程冬生 綜述,彭婉琳,李 翠,李桂榮 審校

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,廣西 百色 533000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西 南寧 530200;3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科/廣西眼健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣西眼部與相關(guān)全身疾病人工智能篩查技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼科疾病醫(yī)學(xué)研究所,廣西 南寧 530021)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)已成為全球重大健康問(wèn)題,約1/3的糖尿病患者深受其影響,據(jù)統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率為34.6%。相關(guān)研究證實(shí),DR已成為工作人群視力障礙和失明的主要原因[1-3]。在早期階段DR通常無(wú)癥狀,而篩查技術(shù)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)具有關(guān)鍵作用。篩查與適當(dāng)?shù)墓芾聿呗韵嘟Y(jié)合可預(yù)防高達(dá)95%的導(dǎo)致視力喪失和失明者[4]。據(jù)了解,糖尿病患者對(duì)眼科檢查的需求不斷增加,但各地區(qū)醫(yī)療資源的差異及患者對(duì)眼底篩查的依從性低凸顯了加強(qiáng)糖尿病患者眼部并發(fā)癥的有效健康管理迫切需要,當(dāng)務(wù)之急旨在促進(jìn)DR病例的有效篩查、管理和隨訪[5]。然而傳統(tǒng)的疾病管理方式存在諸多問(wèn)題,包括時(shí)間、地點(diǎn)和醫(yī)療資源不平衡的限制。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種創(chuàng)新的護(hù)理模式在DR患者的疾病管理中得以廣泛應(yīng)用。最近中國(guó)出臺(tái)了相關(guān)政策,利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”融合提升護(hù)理質(zhì)量,積極促進(jìn)護(hù)理現(xiàn)代化的發(fā)展[6-7]。現(xiàn)將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在DR患者疾病管理中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下,并探討其挑戰(zhàn)及未來(lái)的發(fā)展前景,旨在為DR“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在DR背景下的發(fā)展和臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在DR患者疾病管理中的應(yīng)用

1.1在線教育的實(shí)施 健康教育是健康管理的重要環(huán)節(jié),可提高患者的健康素養(yǎng),提升自身管理能力。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示,75.7%的糖尿病患者對(duì)DR防治相關(guān)知識(shí)缺乏嚴(yán)重,不明白DR早期的臨床表現(xiàn)[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)作為信息的載體,醫(yī)護(hù)人員可將患者所需的信息及時(shí)進(jìn)行整合傳播。武卯富等[9]研究表明,通過(guò)微信群對(duì)社區(qū)的2型糖尿病患者進(jìn)行健康管理服務(wù),開展自我管理小組線上活動(dòng),3個(gè)月后患者的自我管理效果顯著,患者疾病相關(guān)知識(shí)水平明顯提升。盧海霞等[10]構(gòu)建的DR患者信息管理平臺(tái)借助微信小程序,患者可通過(guò)手機(jī)自行將檢查數(shù)據(jù)輸入至信息管理平臺(tái),可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)化和連續(xù)性,該平臺(tái)向患者推薦下次復(fù)診的時(shí)間和健康宣教知識(shí),結(jié)果顯示,患者血糖控制水平好轉(zhuǎn)和自我管理能力提升,對(duì)延緩DR疾病進(jìn)展具有重要意義。因此,通過(guò)提升患者對(duì)DR疾病的認(rèn)知,從而改善糖尿病患者的行為,促使患者主動(dòng)就醫(yī),提升患者的自我管理能力。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在DR患者中開展的健康教育利用微信平臺(tái)居多,未來(lái)可研究更多權(quán)威軟件、功能更加完善的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),更好地開展健康教育。

1.2健康隨訪 DR患者需根據(jù)病情定期隨訪復(fù)診,延緩DR病變進(jìn)展。有研究表明,患者復(fù)查的依從性差,且DR發(fā)生、發(fā)展具有長(zhǎng)期性特點(diǎn),且DR患者對(duì)原發(fā)病糖尿病及視網(wǎng)膜病變等疾病相關(guān)知識(shí)、自我管理技巧缺乏,出院后因缺乏專業(yè)人員監(jiān)督、指導(dǎo),患者易出現(xiàn)血糖控制不良,造成 DR進(jìn)行性發(fā)展,因此,出院后仍需進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[5,11-12]。近年來(lái),互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)解決了患者與醫(yī)務(wù)人員之間的時(shí)間和空間障礙,可滿足患者的隨訪需求。楊海燕等[13]將微信平臺(tái)用于門診糖尿病患者的DR隨訪中,微信平臺(tái)分為醫(yī)師和患者兩個(gè)入口,患者端口會(huì)根據(jù)DR病變分期自動(dòng)彈出患者下次復(fù)診時(shí)間,并提前7 d為患者發(fā)送復(fù)診提醒,定期推送DR相關(guān)疾病知識(shí),提醒服務(wù)可提高患者的眼底檢查復(fù)診依從性,提高DR患者防治知識(shí)水平。劉宗明等[14]研發(fā)了DR診療和隨訪系統(tǒng),構(gòu)建了“健康宣教-篩查-治療-隨訪-健康管理”為主線的“主動(dòng)式服務(wù)”,可明顯降低DR發(fā)生率和失明率。因此,構(gòu)建完整的互聯(lián)網(wǎng)DR隨訪管理機(jī)制可讓患者意識(shí)到隨訪的重要性,提高患者隨訪依從性。

