蔣自立 綜述,朱 勇 審校

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210022;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 210022)

腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)是目前治療低位直腸癌的重要手術(shù)方式[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡APR(LAPR)已逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。直腸腫瘤術(shù)中大范圍切除盆腔組織后缺乏盆腹膜的保護(hù)并分隔腸道與腹腔,是盆腔臟器切除手術(shù)一直存在的問(wèn)題[2]。近十幾年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索盆底腹膜重建的方式,不同類(lèi)型的手術(shù)方式均有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。現(xiàn)將盆底腹膜重建技術(shù)分析如下。

1 自體材料重建盆底腹膜

1.1臀大肌皮瓣 臀大肌轉(zhuǎn)位重建盆底最早由瑞典學(xué)者HOLM等[3]于2006年提出,用于柱狀A(yù)PR?，F(xiàn)有研究表明,相比于直接縫合盆底腹膜,臀大肌皮瓣修復(fù)LAPR后的盆底缺損可降低術(shù)后會(huì)陰部膿腫、會(huì)陰部切口裂開(kāi)及盆腔積液發(fā)生率[4]。臀大肌皮瓣重建盆底不會(huì)破壞腹壁完整性,且隨著越來(lái)越多的微創(chuàng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù),選擇臀部肌肉皮瓣可減少與腹部皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但該手術(shù)難度較大,需多學(xué)科聯(lián)合,且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者術(shù)后恢復(fù)慢,徒增患者痛苦。

1.2臀下動(dòng)脈肌皮轉(zhuǎn)位皮瓣 臀下動(dòng)脈肌皮轉(zhuǎn)位皮瓣從臀大肌下側(cè)提出肌肉皮瓣,并將其移植到缺損處,用肌肉的周向嵌入重建盆底[5]。大腿后部皮神經(jīng)在筋膜下水平與臀下動(dòng)脈一起運(yùn)行。其可通過(guò)提供大量的未受輻照組織實(shí)現(xiàn)廣泛的腫瘤切除,但手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

1.3臀周翻轉(zhuǎn)皮瓣 臀周翻轉(zhuǎn)皮瓣是一個(gè)小的易位皮瓣,由其中一個(gè)臀部的相鄰皮膚和皮下組織組成[1]。該皮瓣被深切化并解剖到臀肌,其通過(guò)下層肌肉的穿孔血管灌注。皮瓣鉸接到肛門(mén)括約肌復(fù)合體的切除間隙中,真皮縫合到對(duì)側(cè)提肌殘骸上,由此閉合骨盆底。皮膚在中線皮瓣上分層閉合,因此,不會(huì)產(chǎn)生額外的瘢痕,并最大限度地減少了供體部位發(fā)病率。一項(xiàng)回顧性研究表明,臀周翻轉(zhuǎn)皮瓣重建盆底1年內(nèi)無(wú)慢性會(huì)陰竇產(chǎn)生、無(wú)皮瓣丟失或需要再次手術(shù),且沒(méi)有出現(xiàn)有癥狀的會(huì)陰疝[6],但需更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.4會(huì)陰翻轉(zhuǎn)穿支皮瓣 穿支皮瓣基于來(lái)自“富含穿支”的區(qū)域的穿支[7],會(huì)陰穿支是一種由臀部真皮和脂肪組成的島狀、翻轉(zhuǎn)、去上皮的局部皮瓣。倒置的厚臀真皮層是一種自體真皮血管化組織,可作為肌肉替代物并彌合在切除肛提肌后在肌肉盆底產(chǎn)生的間隙,從而提供無(wú)張力修復(fù),防止會(huì)陰疝形成。皮瓣的臀肌皮下脂肪成分可消除骨盆死腔,從而防止積液和感染。此外,穿支皮瓣能提供良好的美學(xué)效果。缺點(diǎn)是容易發(fā)生傷口感染(發(fā)生率為17%～20%),術(shù)后早期會(huì)陰疼痛率發(fā)生率高達(dá)43%[8]。體型瘦長(zhǎng)患者不推薦此方法。

