趙建華，王 玲，李 梅，劉秀坤，張 璐，李雙江

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2.淮南市婦幼保健院護理部，安徽 淮南 232000；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院手術(shù)室，河北 秦皇島 066000；4.秦皇島海港醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種可以減輕關(guān)節(jié)疼痛、糾正畸形、恢復(fù)及提高關(guān)節(jié)活動能力的手術(shù)方法。然而，最近一項有關(guān)的研究顯示，老年人在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，躁動的發(fā)生率高達41%，嚴重影響了手術(shù)的療效和患者的預(yù)后[1-2]。咪達唑侖是目前臨床上最常用的麻醉藥物，但是起效緩慢，而且有較大的代謝殘留量，這會造成患者醒來時間較長，還會對患者的認知功能造成影響[3]。瑞馬唑侖作為一種超短效苯二氮?類新型鎮(zhèn)靜劑，在各種全麻手術(shù)中都具有很好的應(yīng)用前景，而且最近的一些研究也顯示其比咪達唑侖更能發(fā)揮全麻鎮(zhèn)靜劑的作用，但鮮少在近期相關(guān)的研究中見到這兩種藥對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后清醒期躁動的作用[4]?；诖?，本研究選取94例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行前瞻性試驗，旨在進一步探索瑞馬唑侖在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年11月—2023年3月北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院收治的94例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組、B組，各47例。A組中男30例，女17例；年齡53～75歲，平均（67.68±5.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg·m-2，平均（21.32±0.81） kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級：I級15例，Ⅱ級28例、Ⅲ級4例；骨折部位：股骨粗隆間20例，股骨頸27例。B組中男28例，女19例；年齡51～77歲，平均（68.12±5.17）歲；BMI 19～26 kg·m-2，平均（21.31±0.78） kg·m-2；ASA分級：I級14例，Ⅱ級30例、Ⅲ級3例；骨折部位：股骨粗隆間18例，股骨頸29例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；非妊娠婦女者；對本研究知情同意者；首次進行髖部手術(shù)者；滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)各項指征者等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究相關(guān)藥物過敏者；伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；心、肝、腎等重要器官嚴重損害，或凝血功能異常者；合并惡性腫瘤者；伴有意識及認知障礙者等。

1.2.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)嚴重副作用者；參加其他有關(guān)實驗者；中途退出研究人員者等。

1.3 治療方法

A組采用咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL：10 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL：50 ug，國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司）、羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20213834，規(guī)格：5 mL：50 mg，江蘇萬高藥業(yè)股份有限公司）進行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)前進行了常規(guī)的禁食和禁水，并做了一系列的檢查。進入手術(shù)室后，通過面罩給氧氣，打開靜脈通道，對患者進行基本的生命體征監(jiān)測；靜脈輸注舒芬太尼0.50 μg·kg-1、咪達唑侖0.05 mg·kg-1、羅庫溴銨0.60 mg·kg-1進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后進行插管，同時進行間歇正壓性機械通氣。通過吸入七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20223616，規(guī)格：250 mL，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）1%～2%進行靜脈靶控輸注瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20223914，規(guī)格：20 mL：0.2 g，江蘇盈科生物制藥有限公司）4～6 mg·kg-1進行麻醉維持，在手術(shù)過程中，連續(xù)或間歇地使用肌松藥物，并有針對性地使用，以保持其正常的監(jiān)控值。B組將A組麻醉誘導(dǎo)藥物中咪達唑侖換為瑞馬唑侖（國藥準(zhǔn)字H20217078，規(guī)格：25 mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.30 mg·kg-1，其余麻醉方式同A組一致。2組均觀察至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分表（RSAS）評分 蘇醒期（術(shù)后30 min內(nèi)），應(yīng)用RSAS[7]評分對2組鎮(zhèn)靜效果進行對應(yīng)評估，RSAS評分≥5分視為躁動。

1.4.2 生命體征 在2組麻醉誘導(dǎo)前即刻（T0）、建立氣腹前（T1）、建立氣腹后（T2）、術(shù)后24 h（T3）采用動態(tài)心電監(jiān)測儀（黑械注準(zhǔn)20182210054，型號：HPC102，哈爾濱鉑云醫(yī)療器械有限公司）監(jiān)測心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

1.4.3 炎癥應(yīng)激 血清（2組術(shù)前、術(shù)后72 h，約6 mL 靜脈血，離心參數(shù)1 900 r·min-1、11 min，離心半徑8 cm）C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、白細胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）、一氧化氮（nitric oxide, NO）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH）水平檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗（美國貝克曼庫爾特有限公司提供檢測試劑盒），檢測儀器：全自動生化分析儀（粵械注準(zhǔn)20152221201，型號：BS-480，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）。

1.4.4 不同時間點認知功能 術(shù)前1 d（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、T3、手術(shù)結(jié)束后7 d（T6），采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）[8]對2組的認知功能進行對比分析，總分30分，分數(shù)越高患者認知功能相對越高。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 在患者術(shù)后住院期間，對2組出現(xiàn)的譫妄、呼吸抑制、頭暈頭痛、低氧血癥、惡心嘔吐等情況進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料及計數(shù)資料采用分別（±s）、[n（%）]進行表示，組間比較分別予以獨立樣本t檢驗及χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料組內(nèi)比較予以配對t檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組蘇醒期RSAS評分比較

