銅仁市中醫(yī)醫(yī)院收治的疑似踝關節(jié)隱匿性骨折患者83 例，其中男45 例，女38 例；年齡28 ～63 歲，平均（40.63±4.12）歲；體質量指數(shù)（body mass index，BMI）18 ～27 kg/m2，平均（23.41±1.25）kg/m2；受傷至就診時間4 ～48 h，平均（12.35±1.42）h；文化程度：43 例初中及以下，40 例高中及以上；受傷原因：32 例交通事故，30 例運動摔倒，21 例高處墜落。

納入標準：（1）均存在踝關節(jié)損傷史，且經X 線檢查未明確骨折；（2）受傷至檢查時間≤3 d；（3）認知良好；（4）均行MRI、MSCT 檢查；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）肝腎衰竭；（2）存在精神疾患；（3）影像學資料缺失。

1.2 方法

MRI 檢查：選用西門子1.5T 磁共振儀器檢查，取下患者隨身金屬物品，檢查體位為仰臥位，協(xié)助患者充分伸直下肢，踝足跖屈20°左右，之后分別行快速自旋回波（TSE）序列的T1WI（參數(shù)TE 20 ms、TR 500 ms、層 厚6 mm）、T2WI（TE 90 ms、TR 4 300 ms、 層厚6 mm）、DWI（TE 100 ms、TR 4 100 ms、 層厚6 mm，掃描36 層）、矢狀T1WI 及FLAIR 序列（TE 110 ms、TR 5 340 ms、層厚6 mm，掃描22 層）軸位成像掃查；先行常規(guī)平掃，再行增強掃描，獲得圖像后均上傳至后臺系統(tǒng)開展后處理。

MSCT 檢查：選用美國GE64 排多層螺旋CT 儀器，患者取俯臥位，先行患肢的橫斷面掃描，設定管電流為200 ～400 mA，管電壓為120 kV，層厚2.5 mm，間距2.5 mm，螺距為1.375:1；獲得圖像后上傳至后臺工作站，開展后處理。所有影像學資料均由2 名高年資醫(yī)師審閱，并以關節(jié)鏡檢查為金標準。

1.3 觀察指標

（1）踝關節(jié)隱匿性骨折檢出情況：統(tǒng)計不同方法檢出踝關節(jié)隱匿性骨折情況；（2）診斷價值：以關節(jié)鏡檢查為金標準，分析不同方法診斷踝關節(jié)隱匿性骨折的效能；（3）一致性分析：采用Kappa檢驗驗證不同方法診斷踝關節(jié)隱匿性骨折與金標準的一致性；（4）骨折分布情況：統(tǒng)計檢出的骨折分布位置。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗（Kappa≥0.75 表明一致性高，0.4 ～＜0.75 表明一致性尚可，＜0.4 表明一致性差）；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 踝關節(jié)隱匿性骨折檢出情況

83 例疑似患者經關節(jié)鏡確診56 例，其中MRI 檢出53 例，陽性率為94.64%（53/56）；MSCT 檢出52 例，陽性率為92.86%（52/56）；聯(lián)合檢查檢出55 例，陽性率為98.21%（55/56）。見表1。

2.2 診斷價值

MRI、MSCT 聯(lián)合檢查診斷踝關節(jié)隱匿性骨折靈敏度、準確率高于兩者單一檢查，陰性預測值高于MSCT 檢查，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Kappa檢驗顯示，MRI診斷與金標準的一致性尚可（Kappa值=0.653），MSCT診斷與金標準的一致性尚可（Kappa值=0.630），聯(lián)合檢查診斷與金標準的一致性極好（Kappa值=0.918）。見表2。

表2 不同方法診斷價值對比[%（n/m）]

2.3 骨折分布情況

56 例隱匿性踝關節(jié)骨折主要分布在腓骨下段、脛骨下段、距骨、跟骨等位置。見表3。

表3 骨折分布情況

2.4 典型圖像

MRI 與CT 檢查圖像見圖1、圖2。

圖1 MRI 圖像

圖2 CT 圖像

3 討論

踝關節(jié)由脛腓骨下段及距骨組成，是人體負重的重要關節(jié)，能夠承受全身重量及維持身體平衡。但踝關節(jié)較其他部位的關節(jié)更為細小，加之踝部、腳部骨頭相對脆弱，也缺乏肌肉保護，若受到交通事故、運動摔倒等直接或間接暴力沖擊，極易導致骨的完整性及連續(xù)性中斷，誘發(fā)踝關節(jié)骨折[7-8]。而踝關節(jié)骨折后對下肢活動能力限制大，會影響患者的工作及生活，一旦治療不及時，還可累及周圍骨組織及生理結構，甚至可影響關節(jié)功能的復常，故早期快速診療尤為重要。既往，踝關節(jié)骨折多以X 線檢查為主，具有簡便、快捷特點，可快速檢出該部位骨折，便于臨床及時針對性治療。但踝關節(jié)部位解剖結構復雜，加之骨折后易伴軟組織損傷、血腫等現(xiàn)象，使得X 線檢查常出現(xiàn)重疊與失真，導致漏診、誤診事件發(fā)生。因此，還需更為精準地檢查方式，以提高隱匿性骨折檢出率，確?；颊叩玫搅己镁戎巍?/p>

