李麗麗,魏 星,王 婧,李潤(rùn)姣

(1.張家口市第二醫(yī)院藥劑科,河北 張家口 075031;2.張家口市第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科,河北 張家口 075031)

骨質(zhì)疏松與年齡增長(zhǎng)有關(guān),絕經(jīng)期女性卵巢功能漸衰,雌激素水平明顯降低,機(jī)體骨吸收大于骨形成,且骨脆性增加、骨折易感性增加,骨折風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)比較常見(jiàn),其臨床治療以外科手術(shù)為主,經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)應(yīng)用相對(duì)廣泛,可實(shí)現(xiàn)骨折固定、椎體結(jié)構(gòu)恢復(fù)等[3-4]。然而,絕經(jīng)后OVCF術(shù)后恢復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)、再骨折概率高,有必要聯(lián)合其他治療策略以保障術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。中醫(yī)治療絕經(jīng)后OVCF有一定優(yōu)勢(shì),中藥內(nèi)服[5]、中藥外敷[6]和針灸[7]等均可輔助本病治療,多措并舉可獲佳效。因此,在臨床實(shí)踐中采取綜合療法治療絕經(jīng)后OVCF,充分發(fā)揮各療法的優(yōu)勢(shì),或能提升臨床療效。本研究納入的絕經(jīng)后OVCF患者的中醫(yī)辨證分型為腎虛血瘀證,據(jù)其病因病機(jī),治宜補(bǔ)腎化瘀。根據(jù)此治則本研究最終以左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服,同時(shí)搭配海桐皮湯外敷,做到內(nèi)外兼顧。本研究通過(guò)觀察分析中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合西藥對(duì)絕經(jīng)后OVCF患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后的療效與安全性,以進(jìn)一步說(shuō)明中醫(yī)內(nèi)外治療結(jié)合的可行性,為臨床治療提供一種新穎的治療策略,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2020年2月至2022年10月在我院接受經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的140例絕經(jīng)后OVCF患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[8]中OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合OVCF患者年齡、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、骨密度檢查結(jié)果等綜合分析,作出絕經(jīng)后OVCF的診斷,(1)可有疼痛、腫脹、功能障礙等臨床表現(xiàn);(2)X線、CT和磁共振成像等影像學(xué)檢查結(jié)果提示OVCF,且判斷為新鮮骨折;(3)雙能X線吸收法測(cè)定骨密度值低于同性別、同種族成人的骨峰值≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;(4)依據(jù)血尿常規(guī)、血鈣和血磷水平等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等疾病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專(zhuān)家共識(shí)(2020)》[9]中“腎虛血瘀證”診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥見(jiàn)腰膝酸軟,腰脊刺痛;次癥見(jiàn)步履艱難,下肢痿弱,耳鳴;舌脈見(jiàn)舌質(zhì)淡紫,脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);女性,臨床判斷已絕經(jīng);單個(gè)椎體的新鮮壓縮性骨折;患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴隨神經(jīng)壓迫和脊髓損傷者;病理性骨折者;精神疾病患者;對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組70例患者,年齡58～77(66.32±4.09)歲;骨質(zhì)疏松病程1～7(3.48±1.13)年。研究組70例患者,年齡55～80(67.19±5.84)歲;骨質(zhì)疏松病程1～8(4.02±1.21)年。兩組患者年齡、骨質(zhì)疏松病程等資料具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào):LC(倫審)2020-003號(hào)] 。

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后口服西藥,共6個(gè)月。(1)碳酸鈣D3片(Ⅰ)(規(guī)格:600 mg),1次600 mg,1日1次;(2)骨化三醇軟膠囊(規(guī)格:0.25 μg),1次0.25 μg,1日3次;(3)阿侖膦酸鈉片(規(guī)格:10 mg),1次10 mg,1日1次。術(shù)后6個(gè)月采用門(mén)診復(fù)查方式隨訪。

