張 奇，孫一鳴

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院男科，哈爾濱 150036）

男科疾病是指男性生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的疾病，包括前列腺炎、勃起功能障礙、少弱精癥等，這些疾病在男性生育能力、性生活和諧以及心理健康等方面的危害十分巨大。男科許多疾病的發(fā)病機(jī)制目前還尚未明確，具有發(fā)病率高、治愈率低的特點(diǎn)，隨著對(duì)這些疾病的不斷研究，發(fā)現(xiàn)單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段醫(yī)治這些男科疾病，并不能達(dá)到患者的心理預(yù)期，而中醫(yī)通過整體審查，四診合參，對(duì)于醫(yī)治男科疾病方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

孫一鳴，黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院男科主任，博士后導(dǎo)師，二級(jí)教授，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江省首批省級(jí)名中醫(yī)師承指導(dǎo)教師，黑龍江省省級(jí)優(yōu)秀領(lǐng)軍人才梯隊(duì)男科學(xué)帶頭人，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)男科專家，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)男科學(xué)帶頭人，全國(guó)第七批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)教師。從事診治男科疾病已達(dá)數(shù)十載，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)針灸學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，中西合參，多學(xué)科結(jié)合，針對(duì)男科疾病所帶來的一系列危害，形成了一整套的醫(yī)治手段和診療思路。

孫一鳴在醫(yī)治男科疾病方面的治法獨(dú)具特色，通過跟師學(xué)習(xí)以及臨床驗(yàn)證，現(xiàn)將孫一鳴治療男科疾病的用藥經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 學(xué)術(shù)思想概要

孫一鳴在醫(yī)治男科疾病方面，并不單單拘泥于中醫(yī)男科理論本身，而集百家之所長(zhǎng)，整體論治，標(biāo)本同治，內(nèi)外同治，立足于疾病本身并結(jié)合患者的生活習(xí)慣、心理因素以及配偶方面。同時(shí)立足于“異病同治”理論，結(jié)合疾病本身，吸納中醫(yī)婦科理論以及中醫(yī)針灸等理論來治療男科疾病。認(rèn)為男科大部分疾病的核心病機(jī)為虛和瘀：勃起功能障礙以脈絡(luò)瘀阻為主，伴隨陰陽失調(diào)，寒濕瘀阻；良性前列腺增生以腎陽虛衰為主，氣滯血瘀為標(biāo)；早泄以肝郁與腎虛為主；男性不育癥以瘀阻為標(biāo)，以陰陽失衡為主等，男科疾病大部分可以從瘀、從絡(luò)和從虛論治。孫一鳴認(rèn)為腎臟功能失調(diào)是男科疾病發(fā)生的主要原因，要辨證認(rèn)知，分清腎陰虧損和腎陽虛衰的區(qū)別，同時(shí)重視肝和脾，二者功能的失常同樣會(huì)影響到男性生殖系統(tǒng)的健康，通過疏肝解郁，補(bǔ)益腎陰腎陽，活血化瘀等方法來治療男科疾病。此外，孫教授提倡運(yùn)用“提壺揭蓋”法治療良性前列腺增生和慢性前列腺炎[1]，基于陰莖中風(fēng)學(xué)說，從瘀從絡(luò)論治勃起功能障礙[2]，基于“一氣周流”理論來對(duì)遺精和早泄進(jìn)行辨證治療，基于針灸理論和借鑒中醫(yī)婦科運(yùn)用針灸、埋線等治療痛經(jīng)等病癥的方法，運(yùn)用中藥穴位注射辨證醫(yī)治慢性前列腺炎[3-4]，將真空負(fù)壓裝置和中藥洗劑相結(jié)合來治療男科疾病[5]，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論來治療癃閉[6]。綜上所述，孫一鳴將宏觀和微觀相結(jié)合，以虛為主，重視肝郁和血瘀，追求整體觀念，力求陰陽平衡。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 “提壺揭蓋”法巧治慢性前列腺炎

