湖北省婦幼保健協(xié)會(huì)宮頸疾病防治專業(yè)委員會(huì)

0 引言

子宮頸癌仍然是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究署（WHO/IARC）2020年數(shù)據(jù)顯示，全球大約有60.4萬(wàn)新發(fā)病例和34.2萬(wàn)死亡病例，發(fā)病率和死亡率分別為13.3/10萬(wàn)和7.3/10萬(wàn)。其中，88.1%的新發(fā)病例和91.4%的死亡病例發(fā)生在中、低收入國(guó)家[1]。2020年中國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)約為10.97萬(wàn)例，死亡病例數(shù)約為5.9萬(wàn)例，分別占全球病例的18.2%和17.3%，發(fā)病率和死亡率分別為10.7/10萬(wàn)和5.3/10萬(wàn)[2]。此外，數(shù)據(jù)顯示，近年我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]，且發(fā)病年齡趨于年輕化[4]。

縱觀全球子宮頸癌的防治歷程，子宮頸癌是可以通過(guò)三級(jí)預(yù)防達(dá)到有效控制直至消除的惡性腫瘤。子宮頸癌的三級(jí)預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防即病因?qū)W預(yù)防（健康教育與HPV疫苗接種），二級(jí)預(yù)防即發(fā)病學(xué)預(yù)防（篩查及癌前病變的管理），三級(jí)預(yù)防即臨床預(yù)防（子宮頸癌的治療與康復(fù)）[5]。

基于全球子宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)及防控形勢(shì)，WHO提出加速實(shí)現(xiàn)消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略[6]，得到了全球，包括中國(guó)在內(nèi)的194個(gè)國(guó)家的積極響應(yīng)和承諾。中國(guó)政府先后發(fā)布多個(gè)文件，積極推動(dòng)全國(guó)子宮頸癌防治工作。2023年1月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等十部門印發(fā)《加速消除子宮頸癌行動(dòng)計(jì)劃（2023—2030年）》[衛(wèi)婦幼發(fā)（2023）1號(hào)][7]，明確提出了2025年、2030年階段性目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)針對(duì)一、二、三級(jí)預(yù)防措施來(lái)推動(dòng)子宮頸癌綜合防治，并完善子宮頸癌綜合防治體系，早日實(shí)現(xiàn)WHO提出的2030年階段性目標(biāo)[8]：90%的女孩在15歲之前完成人乳頭狀瘤病毒疫苗接種；70%的婦女在35歲和45歲之前分別接受一次高效檢測(cè)方法篩查；90%確診宮頸疾病的婦女得到治療（90%癌前病變陽(yáng)性婦女得到治療，90%浸潤(rùn)性癌病例得到管理）。

中國(guó)子宮頸癌三級(jí)預(yù)防體系發(fā)展不平衡。三級(jí)預(yù)防有超過(guò)半個(gè)世紀(jì)的歷程，已經(jīng)擁有了一大批成熟的學(xué)（專）科。二級(jí)預(yù)防是在2009年隨著國(guó)家農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目的啟動(dòng)才得以大范圍推進(jìn)，但是在適齡婦女篩查覆蓋率及篩查服務(wù)能力方面距離WHO加速消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略和我國(guó)《加速消除子宮頸癌行動(dòng)計(jì)劃（2023—2030 年）》都還有很大的差距。一級(jí)預(yù)防則一直到2016年，隨著HPV疫苗在我國(guó)獲批上市并開始接種才宣告啟動(dòng)，至今仍處在推廣階段，18～45歲女性接種率不足3%[9]。湖北省與全國(guó)的狀況基本一致，擁有一大批處于國(guó)家第一方陣的臨床學(xué)（專）科，制約湖北省子宮頸癌防控的主要問(wèn)題在一、二級(jí)預(yù)防的體系建設(shè)和能力建設(shè)。

2022年，湖北省政府在開展貧困地區(qū)免費(fèi)子宮頸癌篩查工作基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步擴(kuò)大到適齡婦女子宮頸癌篩查全覆蓋，于2022年至2024年對(duì)全省1267萬(wàn)35～64歲的婦女進(jìn)行免費(fèi)篩查[10]。充分利用本輪子宮頸癌篩查人群全覆蓋的規(guī)模優(yōu)勢(shì)和隊(duì)伍優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建基層?jì)D幼保健院子宮頸癌防控一體化門診，解決目前因子宮頸癌篩查機(jī)構(gòu)和疫苗接種點(diǎn)分離導(dǎo)致子宮頸癌防控效率低的問(wèn)題，融合推進(jìn)子宮頸癌的一、二級(jí)預(yù)防十分必要。實(shí)際上，過(guò)去幾年，我們依托湖北省婦幼保健院、湖北省宮頸癌防治中心，進(jìn)行了單中心的一體化建設(shè)，積累了一些經(jīng)驗(yàn)[11]，并推廣到地市級(jí)婦幼保健院，以此輻射到縣（區(qū)）級(jí)婦幼保健院。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前湖北省已有50家婦幼機(jī)構(gòu)在篩查工作的基礎(chǔ)上啟動(dòng)了HPV疫苗接種工作，并在不斷完善一體化門診建設(shè)之中。