1.5股薄肌皮瓣 因股薄肌通常在放療范圍外,提供未受輻照的健康組織,股薄肌皮瓣常為新輔助治療的選擇[9],對(duì)需要2次造口的患者大腿肌肉皮瓣自然是更佳選擇。目前,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,大腿外側(cè)皮瓣也是會(huì)陰重建的一個(gè)很好的選擇,其可防止由于強(qiáng)闊筋膜張肌引起的會(huì)陰疝。使用股薄肌皮瓣縮短了手術(shù)及住院時(shí)間,降低了術(shù)后感染發(fā)生率,但若盆底缺損過(guò)大,股薄肌則無(wú)法提供足夠體積[10]。

1.6腹直肌皮瓣 其將皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘和一側(cè)腹直肌通過(guò)盆腔進(jìn)入會(huì)陰部,覆蓋會(huì)陰部缺損,包括腹橫直肌皮瓣、垂直腹直肌皮瓣、腹外斜肌、腹直肌皮膚等,皮膚可橫向、縱向移動(dòng)修補(bǔ)缺損。最近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),相對(duì)于直接閉合盆底,腹直肌皮瓣重建盆底盆腔膿腫發(fā)生率顯著降低[11]。HOUDEK等[12]研究證實(shí),術(shù)前放療和肥胖是接受腹直肌皮瓣重建盆底患者傷口并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。隨著更多的腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展,腹部皮瓣則不是最佳選擇。

1.7大網(wǎng)膜 將帶蒂大網(wǎng)膜通過(guò)結(jié)腸前途徑或后途徑轉(zhuǎn)移至盆腔,會(huì)陰傷口做一期縫合[13]。大網(wǎng)膜擁有豐富的淋巴血管,可利用胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為網(wǎng)膜蒂提供血供。網(wǎng)膜形成術(shù)并發(fā)癥較直接縫合少,但也存在脂肪液化、大網(wǎng)膜壞死、大網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥[14]。大網(wǎng)膜柔韌性及支撐力不足,也不能防止腸管墜入盆腔。對(duì)網(wǎng)膜攣縮、腫瘤網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移、網(wǎng)膜切除患者不適宜。

1.8膀胱腹膜 有學(xué)者對(duì)新輔助治療的患者行柱狀A(yù)PR者使用膀胱腹膜皮瓣在腹腔鏡下進(jìn)行盆底腹膜的重建,方法是弧形切割所需腹膜大小,沿著膀胱肌肉層將其分離,再翻轉(zhuǎn)覆蓋盆底并與盆壁組織進(jìn)行縫合[15]。此方法利用患者自體天然的腹膜組織進(jìn)行盆底腹膜修復(fù),從理論上來(lái)講,膀胱腹膜是一種切實(shí)、可行的方式,但需考慮術(shù)前行新輔助放療的情況、腫瘤侵犯程度及盆底殘存腹膜大小。盆底筋膜腹膜化可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有效避免嚴(yán)重腹腔感染,有利于患者術(shù)后恢復(fù)[16]。

1.9小腸系膜 VOROS等[17]運(yùn)用回腸及其系膜進(jìn)行盆底腹膜重建,將腸系膜對(duì)緣以扇形排列與腹膜切緣縫合,重建新盆底,避免了術(shù)后放射性小腸損傷。國(guó)內(nèi)有學(xué)者使用小腸系膜關(guān)閉盆底腹膜,并與直接縫合、不關(guān)閉盆底進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示,關(guān)閉組患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于不關(guān)閉組,但其樣本量較小[18]。

2 生物材料

皮瓣移植重建屬創(chuàng)傷性修復(fù),況且需多學(xué)科的參與,運(yùn)用生物材料進(jìn)行重建是發(fā)展趨勢(shì)。同種異體和異種生物補(bǔ)片均可用于重建會(huì)陰,主要有人的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[19]、豬的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[20]、豬小腸黏膜下層和牛心包上皮[21]。