慢性前列腺炎是男科疾病的常見病之一，因其病因尚不明確，容易反復(fù)發(fā)作，病情頑固，給患者造成了非常嚴(yán)重的影響，是男性患者面臨的嚴(yán)峻問題之一[7]。中醫(yī)將這一疾病歸屬于“精濁”和“白濁”的范疇，《證治要訣·白濁》言：“如白濁甚，下淀如泥，或稠黏如膠，頻逆而澀痛異常，此非是熱淋，此是精濁窒塞竅道而結(jié)”[8]，若腎虧于下，封藏失職，精關(guān)不固，精離其位，則自身免疫功能失去防護(hù)，容易遭受病邪侵入，則易形成此病，“腎虛”為本病最主要，最本質(zhì)的因素，同時(shí)濕熱入侵，滯留精室，精濁混淆，亦會(huì)產(chǎn)生本病。孫一鳴根據(jù)《洞天奧旨》所述思想：“氣血旺而外邪不能干，氣血虛則內(nèi)正不能拒”[9]，同時(shí)結(jié)合自身多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，以補(bǔ)腎為根本治法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)清熱導(dǎo)濕，在夯實(shí)地基的同時(shí)，去除病患自身雜質(zhì)，追求不偏不倚，陰陽平衡的原則。

孫一鳴在治療慢性前列腺炎時(shí)，并不單單著眼于緩解濕熱蘊(yùn)結(jié)，而是借鑒朱丹溪的提壺揭蓋之法，取“以升為降”之意，結(jié)合五行，腎主水，肺主金，金生水，以金水相生之法，來維持患者的水液代謝，緩解患者尿痛、尿難的情況。常用八正散進(jìn)行加減，方中采用杏仁、半夏、桔梗和川貝宣肺利氣，郁金、延胡索開氣之郁，赤芍、酒大黃開血之瘀，紅藤、大血藤祛風(fēng)除濕，活血消腫，并結(jié)合蒼術(shù)、黃柏、車前子以及滑石清利濕熱之品，眾藥合用，取活血化瘀、行氣宣肺之意。若病情進(jìn)一步加重，伴隨有中虛之相，則運(yùn)用黨參、芡實(shí)益腎補(bǔ)氣之品和升麻、柴胡升舉陽氣之品。此外，孫一鳴在診治慢性前列腺炎，結(jié)合“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”思想，既達(dá)到治療的目的，又重視疾病的發(fā)展進(jìn)程，體現(xiàn)了孫一鳴標(biāo)本兼顧，微調(diào)陰陽，兼顧氣血，補(bǔ)通兼行的診療思想。鄧國(guó)艷等[10]自擬行氣活血消炎方治療慢性前列腺炎的想法，與之不謀而合。

2.2 多方手段聯(lián)合醫(yī)治良性前列腺增生癥

良性前列腺增生癥，歸屬中醫(yī)“癃閉”“尿頻”“精癃”等范疇，是致使老年男性排尿困難最常見病癥之一，其病機(jī)主要為腎陽虛衰，膀胱氣化失司，三焦失常。同時(shí)《景岳全書·癃閉》記述：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”，認(rèn)為瘀血等實(shí)邪阻滯是引發(fā)癃閉的重要原因[11]。孫一鳴結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，提出良性前列腺增生癥以臟腑虛衰為內(nèi)因，以腎陽虛為要點(diǎn)，在痰、濕和熱邪作用之下，在虛實(shí)因素共同作用下，以瘀血為主，最終影響前列腺腺體，使其增生形成本病。從瘀血論治，自擬金草熱淋丸，并結(jié)合腹部叢刺電針[12]醫(yī)治前列腺增生癥，效果顯著。

隨著對(duì)于良性前列腺增生癥的認(rèn)識(shí)不斷加深，單純依靠中藥、針灸或者直腸給藥等手段，經(jīng)過血睪屏障的阻隔，藥效維持和治療效果有些不盡人意。孫一鳴結(jié)合中醫(yī)婦科理論以及“腧穴所在，主治所在”的思想[13]，自創(chuàng)中藥穴位注射療法，將藥物經(jīng)過穴位直達(dá)病所，使藥物直接在前列腺包膜周圍起效，有利于藥物充分滲透。此外，孫一鳴借鑒中醫(yī)婦科方劑桂枝茯苓丸進(jìn)行加減來醫(yī)治本病[14]，既有五苓散、豬苓湯等活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)之效，而石菖蒲、郁金和川牛膝又有調(diào)暢氣機(jī)，“提壺揭蓋水自流”之功，共奏標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施之效。另外，孫一鳴自擬金草熱淋丸之方，在經(jīng)過240例前列腺增生癥患者的臨床驗(yàn)證，治療效果顯著，是治療前列腺增生癥的有效之方[15]。

