李祖昌，蔣繼樂，何達(dá)，劉波

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京100035

頸椎后路椎管成形術(shù)廣泛用于治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥及頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病，治療效果確切，但部分患者可能會(huì)出現(xiàn)軸性癥狀、C5 神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。近年部分學(xué)者圍繞頸椎中立位矢狀面參數(shù)［頸椎曲度（CL）、頸椎矢狀面軸向距離（cSVA）和T1 傾斜角（T1S）］與患者術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生之間的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究。頸椎后路手術(shù)后頸椎中立位矢狀面參數(shù)常出現(xiàn)失衡或代償，這可能與頸椎后路手術(shù)對(duì)頸后肌肉韌帶復(fù)合體的破壞有關(guān)［1］。部分研究［2-3］還發(fā)現(xiàn)，行頸椎后路椎管成形術(shù)的患者術(shù)前的頸椎中立位矢狀面參數(shù)與其術(shù)后療效存在相關(guān)性，術(shù)前T1S較大的患者，術(shù)后可能會(huì)獲得較差的頸椎功能評(píng)分，而術(shù)前CL較大的患者頸椎功能則可能獲得較好的恢復(fù)。頸椎矢狀位除中立位外，還有過屈位和過伸位兩種動(dòng)力位。動(dòng)力位時(shí)的矢狀面參數(shù)除與頸椎骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)外，更多地受頸部周圍肌肉、韌帶等軟組織影響，而頸椎后路手術(shù)會(huì)對(duì)頸后肌肉韌帶復(fù)合體造成破壞，所以頸椎功能的恢復(fù)情況可能與頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)存在相關(guān)性。目前尚無針對(duì)頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)在頸椎退行性疾病手術(shù)前后變化以及其與手術(shù)療效之間相關(guān)性的研究。我們觀察了頸椎退行性疾病患者行頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)前后的頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)（CL、cSVA、C7S）變化，并分析了這些參數(shù)與手術(shù)后脊髓功能評(píng)分、頸椎功能評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，為頸椎手術(shù)療效的預(yù)測提供新的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010 年1—12 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院脊柱外科行頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)的頸椎退行性疾病患者，其中男34 例、女10 例，年齡（54.61 ± 10.38）歲，隨訪時(shí)間（111.54 ± 13.97）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間（127.84 ±29.50）min，術(shù)中出血量（350.68 ± 143.76）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頸椎退行性疾病須行頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)，如多節(jié)段頸椎間盤突出癥、頸椎后縱韌帶骨化癥等；②術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)影像資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎手術(shù)相關(guān)病史；②嚴(yán)重頸椎畸形導(dǎo)致矢狀面失衡；③頸椎外傷史；④頸椎相關(guān)腫瘤病史；⑤因強(qiáng)直性脊柱炎等疾病導(dǎo)致頸椎活動(dòng)嚴(yán)重受限。

1.2 頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)的檢測 于患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)，行頸椎中立位及動(dòng)力位X 線檢查。頸椎中立位、動(dòng)力位X 線片上測量C7 傾斜角（C7S，C7 Slope）、C2-C7 矢狀面軸向距離（C2-C7 SVA）、頸椎曲度（CL，C2-C7 Cobb 角）。 由于部分患者T1 椎體在X 線上顯示不清，故采用C7S 替代常用的T1S；由于不同患者椎體大小存在差異，故以C2-C7 SVA 數(shù)值與C4 椎體前后徑比值（rSVA）替代C2-C7 SVA 的絕對(duì)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。根據(jù)測量的矢狀面參數(shù)值及治療前后變化值的中位數(shù)進(jìn)行分組，將患者分為高值組與低值組。