與皮瓣移植重建比較,采用生物材料修補(bǔ)盆底腹膜相對(duì)簡(jiǎn)單、快捷,無(wú)需整形醫(yī)師的參與,術(shù)后患者活動(dòng)限制少,依從性好,并發(fā)癥較少,且術(shù)后恢復(fù)較快。缺點(diǎn)是只能支撐盆底結(jié)構(gòu),無(wú)法填充盆底缺損,手術(shù)時(shí)盆腔大面積切除、盆腔積液和術(shù)前新輔助治療的生理效應(yīng)是導(dǎo)致生物補(bǔ)片修復(fù)盆底后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。此外,由于補(bǔ)片高昂的費(fèi)用,影響了該術(shù)式在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用。

一項(xiàng)隨訪5年的隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了直腸癌患者在提肌外腹會(huì)陰切除術(shù)和術(shù)前放療后的生物網(wǎng)片和初級(jí)會(huì)陰閉合術(shù),結(jié)果顯示,使用生物補(bǔ)片閉合后直腸癌腹會(huì)陰切除術(shù)后 5年隨訪中出現(xiàn)癥狀的會(huì)陰疝發(fā)生率顯著降低,但并沒(méi)有改善患者生活質(zhì)量或功能[22]?？傊?目前的研究表明,生物補(bǔ)片重建可防止會(huì)陰疝的發(fā)生,但并不能降低發(fā)生會(huì)陰傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 腹腔鏡下直接縫合

有學(xué)者使用腹腔預(yù)留牽引線經(jīng)會(huì)陰切口關(guān)閉盆底腹膜,直腸斷端預(yù)留牽引線,關(guān)閉腹腔后取俯臥折刀位,標(biāo)本移除后充分暴露創(chuàng)面,在2根牽引線之間用不可吸收絲線完全關(guān)閉盆底腹膜[23]。其具有操作簡(jiǎn)單、縮短手術(shù)時(shí)間、患者手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕等優(yōu)點(diǎn)。但此方法存在手術(shù)切口裂開(kāi)或愈合不良、手術(shù)切口感染、腸梗阻、小腸疝、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

羅世坤等[24]采用雙向倒刺可吸收線自腹膜返折與骶骨岬連線中點(diǎn)處盆底筋膜(兩側(cè)游離斷緣)進(jìn)針,先單純連續(xù)自中點(diǎn)向兩側(cè)方向進(jìn)行縫合,然后再將兩側(cè)縫線折返連續(xù)縫合至起點(diǎn),采用不吸收Hem-o-lock夾先夾閉2根縫線,再進(jìn)行2線打結(jié)。雙向倒刺可吸收線自帶倒鉤,能起到單項(xiàng)錨定作用,縮短打結(jié)時(shí)間,有利于恢復(fù)。但其由于樣本量較小,需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

有學(xué)者使用Hom-o-lock夾間斷閉合雙側(cè)腹膜,結(jié)果顯示,可縮短手術(shù)時(shí)間,短期療效顯著[25]。Hom-o-lock夾具有惰性和絕緣性,沒(méi)有成像干擾,具有鎖定嚙合功能,安全性好;但也因其不可吸收,存在遷移或脫落的風(fēng)險(xiǎn),需術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。然而此方法需足夠、較高質(zhì)量的腹膜才能保存下來(lái)。因此,術(shù)前放、化療者、腹膜切除范圍廣者不適宜。

有學(xué)者先在體外將絲線打結(jié)后用聚合物結(jié)扎夾夾住其末端,腹膜縫合完成后再打3個(gè)結(jié)用聚合物結(jié)扎夾夾住以加固,其成功進(jìn)行了21次手術(shù),可用于經(jīng)腹膜前疝修復(fù)術(shù)中的腹膜瓣關(guān)閉和結(jié)直腸手術(shù)中的腸系膜關(guān)閉[26]。