2.3 補(bǔ)腎壯陽，從瘀從絡(luò)法妙治勃起功能障礙

勃起功能障礙屬于中醫(yī)“陽痿”“陰痿”等范疇，有功能性和器質(zhì)性之分，是男性最常見的影響身心健康的性功能障礙病癥之一，其病機(jī)主要是濕熱血瘀和肝郁腎虛。其分為因濕熱、氣滯和血瘀致痿和因臟腑失調(diào)及陰陽失衡致痿[16]。孫一鳴認(rèn)為，陽痿發(fā)病的原因機(jī)制雖多，但主要原因應(yīng)是腎虛肝郁，并夾雜痰濁與血瘀，治療方面應(yīng)著重于補(bǔ)腎壯陽，疏肝解郁，兼清病理雜質(zhì)。張介賓在《景岳全書》中提到陽痿的病因“多由命門火衰，虛冷，七情勞倦，損傷生陽之氣”，提出了“溫補(bǔ)腎陽”的治療原則，用右歸丸治療[17]。另外，孫一鳴在經(jīng)過多年臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)肝在陽痿中也起到了重要作用，肝氣郁滯，其疏泄功能失常，筋絡(luò)失去濡養(yǎng)，也容易導(dǎo)致陽痿，進(jìn)而影響情緒，情志極易抑郁，因此抑郁和陽痿往往相伴而生，正如《類經(jīng)·藏象類》所云：“肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強(qiáng)則好色，虛則妒陰，時(shí)憎女子”[18]，孫一鳴基于“一氣周流”理論[19]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為醫(yī)治陽痿不僅僅要從身體方面入手，還需要注重患者心理因素，不論陽痿病機(jī)如何，應(yīng)總歸于一身之氣運(yùn)行失常，可以將重點(diǎn)放在中氣的調(diào)節(jié)，與四象之氣的周流，使全身氣機(jī)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而達(dá)到“一氣周流”的狀態(tài)。

孫一鳴針對(duì)陽痿的發(fā)病機(jī)理，提出以補(bǔ)腎壯陽為主，兼顧從瘀，從肝論治，自擬了鹿仲溫腎湯，并善用樂寶水丸、壯腎丸、中藥穴位注射療法以及真空負(fù)壓裝置藥浴醫(yī)治。鹿仲溫腎湯具有補(bǔ)腎疏肝、陰陽雙補(bǔ)之功，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，淫羊藿具有調(diào)節(jié)血壓、抗衰老，調(diào)節(jié)免疫等作用，其中所含的淫羊藿總黃酮對(duì)于陽虛癥狀，能得以極大改善[20]。除此之外，鹿茸、杜仲、菟絲子、蛇床子和蜂房具有補(bǔ)腎壯骨之效，黃芪和人參具有補(bǔ)氣健脾之功，生地黃、熟地黃、枸杞子以及黃精滋補(bǔ)腎陰腎陽，以維持陰陽平和，加之水蛭、蜈蚣及牡丹皮，三藥共用清熱化瘀。全方眾藥共用，腎得補(bǔ)，瘀得化，肝得疏，其陽器舉之堅(jiān)久。樊金卿等[21]通過建立腎陽虛型勃起功能障礙大鼠模型，利用鹿仲溫腎水丸進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究觀察，發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體組織內(nèi)一氧化氮合酶（NOS）的功能明顯提高，可有效提高大鼠陰莖勃起功能。