1.3DR疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與篩查 DR風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可降低致盲率,在DR疾病篩查中至關(guān)重要。有效地篩查DR是經(jīng)濟(jì)且有效地減少致盲的方法。然而據(jù)美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示,每年僅有50%的糖尿病診斷人群接受DR篩查,患者主動(dòng)進(jìn)行篩查依從性差,包括缺乏相關(guān)知識(shí)、獲得治療的機(jī)會(huì)和地理限制等因素影響[15]。而遠(yuǎn)程視網(wǎng)膜篩查是提供和改善眼科護(hù)理的一種潛在有效方法[16]。KEEL等[17]研究了基于人工智能的DR篩查的可行性和患者可接受性,結(jié)果表明,96%的參與者感到滿意,78%的參與者更喜歡自動(dòng)篩查模型而不是手動(dòng)篩查模型。GANDHI等[18]開發(fā)了基于互聯(lián)網(wǎng)的DR風(fēng)險(xiǎn)在線評(píng)估工具——DRRisk,使用電子健康記錄患者DR風(fēng)險(xiǎn)因素(糖化血紅蛋白、病程等),通過(guò)計(jì)算機(jī)模型算法進(jìn)行預(yù)測(cè),生成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果,評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)人群,醫(yī)師將盡早地為其進(jìn)行進(jìn)一步的檢查的治療,該工具的開發(fā)目的是改善眼科醫(yī)療資源貧乏的地區(qū)DR護(hù)理可及性,有助于識(shí)別未確診的DR的未篩查糖尿病患者,預(yù)防糖尿病患者的視力喪失?；谌斯ぶ悄芎Y查診斷系統(tǒng)準(zhǔn)確性高,彌補(bǔ)了偏遠(yuǎn)地區(qū)眼科醫(yī)師的資源短缺的情況,能對(duì)糖尿病患者進(jìn)行普篩,并提出合適的建議,將降低DR患者致盲率,促進(jìn)防盲工作的全面開展[19]。近年來(lái),隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,DR遠(yuǎn)程篩查成為常態(tài),與人工智能及深度學(xué)習(xí)算法相結(jié)合的自主診斷成為未來(lái)我國(guó)大規(guī)模篩查DR的大方向。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在DR患者疾病管理中的效果評(píng)價(jià)

2.1有效實(shí)現(xiàn)患者出院后自我健康管理 DR是不可逆的最常見的致盲性眼病之一,DR的治療方式均是防止DR繼續(xù)發(fā)生、發(fā)展。患者進(jìn)行DR的早期治療后仍需通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物等進(jìn)行自我管理,控制可改變的DR危險(xiǎn)因素——血糖、血壓、血脂等,將這類生化代謝指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)可延緩DR病變進(jìn)展,提高患者的自我管理能力是至關(guān)重要的。陳麗梅等[20]采用社區(qū)延續(xù)性護(hù)理模式,通過(guò)微信群進(jìn)行血糖和視力情況的每天監(jiān)測(cè),每周進(jìn)行電話隨訪和每月上門服務(wù)1次,進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等健康宣教和了解疾病進(jìn)展等情況,有利于患者在醫(yī)院外的控糖過(guò)程中各類健康行為的堅(jiān)持,提升患者自我管理能力和生活質(zhì)量。但我國(guó)目前大部分患者對(duì)信息處于被動(dòng)接受階段,患者自我管理積極性尚未充分得到調(diào)動(dòng)。

2.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間信息分享 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能收集患者的系列健康數(shù)據(jù),建立三級(jí)互相聯(lián)系的管理網(wǎng)絡(luò),醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)管理模式采取防治信息共享、協(xié)定雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制,為DR患者建立一條連續(xù)的、低成本的防治路徑[21]。SHUKLA等[22]在印度開展了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)管理模式,社區(qū)能進(jìn)行篩查、轉(zhuǎn)診和護(hù)理干預(yù),從而降低了糖尿病患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率,建立起醫(yī)院和社區(qū)良好的橋梁,提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)DR的認(rèn)知,從而更好地開展DR防治工作。鄧?yán)虻萚23]將“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)管理模式用于DR患者中,干預(yù)1年后發(fā)現(xiàn),患者空腹血糖、糖化血紅蛋白相關(guān)代謝指標(biāo)均下降,DR患者血糖監(jiān)測(cè)和眼底篩查的主動(dòng)性增強(qiáng),且疾病知曉率和積極治療率明顯提高。遠(yuǎn)程醫(yī)療可通過(guò)社區(qū)醫(yī)院篩查和監(jiān)測(cè)DR,可縮短患者就診時(shí)間和方便患者獲得眼科服務(wù),進(jìn)而提高糖尿病患者的篩查率和轉(zhuǎn)診率。

