盧 琦，歐陽亞萍，王維正，陳新華，王洪峰*，鄭 煒*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

眼是視覺感受器官，隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，眼睛的健康受到了極大的挑戰(zhàn)[1]。有研究[2-5]表明，我國眼病患者數(shù)量逐年攀升，預(yù)計(jì)到2050年全球?qū)⒂薪?億人患眼疾，其中中國仍會(huì)位列世界之首。其治療方法多為手術(shù)、激光、口服及外用藥物等，這些方法雖療效可觀但也難以匹敵如此龐大的患者基數(shù)與難治性眼病的日益增加，并且還有著不可避免的不良反應(yīng)。與此同時(shí)，中醫(yī)針灸作為眼病的適宜技術(shù)，其療效可觀，而且治療眼科病癥的范圍逐年增加，更是近年臨床研究的熱點(diǎn)[2]。

王洪峰教授，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院主任醫(yī)師，他認(rèn)為目疾雖臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，但歸因無非內(nèi)、外，于內(nèi)臟腑失和，脈絡(luò)虛損而至目竅不榮或不通；于外多由外邪或外傷所致，眼通于外而連腦，其病機(jī)多為邪實(shí)正虛而至目系腦絡(luò)虛瘀、腦神失養(yǎng)導(dǎo)致竅視明弱、目視神衰。故而王洪峰教授認(rèn)為診療目疾應(yīng)在“調(diào)臟”“通絡(luò)”于目的同時(shí)強(qiáng)調(diào)“醒腦明目”，由此提出“調(diào)五臟，通經(jīng)絡(luò)”以求本，“醒腦神，明目竅”以治標(biāo)。

1 眼病病因病機(jī)探討

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)眼病的認(rèn)識(shí)與發(fā)展雖囿于肉眼表象觀察，但是中醫(yī)對(duì)于眼病的認(rèn)識(shí)、分類以及治療方法卻有著不可替代的地位。王洪峰認(rèn)為眼在外居頭部前方與外界直接相通，而且有著精密復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和脆弱且不可替代的特性，故易遭受各種致病因素的直接侵害而發(fā)病；在內(nèi)“與脈并為目系，上屬于腦”，即目竅通過脈絡(luò)直接與腦相連，腦為髓海，五臟六腑安和則精髓充盈，故易受到臟腑、經(jīng)絡(luò)等影響而致病。由此，其病因病機(jī)于外可概括為六淫、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、過勞、外傷等；于內(nèi)多與臟腑功能、氣血津液、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)有著密不可分的關(guān)系。

2 基于“調(diào)臟通絡(luò)”學(xué)術(shù)思想探討中醫(yī)眼病的診治原則

2.1 辨內(nèi)外，晰標(biāo)本

《審視瑤函·目不專重診脈說》有言：“如目病，必視其目為內(nèi)障、為外障……必辨其為何癥……辨之明而后治之當(dāng)。”由此可知，區(qū)別眼病歸屬內(nèi)外具有提綱挈領(lǐng)的指導(dǎo)意義。王洪峰認(rèn)為目病在外多因六淫之邪侵襲或外傷所致；在內(nèi)多見因臟腑氣血內(nèi)損、虛火上炎之目失濡養(yǎng)，或憂思郁怒而肝失條達(dá)、風(fēng)火痰濕上擾之目竅閉塞以及外傷累及眼內(nèi)等。二者臨床癥狀表現(xiàn)有異，在外者可見自覺癢澀熱痛、畏光視昏等，或多表現(xiàn)為紅腫、糜爛潰膿、多淚翳膜等；而在內(nèi)多有視力下降、視物變形等視覺變化，甚至頭眼俱痛，檢查患眼多外觀無恙。由于目竅與外直接接觸，與內(nèi)聯(lián)系臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，五臟的生理、病理狀態(tài)憑目竅表現(xiàn)于外，而目竅生理功能的維持又賴以五臟氣血的充盈，即目在外，內(nèi)應(yīng)臟，臟為本，目為標(biāo)。故而，首要辨別病位內(nèi)外，明晰疾病標(biāo)本虛實(shí)，才能方隨法出，針到病除。

2.2 調(diào)五臟，通經(jīng)絡(luò)