1.3 頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)治療效果的評(píng)價(jià) 手術(shù)治療效果主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括脊髓功能評(píng)分、頸椎功能障礙評(píng)分。手術(shù)方式為棘突縱割式頸椎后路椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)（SLAC）［4］。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者的脊髓功能、頸椎功能障礙情況。脊髓功能評(píng)價(jià)：采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOAs）［5］。JOA 評(píng)分包含對(duì)主觀癥狀、神經(jīng)癥狀和生活能力的評(píng)估，脊髓功能的改善情況采用JOA 評(píng)分改善率表示。頸椎功能障礙評(píng)價(jià)：采用頸椎功能殘障指數(shù)量表（NDI）［6］。NDI 評(píng)分包含十項(xiàng)問題，用來評(píng)估頸痛及功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后頸椎動(dòng)力位、中立位矢狀面參數(shù)變化情況 手術(shù)前，過屈位CL、rSVA、C7S 分別為19.47° ± 11.94°、3.07 ± 0.84、36.19° ± 10.59°，過伸位CL、rSVA、C7S分別為-21.88° ± 9.86°、-0.19 ±0.95、14.70° ± 9.27°，中立位CL、rSVA、C7S 分別為-10.90° ± 11.71°、0.58 ± 0.79、19.40° ± 8.50°；末次隨訪時(shí)，過屈位CL、rSVA、C7S 分別為-0.85° ±11.42°、2.62 ± 0.63、42.27° ± 10.26°，過伸位CL、rSVA、C7S 分別為-19.04° ± 8.99°、0.44 ± 0.79、19.97° ± 11.36°，中立位CL、rSVA、C7S 分別為-12.03° ± 10.20°、1.10 ± 0.60、24.86° ± 10.58°在過屈位和過伸位時(shí)，與手術(shù)前比較，末次隨訪時(shí)CL降低（過屈位t= 9.413，P＜0.001，過伸位t=-2.508，P＜0.05），rSVA（過屈位t=4.817，P＜0.001，過伸位t=-4.283，P＜0.05）和C7S 增加（過屈位t=-3.506，P=0.001，過伸位t=-3.311，P＜0.01）；在中立位時(shí)，與手術(shù)前比較，患者末次隨訪時(shí)CL 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，rSVA（t=-5.765，P＜0.001）和C7S（t=-5.158，P＜0.001）均增加。

手術(shù)前，前屈活動(dòng)度為30.15° ± 12.29°、后伸活動(dòng)度為11.21° ± 7.75°、整體活動(dòng)度為41.35° ±13.48°；末次隨訪時(shí)，前屈活動(dòng)度為12.55° ± 8.57°、后伸活動(dòng)度為7.34° ± 4.35°、整體活動(dòng)度為19.89° ±9.38°。末次隨訪時(shí)前屈活動(dòng)度（t=7.593，P＜0.001）、后伸活動(dòng)度（t=2.930，P＜0.01）及整體活動(dòng)度（t=9.534，P＜0.001）均較術(shù)前明顯下降，其中前屈活動(dòng)度下降比例更大，平均下降58.41%。

2.2 患者手術(shù)前后JOA、NDI 評(píng)分比較及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者術(shù)前JOA 評(píng)分為（11.60 ± 2.76）分、術(shù)后3 個(gè)月為（14.96 ± 1.63）分，與術(shù)前比較，JOA 改善率為59.51% ± 39.36%，較術(shù)前升高（t=-8.124，P＜0.001）；末次隨訪時(shí)為（14.15 ± 2.67）分，與術(shù)前相比，JOA 改善率為49.18% ± 42.59%，較術(shù)前升高（t=-7.089，P＜0.001）?；颊咝g(shù)前NDI評(píng)分為（0.356 ± 0.312）分，術(shù)后3 個(gè)月為（0.261 ±0.318）分，較術(shù)前降低（t=3.084，P＜0.01）；末次隨訪時(shí)為（0.281 ± 0.315）分，較術(shù)前降低（t=2.551，P＜0.05）。術(shù)后有22 例患者出現(xiàn)軸性癥狀，發(fā)生率為50%；有5例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，發(fā)生率為11.36%；術(shù)后患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。