與A組蘇醒期RSAS評分≥5分的患者占比42.55%比較，B組的10.64%相對更低（χ2=12.261，P＜0.05）。

2.2 2組生命體征比較

見表1。

表1 2組生命體征比較（±s ，n= 47）

表1 2組生命體征比較（±s ，n= 47）

注：與A組比較，# P＜0.05；與T0比較，△P＜0.05；與T1比較，▲P＜0.05；與T2比較，□P＜0.05

組別時間HR/（次/分鐘）MAP/mm Hg B組T078.22±3.46107.45±5.38 T172.52±3.64#△ 70.25±4.44#△T268.32±3.25#△▲ 82.45±4.24#△▲T372.76±2.15#△▲□ 95.13±5.86△▲□A組T079.46±3.53105.39±5.46 T166.16±3.25△ 62.16±4.57△T262.57±3.38△▲ 75.49±4.38△▲T371.44±3.23△▲□ 94.46±5.95△▲□

2.3 2組炎癥應(yīng)激比較

見表2。

表2 2組炎癥應(yīng)激比較（±s ，n= 47）

表2 2組炎癥應(yīng)激比較（±s ，n= 47）

注：與A組比較，# P＜0.05；與術(shù)前比較，△P＜0.05

組別時間CRP/（mg·L-1）IL-1β/（ng·L-1）NO/（μmol·L-1）ACTH/（pg·mL-1）B組術(shù)前5.62±1.146.61±1.5418.82±3.2328.74±2.28術(shù)后72 h6.81±0.44#△7.13±0.64#△25.46±2.72#△37.66±5.23#△A組術(shù)前5.53±1.176.57±1.5218.76±3.6528.86±2.12術(shù)后72 h8.96±0.36△8.85±1.06△31.13±3.14△45.35±6.37△

2.4 2組不同時間點認知功能比較

見表3。

表3 2組不同時間點認知功能比較（±s ，n = 47） 分

表3 2組不同時間點認知功能比較（±s ，n = 47） 分

注：與A組比較，# P＜0.05；與T4比較，△P＜0.05；和T5比較，▲P＜0.05；與T3比較，□P＜0.05

組別T4T5T3T6 B組25.97±0.3525.09±0.44#△27.09±0.47#△▲28.15±0.52#△▲□A組26.02±0.3823.33±0.46△25.92±0.51▲26.63±0.48△▲□

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n= 47） 例（%）

3 討論

近年來，伴隨著我國步入老齡化社會，像是股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的患病率也在增加，這也導(dǎo)致了臨床進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的幾率隨之增加[9]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工髖關(guān)節(jié)部分或全部代替髖關(guān)節(jié)，重建髖關(guān)節(jié)功能的一種修復(fù)性手術(shù)[10-12]。通過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)采用行之有效的麻醉劑，對于確保手術(shù)順利進行，降低患者身體的應(yīng)激反應(yīng)起到了積極的作用；當(dāng)前，在臨床上使用的主要是咪達唑侖、瑞馬唑侖，但是不同的麻藥所產(chǎn)生的效果存在差異[13-15]。

作為一種新的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，瑞馬唑侖具有相對更為短暫的鎮(zhèn)靜/麻醉作用，并且與γ-氨基丁酸受體（GABA）具有較高的親和力[16]。同時，該種藥物保存了苯二氮類藥物的優(yōu)點，還具有咪達唑侖能夠快速起效、作用的時間較短、患者能夠在較短的時間內(nèi)蘇醒等多項優(yōu)點，可對應(yīng)提高患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性[17]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖在對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行全身麻醉的誘導(dǎo)以及維持中，在體內(nèi)主要通過非特異性酯酶快速代謝而不依賴于肝、腎功能，代謝產(chǎn)物無活性，因此其具有較高的安全性[18-19]。本研究中與A組比較，B組蘇醒期RSAS評分≥5分的患者占比、認知功能評分更高，蘇醒期RSAS評分＜5分、發(fā)生譫妄、低氧血癥的患者占比則更低，進一步表明瑞馬唑侖能夠有效提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，可改善患者的認知功能，降低患者術(shù)后譫妄、低氧血癥的發(fā)生率且具有良好的安全性。

血液中NO水平可以作為潛在生物標(biāo)志物用于評估患者機體內(nèi)氧化應(yīng)激的損傷程度；ACTH是垂體釋放的激素，可以反映人體內(nèi)垂體的功能，也可以維持腎上腺的正常功能和形態(tài)，當(dāng)其在機體內(nèi)部的水平過高時，則意味著患者應(yīng)激反應(yīng)的程度就相對更高[20]。此外，無論是手術(shù)還是麻醉，都可以在一定程度上將人體的免疫系統(tǒng)給激活起來，從而引起周圍的炎癥反應(yīng)，并釋放出大量的炎癥因子（主要包括CRP、IL-1β等）[21]。瑞馬唑侖可促進患者盡快到達麻醉深度，還可作用于突觸及藍斑核上受體，抑制去甲腎上腺素的分泌進而減輕交感神經(jīng)興奮，幫助維持患者HR、MAP平穩(wěn)[22]。本研究中與A組比較，B組血清CRP、IL-1β、NO、ACTH水平更低，HR、MAP更高，提示瑞馬唑侖能夠緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征。

綜上所述，瑞馬唑侖能夠有效提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，緩解患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征，可改善患者的認知功能，降低患者術(shù)后譫妄、低氧血癥的發(fā)生率且具有良好的安全性。由于本課題的樣本數(shù)量較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計上可能會出現(xiàn)偏差，因此，為了更好地評價瑞馬唑侖對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生命體征及認知功能的作用，臨床后期還可以通過擴大樣本量的方式來進行驗證。