研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯(lián)合海桐皮湯外敷治療,共6個(gè)月。(1)左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑組方:熟地黃18 g,山藥18 g,酒萸肉15 g,枸杞子15 g,牛膝18 g,鹿角膠9 g,淡龜板膠9 g,菟絲子12 g,桃仁8 g,紅花10 g,川芎10 g,白芍12 g,當(dāng)歸15 g。以上藥物1日1劑,加冷水煎煮2 h,取汁400 mL分早、晚餐前0.5 h溫服(1次200 mL)。隨證加減:睡眠質(zhì)量不佳者,加酸棗仁20 g,遠(yuǎn)志15 g,合歡花10 g;盜汗嚴(yán)重者,加地骨皮15 g;極度疲勞者,加黃芪18 g,黨參15 g;食欲不振者,加炒麥芽18 g,焦山楂15 g。(2)海桐皮湯外敷:將海桐皮30 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、紅花30 g、丹參30 g、黃柏20 g、麩炒蒼術(shù)20 g、澤蘭20 g、蘇木20 g、生地黃20 g、制川烏20 g、炙麻黃20 g、川牛膝20 g、路路通20 g和千年健20 g裝進(jìn)布袋內(nèi),溫水浸泡,再放進(jìn)蒸鍋蒸30 min,患處外敷15 min,1日1次。術(shù)后6個(gè)月采用門(mén)診復(fù)查方式隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛情況:治療前后進(jìn)行疼痛評(píng)估,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[10],VAS總分為0分(無(wú)痛)至10分(劇痛),得分越高,則疼痛越嚴(yán)重。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI):治療前后采用ODI評(píng)分評(píng)估功能障礙程度,共包括10項(xiàng)(每項(xiàng)0～5分),分值越大說(shuō)明功能障礙程度越高[11]。(3)骨密度:治療前后采用KDX8000+型雙能X射線骨密度儀(南京澳思泰生物技術(shù)公司)檢測(cè)腰椎正位、股骨頸的骨密度。(4)血清堿性磷酸酶(ALP)、血鈣和血磷水平:治療前后收集患者空腹靜脈血5 mL,使用Indiko Plus型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Thermo Scientific公司)檢測(cè)血清ALP、血鈣和血磷水平。(5)安全性評(píng)價(jià):治療期間內(nèi)均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查,隨時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈:臨床癥狀消失,骨折愈合,胸腰段外觀與椎體形態(tài)均恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀及椎體結(jié)構(gòu)明顯改善,骨折基本愈合,胸腰段外觀與椎體形態(tài)均較治療前改善;無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善或加重,骨折區(qū)疼痛,胸腰段外觀與椎體形態(tài)均較治療前無(wú)變化[12-13]。計(jì)算各組總有效率,即(臨床痊愈病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

對(duì)照組70例和研究組70例患者均按方案完成臨床研究,無(wú)1例脫落、剔除。研究組患者的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.375,P=0.012),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 疼痛情況比較

治療前,研究組、對(duì)照組患者的VAS評(píng)分分別為(6.39±1.67)、(6.72±1.58)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.201,P=0.232);治療后,研究組、對(duì)照組患者的VAS評(píng)分分別為(1.02±0.33)、(1.36±0.44)分,均低于治療前(t分別為26.393、27.342,P<0.001),且研究組患者低于對(duì)照組(t=5.172,P<0.001)。

2.3 ODI評(píng)分比較

治療前,研究組、對(duì)照組患者的ODI評(píng)分分別為(40.07±4.96)(40.94±4.48)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.089,P=0.278);治療后,研究組、對(duì)照組患者的ODI評(píng)分分別為(16.73±4.19)(24.82±5.27)分,均低于治療前(t分別為30.075、19.499,P<0.001),且研究組患者低于對(duì)照組(t=10.053,P<0.001)。

2.4 骨密度比較

治療前,兩組患者腰椎正位骨密度、股骨頸骨密度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者腰椎正位骨密度、股骨頸骨密度均高于治療前,且研究組患者高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后骨密度比較

2.5 血清ALP、血鈣和血磷水平比較

治療前,兩組患者血清ALP、血鈣和血磷水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清ALP、血磷水平均低于治療前,血鈣水平均高于治療前;且研究組患者血清ALP、血磷水平低于對(duì)照組,血鈣高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清ALP、血鈣和血磷水平比較

2.6 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療期間內(nèi)均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能和心電圖異常。