2.3 手術(shù)前后頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)及其變化值與患者手術(shù)后脊髓功能、頸椎功能的關(guān)系 末次隨訪時(shí)，過屈位CL 低值組JOA 改善率為61.88% ±30.19%，高值組為36.49% ± 49.66%，兩組比較，t=2.048，P＜0.05。術(shù)后3 個(gè)月，過伸位CL 低值組JOA評(píng)分為（10.77 ± 2.50）分，高值組為（12.43 ± 2.82）分，兩組比較，t=-2.067，P＜0.05；過伸位rSVA低值組NDI 評(píng)分為（0.165 ± 0.216）分，高值組為（0.356 ±0.376）分，兩組比較，t=-2.072，P＜0.05。末次隨訪時(shí)，過伸位CL 變化低值組NDI 評(píng)分為（0.399 ±0.363）分，高值組為（0.164 ± 0.205）分，兩組比較，t= 2.648，P＜0.05；過伸位rSVA 變化低值組NDI 評(píng)分為（0.394 ± 0.354）分，高值組為（0.169 ± 0.227）分，兩組比較，t= 2.506，P＜0.05。

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后的NDI評(píng)分、JOA 評(píng)分及改善率與術(shù)前頸椎各項(xiàng)矢狀面參數(shù)之間不存在相關(guān)性。

2.4 術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)與患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系 按是否出現(xiàn)術(shù)后軸性癥狀對(duì)患者進(jìn)行分組，出現(xiàn)軸性癥狀的患者術(shù)前中立位C7S、術(shù)前過伸位CL 及術(shù)前過伸位C7S 分別為16.87° ± 7.82°、-19.22° ± 11.56°、11.64° ± 8.94°， 術(shù)后未出現(xiàn)軸性癥狀的患者各數(shù)值分別為21.93° ± 8.57°、-25.90° ±9.34°、18.56° ± 9.56°，兩組比較，t分別為2.046、-2.108、2.480，P均＜0.05。

3 討論

CHEN 等［7］對(duì)64 例使用頸后路雙開門椎管成形術(shù)的頸椎退行性疾病患者進(jìn)行10年以上的隨訪，術(shù)后10 年，患者JOA 評(píng)分為（15.10 ± 0.62）分，與術(shù)前的（10.32 ± 1.63）分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KAWAGUCHI 等［8］則對(duì)比了頸椎退行性疾病患者頸后路術(shù)后5、10、20 年的JOA 評(píng)分變化情況，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，JOA 評(píng)分會(huì)逐漸下降，由5 年時(shí)（14.2 ± 2.7）分，到10 年時(shí)的（13.9 ± 3.2）分，最后到20年時(shí)的（11.4 ± 5.1）分。本研究中納入的頸椎退行性疾病患者為長期隨訪的頸后路雙開門椎管成型術(shù)患者，無論是頸椎JOA評(píng)分還是NDI評(píng)分，末次隨訪與術(shù)前相比均改善；但是與術(shù)后3 個(gè)月的各項(xiàng)評(píng)分相比，末次隨訪的JOA、NDI 評(píng)分也有所下降。提示頸后路手術(shù)后頸椎退行性疾病患者長期可以獲得很好的手術(shù)療效，但頸椎功能評(píng)分會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所下降，可能與疾病術(shù)后的自然進(jìn)程有關(guān)。