王洪峰認(rèn)為，肝為目視物之蓄能之官，腎為目視物之根，脾為目竅清之樞紐。正所謂肝者“開竅于目，藏精于肝”，肝臟與目竅有直接的聯(lián)系，肝主藏血，肝氣貫于目，目受血而能視，肝可調(diào)動(dòng)周身血液運(yùn)行，肝氣疏泄可輕揚(yáng)精微于上，二者充盈條達(dá)方可精明其聚，涵養(yǎng)于目，普照無窮，是為視物蓄能之官。其中營養(yǎng)目竅之真精皆源于腎，腎主骨生髓，通于腦，先后二天元?dú)馑绕鹩谀I，將真氣、精髓不斷輸送至目，使目受精氣而能視，是為目視之根。目竅明清，除賴于肝腎之主，更藏之于脾的運(yùn)化、升清之用。脾為后天之本，運(yùn)化水谷以補(bǔ)精血，充養(yǎng)目竅，目受精血而能視?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“清陽出上竅”。脾為機(jī)體升降之樞紐，五臟六腑之精氣皆有脾承接轉(zhuǎn)運(yùn)，使清陽之氣升于目竅，目得溫養(yǎng)則視物清明，是為目竅清視之樞紐。故此三臟為治療眼病的臟之本。除了臟腑與目竅生理功能有緊密的聯(lián)系，其經(jīng)絡(luò)也與目竅有著密不可分的關(guān)系。肝經(jīng)之所及，脈絡(luò)通于目，上“連目系”，即肝經(jīng)為氣血輸布于目竅紐帶，滿足了目竅受血而視物功能基礎(chǔ)動(dòng)力的儲(chǔ)蓄和運(yùn)輸功能。而氣血充盈離不開心之血脈，心主血脈，又與目皆為宗脈之集，心經(jīng)支者“系目系”，別者“屬目系”，脈主于心而絡(luò)于目，心藏脈而脈舍神，其神于目游行而出入也，正謂目為心之外竅，即心血、心神是目能視，視有神的保障。

五臟與目竅的關(guān)系在《靈樞》中有言：“五藏六府之精氣 ，皆上注于目……營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也?！?故而五臟是眼功能正常的物質(zhì)源泉，再根據(jù)《靈樞·口問》“目者，宗脈之所聚也，上液之道也”和《素問》“諸脈者皆屬于目”的論述，從而構(gòu)建了五臟衛(wèi)氣營血化精，精氣上榮輸布于目竅的完整理論。即五臟為源，通過經(jīng)絡(luò)輸布?xì)?、?、津液為紐帶，以目為受承之竅。

2.3 醒腦神，明目竅

目為腦之外竅，結(jié)合《審視瑤函》所載：“八廓應(yīng)乎八卦，脈絡(luò)經(jīng)緯于腦，貫通臟腑，達(dá)血?dú)馔鶃?，以滋于目”。明確目系通過各經(jīng)脈與腦有著直接的聯(lián)系[6]。經(jīng)脈失調(diào)之時(shí)，《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》有言：“外邪乘虛而入……各隨其經(jīng)之系，上頭人腦中，而為患于目焉?！辈⑶摇夺t(yī)林改錯(cuò)》也曾提到“兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦”的論述，可見目竅與腦結(jié)構(gòu)上相接，生理、病理上均相互影響。腦為髓海、元神之腑，與目系相連，髓海元神由精氣化生供養(yǎng)。目竅因精而明，精以目為體，明以目為用，髓海得精，神機(jī)得養(yǎng)，方得目竅能視且視之有神。所以王洪峰認(rèn)為，髓海充、腦神明是目能視、視有神的物質(zhì)保證。

綜上所述，王洪峰指出，目竅通過經(jīng)脈、腦絡(luò)、目系等通路與各臟腑建立緊密聯(lián)系。竅為標(biāo)、臟為本、氣血津液為介質(zhì)及各經(jīng)、絡(luò)為紐帶，才得以共系目之神光。