3 討論

中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)絕經(jīng)后OVCF病名的明確記載,依據(jù)患者常見(jiàn)癥狀、體征等,常將本病歸于“骨瘺”“骨痹”等范疇。其病位在骨,病因以腎虛為本(腎藏精、主骨、生髓),血瘀為標(biāo)[14]。依據(jù)“壯者之氣血盛……血衰,其肌肉枯,氣道澀……”(載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)論》)、“不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而漸”(載于《醫(yī)林改錯(cuò)》)等中醫(yī)理論可知,血行瘀阻可致筋骨失養(yǎng)。因此,治宜補(bǔ)腎活血。左歸丸出自明代張景岳的《景岳全書(shū)·新方八略》,系補(bǔ)腎壯骨效驗(yàn)方劑;桃紅四物湯出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》,為調(diào)經(jīng)要方。在補(bǔ)腎活血治則指導(dǎo)下,本研究中將上述2方合用,提出左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑,方中熟地黃滋陰補(bǔ)血,山藥益氣固腎,酒萸肉、枸杞子和菟絲子配伍能滋腎補(bǔ)肝,牛膝與鹿角膠配伍能滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)血散瘀,淡龜板膠滋陰養(yǎng)血、益腎健骨,桃仁、紅花和川芎配伍能活血散瘀,當(dāng)歸補(bǔ)血止痛、通經(jīng)活絡(luò),白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰柔肝。兩方合用,能補(bǔ)腎活血。海桐皮湯出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》,治跌打損傷,常外用于患處。本研究將其外敷,海桐皮、透骨草和伸筋草配伍使用能舒筋散瘀、通絡(luò)止痛;紅花、丹參和千年健配伍使用活血止痛;黃柏清熱燥濕;麩炒蒼術(shù)燥濕健脾;澤蘭、蘇木配伍能祛瘀消腫、理氣調(diào)經(jīng);生地黃滋陰補(bǔ)腎;制川烏溫經(jīng)止痛;炙麻黃散寒消腫;川牛膝、路路通配伍能消腫逐瘀、通利關(guān)節(jié)。局部外用熱敷可加速藥性融合,也可推動(dòng)氣血運(yùn)行。

本研究采用中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后OVCF,結(jié)果顯示,研究組患者的總有效率較對(duì)照組高,可見(jiàn)在西藥基礎(chǔ)上給予左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯(lián)合海桐皮湯外敷治療,能提高絕經(jīng)后OVCF的療效。本研究VAS評(píng)分結(jié)果顯示,在西藥基礎(chǔ)上給予左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯(lián)合海桐皮湯外敷治療絕經(jīng)后OVCF,可減輕疼痛。猜測(cè)與中藥內(nèi)服、外敷有關(guān)。例如,當(dāng)歸[15]、紅花[16]和白芍[17]等均具有抗炎作用,同時(shí)中藥熱敷能促進(jìn)局部新陳代謝,可避免炎癥產(chǎn)物堆積,利于炎癥消退,進(jìn)而減少疼痛刺激[18]。依據(jù)兩組患者治療前后ODI測(cè)評(píng)結(jié)果、骨密度檢測(cè)結(jié)果可知,中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后OVCF,可改善功能障礙程度和骨密度。得益于方劑組成龜板膠、川牛膝等均具有強(qiáng)壯筋骨的功效[19]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,左歸丸可能通過(guò)上調(diào)下丘腦神經(jīng)肽P物質(zhì)及其受體蛋白、mRNA水平,提高骨密度,糾正骨代謝失衡[20]。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也表明,左歸丸可改善骨質(zhì)疏松癥大鼠的癥狀和骨代謝失衡[21]。本研究中,兩組患者治療后的血清ALP、血鈣和血磷水平均發(fā)生變化,且研究組患者變化更顯著,猜測(cè)可能是左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯(lián)合海桐皮湯外敷治療絕經(jīng)后OVCF有效的作用機(jī)制之一。另外,安全性評(píng)價(jià)結(jié)果表明,中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后OVCF的安全性較高。本研究采用中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后OVCF,不僅體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合綜合療法,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),而且中藥內(nèi)服能改善全身癥狀,局部中藥外敷可使中藥有效成分經(jīng)皮吸收并直達(dá)病灶,能快速止痛、疏通筋脈,內(nèi)外合治能夠兼顧整體、局部,具有鮮明的傳統(tǒng)中醫(yī)特色,充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)治療(內(nèi)外合治)骨傷科疑難病的優(yōu)勢(shì),為臨床治療絕經(jīng)后OVCF提供了思路與方法。

綜上所述,中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后OVCF安全、有效,能緩解疼痛,降低功能障礙程度,提高骨密度,并調(diào)節(jié)血清ALP、血鈣和血磷水平。因研究時(shí)間、人力的限制,收集到的樣本量較少,未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià),缺乏對(duì)骨代謝指標(biāo)(本研究納入骨代謝指標(biāo)較少)的檢測(cè),且本研究對(duì)左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯(lián)合海桐皮湯外敷治療絕經(jīng)后OVCF作用機(jī)制的分析不夠清楚,后續(xù)研究應(yīng)在這方面進(jìn)一步努力。