頸后路手術(shù)的并發(fā)癥主要包括傷口愈合問題、頸椎曲度變化、頸痛、C5神經(jīng)根麻痹、神經(jīng)功能惡化等［9］。頸椎曲度的減小是頸后路手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥。既往研究［10-11］中，絕大多數(shù)頸后路手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸椎曲度減小，與頸后肌肉韌帶復(fù)合體在術(shù)中的損傷有關(guān)。在我們的手術(shù)過程中注意保護(hù)C2 和C7 的肌肉止點(diǎn)，術(shù)后注意患者頸后肌肉的鍛煉，所以長期隨訪時(shí)頸椎曲度沒有出現(xiàn)明顯下降。但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者的rSVA 和C7S 均明顯增加，這是一種對(duì)頸椎矢狀面失平衡的代償表現(xiàn)，也就是說雖然頸椎曲度沒有明顯減小，但是術(shù)后仍存在矢狀面失平衡代償?shù)倪^程。還未見CL、SVA 和C7S 均能在頸后路手術(shù)術(shù)后維持的相關(guān)報(bào)道。軸性癥狀是頸后路手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，可以表現(xiàn)為頸肩部的疼痛、僵硬，在文獻(xiàn)中的發(fā)生率為5.2%～80%［12］，可能的影響因素有年齡、出血量、C7棘突肌肉止點(diǎn)的破壞、術(shù)前過伸位C2-C7 Cobb 角等［13］。在本研究中軸性癥狀的發(fā)生率為50%。C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病機(jī)制仍存在爭議，發(fā)生率在既往文獻(xiàn)［11］中為4.8%～13%。本研究中術(shù)后有5 例患者出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，其中2 例在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，其余3 例遺留有部分癥狀，發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道的范圍相符。進(jìn)一步分析可能的影響因素時(shí)，未能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。研究中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的患者。

頸椎動(dòng)力位X 線片一般用于評(píng)價(jià)頸椎的穩(wěn)定性，同時(shí)可以計(jì)算頸椎的活動(dòng)度，目前缺少分析頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)術(shù)后變化以及與手術(shù)療效之間關(guān)系的研究。在本研究中，我們除使用頸椎動(dòng)力位片傳統(tǒng)地計(jì)算頸椎的活動(dòng)度外，還首次測量了頸椎動(dòng)力位的矢狀面參數(shù)，計(jì)算手術(shù)前后頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)的變化，并分析其與手術(shù)療效之間可能的關(guān)系。通過過屈位C2-C7 Cobb 角、過伸位C2-C7 Cobb角與中立位C2-C7 Cobb 角的差值計(jì)算患者的前屈和后伸活動(dòng)度，將兩者之和作為頸椎的整體活動(dòng)度。術(shù)后末次隨訪時(shí)患者的前屈、后伸及整體活動(dòng)度均顯著性下降，前屈活動(dòng)度的平均下降比率（58.37%）大于后伸活動(dòng)度（34.52%），這可能與頸后手術(shù)產(chǎn)生的軟組織瘢痕有關(guān)［14］。前屈活動(dòng)的變化還體現(xiàn)在過屈位CL 和rSVA 的變化：過屈位CL 由術(shù)前的19.47° ± 11.94°減少至隨訪時(shí)的-0.85° ±11.42°，是頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)中變化最大的參數(shù)；過屈位rSVA由術(shù)前的3.07° ± 0.84°減少至隨訪時(shí)的2.62 ± 0.63，而這一參數(shù)通常是在術(shù)后代償性增加的。這兩個(gè)參數(shù)在隨訪時(shí)的異常變化，共同反映出頸椎后路椎管成形術(shù)后頸椎退行性疾病患者前屈活動(dòng)受到很大影響，患者會(huì)感覺到頸椎的僵直與屈曲能力下降。

在分析頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)與手術(shù)后JOA、NDI 相關(guān)性時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)了具有相關(guān)性的參數(shù)。術(shù)前過屈位CL與末次隨訪的JOA改善率存在相關(guān)性，CL 角度小的患者，末次隨訪時(shí)獲得更好的JOA 改善率；術(shù)前過伸位CL 則與術(shù)前的JOA 評(píng)分存在相關(guān)性，CL 角度大的患者與角度小的患者相比，擁有更好的術(shù)前JOA 評(píng)分；同樣，術(shù)前過伸位的rSVA 與患者術(shù)后3 個(gè)月的NDI 評(píng)分存在相關(guān)性，rSVA 小的患者與rSVA 大的相比，NDI 評(píng)分更小。分析其可能的原因是術(shù)前過屈位CL 大的患者，其頸后軟組織可能較薄弱，因此其術(shù)后JOA 改善率可能低；相反，術(shù)前過伸位CL 大的患者，其頸后肌力可能較發(fā)達(dá)，從而術(shù)前頸椎癥狀較輕，JOA 改善率高；而過伸位rSVA較小的患者，頸椎矢狀面平衡性更好，所以術(shù)后頸椎功能障礙情況較好，NDI評(píng)分低。并且，在進(jìn)一步分析動(dòng)力位矢狀面參數(shù)變化值與JOA、NDI 評(píng)分關(guān)系時(shí)，過伸位CL 和過伸的rSVA 二者的變化值表現(xiàn)出與末次隨訪NDI 評(píng)分之間存在相關(guān)性，同樣可以用頸前頸后肌力、軟組織情況來解釋。