盡管如此,直接縫合盆底合屬?gòu)埩p合,難免會(huì)導(dǎo)致腹膜撕裂,腹腔鏡下直接關(guān)閉腹膜不適用于以下患者:(1)肥胖;(2)術(shù)前行新輔助放療;(3)腫瘤侵犯盆底[27]。該類(lèi)患者可選擇生物補(bǔ)片修補(bǔ)或肌皮瓣重建盆底結(jié)構(gòu)。

4 盆底腹膜重建的價(jià)值

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜是必要的一個(gè)步驟,而在腹腔鏡下許多術(shù)者常忽略這一步驟。目前,LAPR中關(guān)閉盆底腹膜尚未達(dá)成共識(shí),部分學(xué)者認(rèn)為需關(guān)閉,因盆底腹膜避免小腸在盆腔內(nèi),盡可能減少小腸暴露在輻照之下,降低腸梗阻和腸粘連的發(fā)生,減少小腸暴露于復(fù)發(fā)瘤灶區(qū)域的機(jī)會(huì)[28]。另一部分學(xué)者則認(rèn)為不需關(guān)閉,主要依據(jù)是縫合后由于腹膜壓力較大,形成疝的風(fēng)險(xiǎn)增加,最終出現(xiàn)腸梗阻。還有一部分學(xué)者認(rèn)為,男性盆底腹膜需關(guān)閉,女性盆底腹膜不需關(guān)閉,主要依據(jù)是女性子宮放下后能遮擋盆腔,不需額外關(guān)閉。

目前,仍有外科醫(yī)師在腔鏡手術(shù)時(shí)不關(guān)閉盆底腹膜,然而術(shù)后產(chǎn)生的較大盆腔死腔可導(dǎo)致細(xì)菌二重感染的積液積聚概率增加,使患者發(fā)生會(huì)陰區(qū)切口裂開(kāi)、切口感染、術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。高達(dá)35%的患者會(huì)出現(xiàn)早期會(huì)陰傷口并發(fā)癥,10%的患者即使在手術(shù)后1年仍會(huì)出現(xiàn)傷口并發(fā)癥[29]。

現(xiàn)階段盆底腹膜重建依是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注焦點(diǎn)問(wèn)題,大部分學(xué)者認(rèn)為,腹膜重建是有必要的。部分研究證實(shí),盆底腹膜重建能有效降低發(fā)生會(huì)陰區(qū)切口裂開(kāi)、切口感染、術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[30]:(1)APR后盆底腹膜重建可恢復(fù)生理狀態(tài),實(shí)現(xiàn)腹膜腔與盆底創(chuàng)面充分隔離,會(huì)陰部傷口即使發(fā)生感染也不會(huì)造成逆行的腹腔感染,避免術(shù)后盆腔膿腫行成的可能,進(jìn)一步避免彌漫性腹膜炎、膿毒癥的發(fā)生[31]。(2)對(duì)發(fā)生局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者若放療盆底腹膜的開(kāi)放使腸管墜入盆底接受輻射,造成放射性腸炎。而閉合盆底腹膜后腸管在腹腔內(nèi)大大減少了腸管直接被輻射的機(jī)會(huì),從而降低了放射性腸炎的發(fā)生。(3)縫閉腹膜后在腹腔活動(dòng)的小腸不會(huì)墜入盆底與手術(shù)創(chuàng)面接觸,減輕腹腔粘連,從而降低粘連性腸梗阻發(fā)生率,進(jìn)一步降低盆底疝發(fā)生率。

5 盆底腹膜重建技術(shù)應(yīng)用

APR后進(jìn)行盆底腹膜關(guān)閉或盆底結(jié)構(gòu)是有必要的。重建方法的選擇可能受多種因素的影響,如患者年齡、身體習(xí)慣、身體功能狀態(tài)、APR 方法(腹腔鏡/機(jī)器人與開(kāi)放、定位)、手術(shù)史、原手術(shù)瘢痕的位置、是否放療、會(huì)陰缺損的程度,以及外科醫(yī)生對(duì)特定技術(shù)的偏好等,重建的方法療效也需進(jìn)一步研究。