2.4 補(bǔ)腎疏肝法治療早泄

早泄是男性患者最常見的性功能障礙病癥之一，發(fā)病率高，對(duì)于患者生理、病理以及心理的影響都大。孫一鳴在總結(jié)自身數(shù)十載的臨床經(jīng)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)，早泄與肝腎功能相關(guān)，正如《諸病源候論》云：“腎氣虛弱，故精溢也”，陳士鐸《辨證錄》有云：“志意不遂，則陽氣不舒”[22]，肝疏泄的作用與腎藏精的作用遙相呼應(yīng)，二者若失約，則無法對(duì)氣繼續(xù)約束，氣失常而無法固攝，精關(guān)不固則導(dǎo)致早泄，所以防治方面從補(bǔ)腎疏肝開始。

針對(duì)肝郁腎虛型早泄，孫一鳴在結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，探求中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)，借鑒中醫(yī)婦科等理論，取其精華，去偽存真，總結(jié)出來一套行之有效的醫(yī)治手段和思路。以《傅青主女科》中的定經(jīng)湯為基礎(chǔ)方，創(chuàng)立疏肝補(bǔ)腎湯。方中柴胡、當(dāng)歸與白芍共用，行養(yǎng)血疏肝，氣血并調(diào)之效，山茱萸與五味子，行補(bǔ)益肝腎，固精收斂之效，牡丹皮清熱涼血，醋香附與荊芥穗疏肝解郁，理氣調(diào)中，菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)肝，熟地黃補(bǔ)腎滋陰，兩者同用可行補(bǔ)腎益精，滋養(yǎng)沖任之效，淫羊藿、巴戟天與芡實(shí)，三藥合之，起補(bǔ)肝腎、益精血及抗抑郁之功，甘草主要行調(diào)和諸藥之功，整方共行補(bǔ)腎疏肝、固精補(bǔ)氣之效，體現(xiàn)了孫一鳴肝腎同治，以陰陽為主的醫(yī)治思想。另外，孫一鳴針對(duì)因濕熱血瘀所致的早泄，采用疏血通[23]或丹參注射液，向病灶直接進(jìn)行穴位注射，并聯(lián)合真空負(fù)壓裝置進(jìn)行藥浴，雙管齊下，能夠有效疏通前列腺局部的瘀阻，改善患者的癥狀。

3 病案舉例

患者，男，66歲。主因尿痛、排尿困難3天，于2022年11月10日就診。該患者3天前因著涼后出現(xiàn)尿痛、排尿困難，未到醫(yī)院治療，也未自行用藥，近來病情明顯加重?？滔掳Y：尿痛、排尿困難、尿潴留、尿頻、尿末滴白現(xiàn)象、小腹及會(huì)陰部疼痛，伴隨有惡寒發(fā)熱及咳嗽，飲食尚可，睡眠欠佳，大便正常。既往史：患者否認(rèn)傳染病史、過敏史、手術(shù)史以及外傷史。個(gè)人史：平素嗜食肥甘厚味，喜飲酒，每周2～3次，每次200～300 mL，長(zhǎng)期久坐，缺乏運(yùn)動(dòng)。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。?？魄闆r，查體：外生殖器無異常。腹部膀胱區(qū)較充盈，叩診呈濁音。前列腺指診：腺體腫脹，質(zhì)不硬，按之波動(dòng)感，壓痛（+），彈性可，表面光滑無結(jié)節(jié)，兩側(cè)對(duì)稱，中央溝變淺。輔助檢查：2022年11月10日查前列腺液常規(guī)，卵磷脂小體：少量；白細(xì)胞：20～40個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞：1個(gè)/高倍視野。彩超：前列腺稍大，回聲不均勻并伴有鈣化點(diǎn)。中醫(yī)診斷：精濁，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，肺氣郁閉。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。治法：清熱利濕，宣肺開郁。處方如下：車前子30 g，黃柏30 g，生薏米30 g，滑石15 g，川貝母15 g，苦參15 g，當(dāng)歸30 g，牡丹皮15 g，川牛膝15 g，土茯苓60 g，大血藤30 g，萆薢5 g，蠶沙15 g，桔梗15 g，酒大黃10 g，郁金15 g，赤芍15 g，杏仁15 g，半夏15 g，延胡索15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2022年11月24 日二診?；颊咴V用藥之后，尿頻、尿痛，排尿困難、尿潴留、小腹及會(huì)陰部疼痛等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，排尿后仍存在尿末滴白現(xiàn)象。前列腺指診：腺體質(zhì)不硬，按之波動(dòng)感，壓痛（-），彈性可，表面光滑無結(jié)節(jié)，兩側(cè)對(duì)稱，中央溝存在。無明顯其他不適癥。予上方去杏仁與桔梗，萆薢加為30 g，加菟絲子15 g，陳皮15 g，澤蘭15 g，蒼術(shù)15 g，敗醬草15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2022年12月8 日三診。癥狀痊愈，予二診方14劑繼服，服法同前，尚無復(fù)發(fā)。