3 病案舉例

楊某，女，12歲。主訴：右眼視物不清，伴隨眼部干澀7 d?，F(xiàn)病史：患者于7 d前右眼激光外傷，右眼視野中出現(xiàn)光斑遮擋，視物不清，干澀疼痛。送至吉林大學(xué)第二醫(yī)院就診，診斷為黃斑損傷（右）。給予口服甲鈷胺，外用施圖倫等藥物治療（具體用量不詳），服用7 d后癥狀未見緩解，且出現(xiàn)眼睛易疲勞、疼痛等癥狀，為求中醫(yī)針灸治療遂來就診?，F(xiàn)癥：右眼視物不全，視物不清，伴隨眼睛干澀、疼痛不適，無法長時(shí)間用眼，飲食尚可，二便正常，舌淡苔薄，脈弦弱。既往史：平素健康狀況良好，無其他疾病史，無食物、藥物過敏史。查體：球結(jié)膜稍充血，外眼、虹膜、角膜、瞳孔均正常。專科檢查，1）視力檢測：右眼矯正視力0.25，左眼矯正視力0.8；2）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）顯示患者右眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜內(nèi)見小片狀中等反射信號(hào)區(qū)，左眼黃斑區(qū)形態(tài)大致正常。結(jié)合臨床西醫(yī)診斷為：黃斑損傷（右）。中醫(yī)診斷為：目昏。辨證分型：氣滯血瘀、肝脾血虛證。治法：調(diào)臟通絡(luò)，醒神明目。治療方案如下：針刺治療，每日1次，每次30 min，具體穴位如下：視區(qū)、百會(huì)、神庭、風(fēng)池（雙）、陽白（右）、攢竹（右）、絲竹空（右）、魚腰（右）、四白（右）、外關(guān)（雙）、足三里（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）、光明（雙），以醒神明目；電針治療，每日1次，每次30 min。上述穴位中同側(cè)視區(qū)與風(fēng)池、魚腰與絲竹空為對(duì)穴接入電針，采用連續(xù)波，頻率、強(qiáng)度以患者耐受為度，以協(xié)同增效；艾灸治療，每日1次，每次15 min。取上述穴位中百會(huì)、視區(qū)，另加脾俞、腎俞，以調(diào)臟通絡(luò)。每周治療6 d休息1 d，共計(jì)治療8周。

治療1周后患者自述眼部不適癥狀得到緩解，干澀癥狀消失，疼痛頻率及程度減輕，視野中遮擋光斑變暗；治療2周后，患者眼疼痛癥狀、視野中高亮白斑消失，不再影響其用眼活動(dòng)。共治療4周后，復(fù)查結(jié)果回報(bào)，1）視力：右眼最佳矯正視力0.8，左眼最佳矯正視力1.0；2）OCT：右眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜內(nèi)見小片狀中等反射信號(hào)區(qū)成明顯消失，兩次結(jié)果對(duì)比顯示右眼黃斑區(qū)形態(tài)較前好轉(zhuǎn)。因其好轉(zhuǎn)，效不更方，故繼續(xù)治療4周?；颊咦允雠R床癥狀完全消失，檢查評(píng)估后建議其停止治療，并囑平時(shí)注意休息，不要過度疲勞用眼，病情變化隨診。4周后回訪，患者狀態(tài)良好，療效持久，未再出現(xiàn)任何眼部不適癥狀，且患者視力檢查右眼最佳矯正視力1.0，左眼最佳矯正視力1.0，恢復(fù)如初。