在分析頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥之間是否存在相關(guān)性時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)了其與術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。術(shù)前中立位C7S、過伸位C7S以及過伸位CL與軸性癥狀的發(fā)生存在相關(guān)性，以上參數(shù)角度大的患者，出現(xiàn)術(shù)后軸性癥狀的可能性更低。過伸位CL的大小與頸椎前后方軟組織有關(guān)，后方軟組織條件好、肌肉力量大的患者過伸位CL會(huì)更大，因此在同樣經(jīng)歷頸后路手術(shù)后，這部分患者有更好的術(shù)前條件，從而能有更好的恢復(fù)潛能。C7S 的作用與T1S相同，是頸椎活動(dòng)的基座角度，既往研究認(rèn)為其與頸椎術(shù)后功能評(píng)分相關(guān)。林圣榮等［15］認(rèn)為，術(shù)前C7S角度大的患者術(shù)后頸椎功能恢復(fù)較差，但未發(fā)現(xiàn)其與軸性癥狀之間的相關(guān)性。我們?cè)谘芯恐羞M(jìn)一步分析了不同體位下的頸椎矢狀面參數(shù)與軸性癥狀發(fā)生的關(guān)系，中立位和過伸位C7S角度大，反映出患者日常生活的頸胸姿勢(shì)——上胸椎前傾的姿勢(shì)，這種日常姿勢(shì)的患者，其頸部的活動(dòng)依賴于頸后肌肉和頸—上胸段肌肉復(fù)合體，對(duì)于術(shù)中頸后肌肉的破壞有更好的適應(yīng)能力，所以術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率較低。

綜上，頸椎退行性疾病患者頸椎后路椎管成形術(shù)后頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)CL 減低，rSVA、C7S 升高；術(shù)前頸椎動(dòng)力位矢狀面參數(shù)與頸椎退行性疾病患者頸椎后路椎管成形術(shù)后脊髓功能、頸椎功能的恢復(fù)以及部分并發(fā)癥的發(fā)生可能關(guān)。頸椎動(dòng)力位X線片是在中立位X線片的基礎(chǔ)上，受頸部前后肌力、軟組織情況影響而獲得的影像學(xué)結(jié)果，對(duì)于動(dòng)力位矢狀面參數(shù)的測量也許可以幫助臨床醫(yī)生更好地判斷患者的頸椎情況，甚至預(yù)測術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果，我們認(rèn)為與中立位相比，頸椎過伸位矢狀面參數(shù)變化值大的患者，其頸后肌群力量更具優(yōu)勢(shì)，在頸后路雙開門椎管成型術(shù)后，患者可能具有更好的恢復(fù)效果；而頸椎過屈位矢狀面參數(shù)變化值大的患者其頸后肌群相對(duì)處于劣勢(shì)，且椎體及椎旁軟組織有更明顯的向腹側(cè)失衡的趨勢(shì)，因此在頸后路雙開門椎管成型術(shù)后可能會(huì)有較差的恢復(fù)結(jié)果。但是由于本研究僅是對(duì)這些參數(shù)的第一次探索，有待更進(jìn)一步、更全面的研究驗(yàn)證，能夠更好地將頸椎動(dòng)力位X線片擴(kuò)展應(yīng)用于臨床。