按語：西醫(yī)目前對(duì)于慢性前列腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明知，推斷與免疫、心理以及病原體感染等因素有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為中虛、濕熱與瘀滯易致此病發(fā)生[24]。中醫(yī)認(rèn)為前列腺屬下焦，屬奇恒之府，其藏精與泄精之功，相輔相成?；颊咂綍r(shí)喜飲酒與肥甘厚味之品，易傷脾化濕，進(jìn)而濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化失司，易尿頻，尿痛，阻于精室，氣血失暢，經(jīng)絡(luò)不通，前列腺易腫大伴壓痛，小腹及會(huì)陰部亦疼痛不適。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)亦是濕熱蘊(yùn)結(jié)，肺氣郁閉的表現(xiàn)。

初診方采用八正散加減，其并不單著眼于清利濕熱，而是加入宣泄之法，此法取自朱丹溪的提壺揭蓋之法，采用宣肺利氣的半夏、杏仁、川貝母與桔梗之品，以及開氣與開瘀的延胡索、郁金、川牛膝與赤芍之品，同時(shí)配以大血藤、車前子、滑石等，共行活血利濕之功。全方共奏宣肺利氣，清熱化瘀之效。二診患者來就診時(shí)，其癥狀已有明顯改善，檢查結(jié)果也趨于正常，但癥狀仍存，因此以初診所開方基礎(chǔ)之上，加重利濕清熱之品，同時(shí)加入補(bǔ)腎之品，促使陰陽平衡，氣開濕熱退。三診患者來時(shí)，其指標(biāo)已經(jīng)正常，癥狀痊愈，繼續(xù)服用二診之方，實(shí)為堅(jiān)固療效，以防卷土重來。全程用藥講究，隨證化裁，統(tǒng)籌平衡，體現(xiàn)著孫一鳴治病溯本求源，細(xì)致入微，嚴(yán)謹(jǐn)行醫(yī)的診療思路和態(tài)度。

4 小結(jié)

孫一鳴躬耕于男科疾病已達(dá)數(shù)十載，對(duì)于男科疾病的醫(yī)治擁有著自身獨(dú)特的理解，基于經(jīng)典方但不單局限于此，而是結(jié)合多學(xué)科，交叉融合，以證為基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活變動(dòng)，杜絕照本宣科，針對(duì)不同的男科疾病，進(jìn)行內(nèi)外同治，以中藥，真空負(fù)壓裝置藥浴，穴位注射，三位一體進(jìn)行醫(yī)治。同時(shí)，孫一鳴在治療陽痿、早泄以及不育癥等病癥時(shí)，注重患者的心理疏導(dǎo)，認(rèn)真傾聽并詳細(xì)解答患者的疑問，疏導(dǎo)患者焦慮情緒，如果不加以引導(dǎo)，易致抑郁癥，孫一鳴不僅重視“治病”，還重視“醫(yī)心”。提倡在診治過程中把握好節(jié)奏，進(jìn)行微觀辨證，注重陰陽平衡，男科疾病大多不是單一證型，而是百般復(fù)雜，通過抽繭剝絲，病證結(jié)合，療效顯著。孫一鳴以腎虛作為男科疾病之本，以郁為禍因，兼以濕熱和血瘀，將整體與局部結(jié)合，將宏觀與微觀結(jié)合，嚴(yán)謹(jǐn)用藥，男女同調(diào)，臟腑同調(diào)，陰陽同調(diào)，探索出一套成熟、完整、有效的診療體系，且療效甚好。

提示：文中部分藥物劑量稍大，為專家個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。