按語：該患者因外傷至黃斑損傷視力下降，辨證眼傷為標(biāo)可歸于外因邪實(shí)而至目竅絡(luò)脈瘀滯不通。病在外而本于內(nèi)求，根據(jù)患者眼睛干澀、疼痛不適，無法長時(shí)間用眼，舌淡脈弱等臨床表現(xiàn)，其內(nèi)因?qū)俑纹⒀??；颊咔蚪Y(jié)膜受外傷充血可見，因患者眼部受傷部位相對(duì)較深，“藥之不及，針之不到，必須灸之”，故治法方案結(jié)合艾灸溫煦臟本，煦腦明目；憑電針達(dá)行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)之效。針灸脾俞、腎俞、合谷、太沖、足三里、視區(qū)穴是重視對(duì)肝脾腎三臟對(duì)目竅的氣血和目系相關(guān)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)?！澳渴苎芤暋?，而“肝開竅于目”，肝經(jīng)與目系相連，肝藏血脾統(tǒng)血，脾胃與肝臟為氣血化生之源泉和調(diào)攝氣血之動(dòng)力，故而灸脾俞配合針刺合谷與太沖；合谷與太沖對(duì)穴稱為“開四關(guān)”，有氣血同調(diào)，活血化瘀，補(bǔ)氣通絡(luò)之效；加之足三里屬胃經(jīng)，太沖屬肝經(jīng)，二穴配伍可保障氣血滋養(yǎng)于目的調(diào)攝之力和供養(yǎng)之源；選視區(qū)穴對(duì)應(yīng)的是視覺中樞，而且黃斑區(qū)的纖維投射至視區(qū)后1/3部，因此選穴視區(qū)配合灸腎俞可以刺激腦絡(luò)、充腦髓、醒腦神，加強(qiáng)對(duì)局部神經(jīng)傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)和功能區(qū)刺激。以上腧穴針、灸配合以盈氣血，調(diào)臟本，通目絡(luò)。加之百會(huì)、風(fēng)池提升機(jī)體之氣，風(fēng)池疏導(dǎo)局部之氣，選穴光明為治療眼疾的特效穴，此穴名由光徹明亮之意而來，由此可升陽氣助氣血運(yùn)行以明目竅；選穴陽白、攢竹、絲竹空、魚腰等，促進(jìn)目竅局部行氣活血祛瘀，開竅明目。上述多穴配伍，多方法結(jié)合達(dá)到“調(diào)臟通絡(luò)”“醒腦明目”之功，為眼睛損傷的恢復(fù)從自身內(nèi)部提供了源源不斷的動(dòng)力，打下了扎實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

眼科疾病的治療現(xiàn)在面臨很多挑戰(zhàn)，一方面很多藥物治療或手術(shù)繁瑣且有較大的不良反應(yīng)，甚至?xí)T發(fā)相其他眼部疾??；另一方面，對(duì)一些輕癥和重癥尚無特別有效的治療方法[7-10]。但針灸治療眼科疾病表現(xiàn)出了良好的臨床療效，并且安全無不良反應(yīng)。只是中醫(yī)對(duì)眼病的認(rèn)識(shí)和理論的深化未能進(jìn)一步完善，大多中醫(yī)治療眼病還是停留于“從肝論治”[11-12]，或基于五輪學(xué)說展開研究[13-14]。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)眼部結(jié)構(gòu)認(rèn)知的深化以及疾病定位的精細(xì)化，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)“從肝論治”無法全面解釋眼疾的發(fā)生發(fā)展，五輪學(xué)說更是無法準(zhǔn)確相應(yīng)內(nèi)眼組織、眼底疾病與臟器的歸屬。故而王洪峰認(rèn)為中醫(yī)眼病理論研究可以從中醫(yī)整體理論出發(fā)，重視機(jī)體與目竅之間的多種調(diào)節(jié)渠道與治療方法，而非必須將現(xiàn)代更多更細(xì)化的解剖定位或眼病種屬與五臟六腑一一對(duì)應(yīng)。嘗試首先通過準(zhǔn)確的辨病辨證，其次基于整體理論，應(yīng)用“調(diào)臟、通絡(luò)”以求本，保障機(jī)體于目竅有充足的氣血津液供給，輸布營養(yǎng)精微的經(jīng)絡(luò)、目系、腦絡(luò)等渠道運(yùn)行通暢；最后針對(duì)標(biāo)之目竅的癥狀可以運(yùn)用艾灸、電針或頭針、眼針等不同方式、不同層面的治療方法達(dá)到“醒腦，明竅”的功效，重本治標(biāo)。概言之，王洪峰通過“調(diào)臟、通絡(luò)、明目”分別從目視之源、目視之路以及目視之竅三方面入手，其一，重視五臟與眼的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)五臟對(duì)目能視、目有神的物質(zhì)供給關(guān)系；其二，重視各經(jīng)、絡(luò)與眼的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)經(jīng)、絡(luò)對(duì)目竅與五臟之間物質(zhì)供給的輸布、轉(zhuǎn)運(yùn)作用；其三，重視眼本身，加強(qiáng)對(duì)目竅局部功能及癥狀的改善，協(xié)同增效，共襄消翳之舉。與此同時(shí)，我們也充分認(rèn)識(shí)到目前只做到臨床療效較好，及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而是應(yīng)該在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更深入的效應(yīng)機(jī)制研究，以期為中醫(yī)針灸治療眼病提供新的診療思路和效應(yīng)靶點(diǎn)。