為進(jìn)一步提升湖北省子宮頸癌綜合防控體系與能力建設(shè)，特制定本專家共識(shí)。本文件制定了基層（縣、區(qū)級(jí)）婦幼保健院建設(shè)子宮頸癌防控一體化門診的建設(shè)要求、工作流程等，適合于指導(dǎo)湖北省內(nèi)轄區(qū)基層（縣、區(qū)級(jí)）婦幼保健院子宮頸癌防控一體化門診的開展與管理。

1 一般要求

1.1 醫(yī)院級(jí)別及資質(zhì)要求

建設(shè)單位應(yīng)為區(qū)（縣）級(jí)及以上婦幼保健院，既往有開展子宮頸癌篩查工作。此外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》第四十四條規(guī)定，作為HPV疫苗接種單位還應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

——取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；

——具有經(jīng)過(guò)縣級(jí)人民政府衛(wèi)生健康主管部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師或護(hù)士；

——具有符合疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷藏保管制度。

符合上述條件的區(qū)（縣）級(jí)婦幼保健院可以承擔(dān)非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，需要報(bào)頒發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生健康主管部門備案。

1.2 組織架構(gòu)

根據(jù)子宮頸癌防控一體化門診建設(shè)要求，分為臨床組和健康教育與培訓(xùn)組，具體組織架構(gòu)見圖1。

圖1 子宮頸癌防控一體化門診組織框架Figure 1 Framework of integrated outpatient clinic for cervical cancer prevention and control

1.3 場(chǎng)地及面積要求

子宮頸癌防控一體化門診包括分診區(qū)與候診區(qū)、HPV疫苗接種門診、子宮頸癌篩查門診、陰道鏡門診、癌前病變治療門診，具體面積要求見表1。

表1 子宮頸癌防控一體化門診場(chǎng)地及面積要求Table 1 Venue and area requirements of integrated outpatient clinic for cervical cancer prevention and control

2 HPV疫苗接種門診建設(shè)規(guī)范與工作流程

目前，HPV疫苗在我國(guó)屬于非免疫規(guī)劃疫苗（第二類疫苗），接種單位應(yīng)遵照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》和《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，按照疫苗說(shuō)明書和“知情同意、自愿自費(fèi)”原則，科學(xué)告知受種者或其家長(zhǎng)后，為受種者及時(shí)提供疫苗接種。由于知曉率、可及性等原因，現(xiàn)階段還處于推廣階段，需要各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科普宣傳，并將科普工作融入到HPV疫苗接種門診的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

2.1 HPV疫苗接種門診建設(shè)基本要求

2.1.1 人員資質(zhì)要求

2.1.1.1 咨詢門診醫(yī)生資質(zhì)

咨詢門診是一體化防控的重要內(nèi)容，需要在給予科學(xué)的宣傳子宮頸癌防控的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的進(jìn)行一對(duì)一的幫助。HPV疫苗咨詢門診的醫(yī)生資質(zhì)要求：

（1）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

（2）從事婦產(chǎn)科臨床工作3年及以上；

（3）具有1年以上從事宮頸?？乒ぷ鞯膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)；

（4）接受所在區(qū)域疾病控制中心的專業(yè)培訓(xùn)并獲得預(yù)防接種人員資格證書。

2.1.1.2 接種人員資質(zhì)

承擔(dān)預(yù)防接種服務(wù)的人員必須具有良好的職業(yè)道德和工作責(zé)任心，熟悉業(yè)務(wù)知識(shí)，有應(yīng)急處理能力，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過(guò)區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。操作信息化系統(tǒng)的人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.1.2 房屋配備

HPV疫苗接種門診總面積不少于50 m2，設(shè)有醒目的引導(dǎo)標(biāo)志，室內(nèi)地面硬化、清潔明亮、空氣流通。接種場(chǎng)所科學(xué)合理地分區(qū)、分室，需設(shè)置候種室（宣傳教育、反應(yīng)觀察）、預(yù)診室（登記、詢問(wèn)、體檢）、接種室（疫苗接種應(yīng)分室或分區(qū)）、辦公區(qū)/室（含資料和冷鏈管理區(qū)/室）、應(yīng)急處置室等。各室（區(qū)）要有明顯的標(biāo)志牌，確?，F(xiàn)場(chǎng)有序順暢。