2.3實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理的多學(xué)科協(xié)作 DR是慢性終身性疾病,并發(fā)癥多,多學(xué)科協(xié)作對(duì)提升DR延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。相關(guān)研究表明,95.2%的一般疾病出院患者對(duì)延續(xù)護(hù)理有較高的需求[24]。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南》建議多學(xué)科協(xié)作方式治療糖尿病患者全身性疾病[25]。干錦華等[26]建立一支由內(nèi)分泌科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和心理師等組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者資料和制定患者個(gè)性化健康教育和指導(dǎo),建立微信群,每天定時(shí)回復(fù)患者群內(nèi)信息,為增生性DR患者術(shù)后出院提供基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理,取得效果顯著。因此,基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展的多學(xué)科協(xié)作對(duì)提高延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。

3 問(wèn)題與展望

3.1技術(shù)接受度和數(shù)字鴻溝 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”通常需具備一定的數(shù)碼技能和數(shù)字素養(yǎng),包括智能手機(jī)、平板電腦或電腦進(jìn)行在線操作、閱讀和理解信息。不同患者使用網(wǎng)絡(luò)的水平和獲取相關(guān)資源的能力具有差異性[27]。對(duì)一些年長(zhǎng)或技術(shù)素養(yǎng)較低的糖尿病患者而言,使用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”所需要的技術(shù)操作可能會(huì)帶來(lái)困難,可能對(duì)電子設(shè)備和軟件引用不熟悉,需進(jìn)行培訓(xùn)與支持。然而有些糖尿病患者可能因教育程度、文化背景或社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素而存在數(shù)字鴻溝,導(dǎo)致其無(wú)法充分參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,限制了其參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的機(jī)會(huì)。受教育程度低與老年患者應(yīng)該是DR篩查與干預(yù)的重點(diǎn)人群[28]。因此,可為這部分患者進(jìn)行培訓(xùn)軟件和系統(tǒng)如何使用,同時(shí),可進(jìn)一步優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)內(nèi)的功能,頁(yè)面更加簡(jiǎn)潔和分享的健康教育內(nèi)容更具有普適性,加強(qiáng)患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)資源的應(yīng)用,并繼續(xù)探索這部分患者最優(yōu)的健康管理方式。

3.2隱私和安全性問(wèn)題 鑒于最近遠(yuǎn)程眼科服務(wù)的出現(xiàn)和快速發(fā)展,還沒有專門為遠(yuǎn)程眼科制定全球性的倫理法律標(biāo)準(zhǔn)[29]。目前,基于互聯(lián)網(wǎng)開展的疾病管理在隱私保護(hù)和安全因素方面仍存在患者信息泄露及相關(guān)保護(hù)法律不完善。FTOUNI等[30]進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),超過(guò)50%的納入研究將隱私和數(shù)據(jù)安全確定為實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要障礙。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,90%的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)遭到過(guò)數(shù)據(jù)泄露[31]。目前,我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域仍于起步階段,在法律、倫理等方面仍存在瓶頸。因此,未來(lái)國(guó)家政策應(yīng)出臺(tái)隱私相關(guān)保護(hù)法律政策,保護(hù)患者隱私安全。

3.3網(wǎng)絡(luò)技術(shù)問(wèn)題 大多數(shù)相關(guān)軟件及醫(yī)療信息平臺(tái)由專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)人員設(shè)計(jì),缺少醫(yī)務(wù)人員的參與,學(xué)術(shù)合作較為生硬。同時(shí),網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的信息需不斷更新和維護(hù);而醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)的平臺(tái)維護(hù)技能,對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的掌握與應(yīng)用也千差萬(wàn)別,導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)維護(hù)不及時(shí),導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理信息更新慢[32]。因此,醫(yī)務(wù)人員與AI技術(shù)人員應(yīng)密切聯(lián)系,成立研發(fā)團(tuán)隊(duì),增進(jìn)學(xué)科間的交流。AI重視互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)干預(yù)的穩(wěn)定性和及時(shí)更新健康教育信息,未來(lái)可對(duì)護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)計(jì)算機(jī)課程,培養(yǎng)更多交叉學(xué)科高學(xué)歷、高層次人才,推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

4 小 結(jié)

隨著糖尿病發(fā)病率逐漸增加,中國(guó)已成為全球糖尿病人口最多的國(guó)家[3],DR患者數(shù)量也隨之增加。糖尿病患者應(yīng)建立完善的DR管理體系,因此,應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在糖尿病相關(guān)眼部并發(fā)癥健康管理中尤為重要。利用新興互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)降低DR的發(fā)生、發(fā)展,同時(shí),開發(fā)符合中國(guó)國(guó)情的篩查模式至關(guān)重要。未來(lái)的工作應(yīng)側(cè)重探索全面的DR健康管理體系,以促進(jìn)早篩查、干預(yù)和治療,從而降低DR患者致盲率并減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的成功推廣取決于其操作的簡(jiǎn)易性和安全性。因此,在未來(lái)的研究中應(yīng)采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢驗(yàn)此類技術(shù)創(chuàng)新成果的實(shí)用性和可靠性,以確?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)能安全、高效地用于DR健康服務(wù)中。