MRI 為無創(chuàng)檢查技術，在檢查時獲取到體內電磁信號，可直接重建人體信息，在多種疾病診斷中應用廣泛。MRI 檢查原理為對靜磁場狀態(tài)下的人體釋放射頻脈沖，可對體內氫質子進行刺激，產生磁共振現(xiàn)象，當射頻脈沖停止后，在弛豫過程中，氫質子會出現(xiàn)MR 信號，重建人體信息，從而獲得高質量的影像學圖像[9-10]。同時，在檢查早期則可直接獲得原生三維斷面成像，多序列成像，圖像類型多樣，以從多角度、多方面顯示踝關節(jié)內組織結構及病變情況，且MRI 軟組織分辨率高，便于臨床察覺細微的變化，從而提高隱匿性骨折的檢出率。在踝關節(jié)骨折檢查過程中，MRI 影像學上可表現(xiàn)為T1WI 低信號、T2WI 高或略高信號，抑脂序列可呈高或混雜高信號，便于臨床明確踝關節(jié)內部出血、水腫、骨折移位等多方面情況，以增強診斷效能。但長期應用發(fā)現(xiàn)，受限于骨折后周圍細胞液增多、骨髓水腫、肌腱損傷等影響，仍會出現(xiàn)一定漏診風險。MSCT 也是先進的影像技術，相較于傳統(tǒng)CT，其具有多排寬探測器結構，使用錐形線束掃描，采用陣列探測器及數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)獲取成像數(shù)據(jù)，不僅掃描過程中可不間斷采集投影數(shù)據(jù)，還可增寬每次掃描線束的覆蓋范圍，實現(xiàn)多排探測器并行采集多排圖像功能，進一步擴大CT 診斷范圍。同時，MSCT 具有掃描時間短、Z軸分辨率高、成像質量高等多種優(yōu)勢，可更為清晰地展現(xiàn)踝關節(jié)部位情況，并能夠發(fā)現(xiàn)微小的骨折情況，提高隱匿性骨折診斷的準確性。同時，MSCT 具有強大的后處理功能，可以踝關節(jié)處為中心重建圖像，實現(xiàn)三維立體成像，避免組織重疊對結果的影響，更好察覺平掃過程中難以發(fā)現(xiàn)的細微骨折，且經多平面重建技術處理后，可于任意一個角度對同一部位進行觀察，進而更為全面地顯示踝關節(jié)損傷處信息，以便于檢出細微結構的變化，提高隱匿性骨折檢出率[11-12]。但該技術對于骨折線走向及骨折平面透亮度低，骨內骨折成像、骨局部挫傷顯示效果有限，也會出現(xiàn)一定漏診、誤診風險。本研究結果顯示，83 例疑似患者經關節(jié)鏡確診56 例，其中MRI 檢出53 例，陽性率為94.64%（53/56）；MSCT檢出52 例，陽性率為92.86%（52/56）；聯(lián)合檢查檢出55 例，陽性率為98.21%（55/56）；MRI、MSCT 聯(lián)合檢查診斷踝關節(jié)隱匿性骨折靈敏度、準確率高于兩者單一檢查，陰性預測值高于MSCT 檢查（P＜0.05）；Kappa檢驗顯示，MRI診斷與金標準的一致性尚可（Kappa值=0.653），MSCT 診斷與金標準的一致性尚可（Kappa值=0.630），聯(lián)合檢查診斷與金標準的一致性極好（Kappa值=0.918）；提示MRI 聯(lián)合MSCT 檢查在踝關節(jié)隱匿性骨折診斷中價值高，可更好發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，便于早期治療工作開展。分析原因為，MRI 與MSCT 成像原理不同，在診斷結果的側重點上也不盡相同，故兩者聯(lián)合檢查可從不同方面展現(xiàn)踝關節(jié)部位結構及骨折特點，從而進一步豐富影像學信息，綜合兩者優(yōu)點下可更好察覺出細微的骨折病變情況，以提高隱匿性骨折檢出率。

綜上所述，MRI 與MSCT 在踝關節(jié)隱匿性骨折診斷中應用價值高，聯(lián)合檢查可進一步提高診斷準確性，減少漏診、誤診發(fā)生。