在接種門診顯著位置（特別是候診區(qū)和留觀區(qū)）以海報(bào)、宣傳折頁(yè)、宣傳冊(cè)及動(dòng)態(tài)顯示屏、視聽材料等方式，公示預(yù)防接種相關(guān)內(nèi)容，主要包括：預(yù)防接種工作流程、疫苗的品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌證、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)、價(jià)格、接種服務(wù)價(jià)格、咨詢、監(jiān)督投訴電話、科普宣傳材料等。

2.1.3 設(shè)備器械及試劑配置

接種門診需配備以下常用輔助器械，包括但不限于：配備接入衛(wèi)生專網(wǎng)的專用電腦1臺(tái)，打印機(jī)1臺(tái)，至少配備2℃～8℃冰箱1臺(tái)和冷藏包（或臺(tái)式小冰箱）1個(gè)，配備消毒器材（75%酒精、鑷子、無(wú)菌干棉球或棉簽、治療盤等）、體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等）、接種器材、常用急救藥械及其他（防刺容器、污物桶），配備高壓消毒鍋、紫外線燈等消毒設(shè)備。

2.2 HPV疫苗接種對(duì)象

2.2.1 普通人群HPV疫苗接種

低齡人群接種效果優(yōu)于高齡人群，性暴露前接種免疫效果最佳。我國(guó)高危型HPV感染呈現(xiàn)17～24歲和40～44歲雙峰分布特點(diǎn)，且中國(guó)女性以單一HPV型別感染為主（73.6%）[12-14]，結(jié)合HPV疫苗在27～45歲女性中的保護(hù)效力，加之我國(guó)接種政策和子宮頸癌篩查覆蓋率低等國(guó)情，個(gè)體化接種策略是必要的，不應(yīng)完全否定27～45歲女性接種HPV疫苗的意義。

因此，優(yōu)先推薦9～26歲女性接種HPV疫苗，特別是17歲之前的女性；同時(shí)推薦27～45歲有條件的女性接種HPV疫苗[15]。

目前在我國(guó)供應(yīng)的共有5種HPV疫苗，參考說(shuō)明書，主要信息見表2。

表2 我國(guó)5種HPV疫苗主要信息Table 2 Main information of five HPV vaccines in China

2.2.2 特殊人群HPV疫苗接種

特殊人群HPV疫苗接種推薦見表3。

表3 特殊人群HPV疫苗接種推薦[15]Table 3 Recommendations for HPV vaccination for special populations[15]

2.3 疫苗接種門診工作流程[16]

2.3.1 接種前

疫苗接種前詳細(xì)詢問(wèn)受種者健康狀況、以往過(guò)敏史和接種疫苗反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)有身體不適情況應(yīng)立即體檢，記錄檢查結(jié)果。以書面形式向受種者告知疫苗品種、作用、禁忌證、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)以及疫苗價(jià)格和預(yù)防接種服務(wù)價(jià)格，受種者簽署知情同意書后方可接種，未滿18歲的未成年人由其監(jiān)護(hù)人簽署。

2.3.2 接種時(shí)

接種時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，規(guī)范抽吸（溶解）疫苗和消毒接種部位。按照預(yù)防接種工作規(guī)范要求進(jìn)行接種，注射完畢后不得回套針帽，應(yīng)將注射針頭、預(yù)充式注射器直接投入安全盒或防刺容器內(nèi)，或者毀型后統(tǒng)一回收銷毀。

2.3.3 接種后

接種后需告知接種者注意事項(xiàng)以及留觀30分鐘， 一旦發(fā)生疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)采取必要措施予以處置。

2.3.4 當(dāng)日接種完成后

接種日結(jié)束后，將預(yù)防接種信息進(jìn)行本地備份和其他存儲(chǔ)介質(zhì)的備份，預(yù)防接種記錄保存時(shí)間不得少于5年。對(duì)未打開的疫苗做好標(biāo)記，于有效期內(nèi)在下次接種時(shí)優(yōu)先使用。

3 子宮頸癌篩查門診建設(shè)規(guī)范與工作流程

篩查是用于危險(xiǎn)人群和目標(biāo)人群的一種公共衛(wèi)生干預(yù)手段，不是用來(lái)診斷疾病，而是用于識(shí)別很可能患有或?qū)?huì)患有某種疾病的個(gè)體。篩查包括有組織的篩查和機(jī)會(huì)性子宮頸癌篩查兩種。組織性篩查是用現(xiàn)有資源最大限度地對(duì)盡可能多的子宮頸癌高危婦女進(jìn)行檢查。通常在國(guó)家和地區(qū)水平制定計(jì)劃。機(jī)會(huì)性篩查是指當(dāng)一個(gè)婦女由于其他原因來(lái)到健康服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)進(jìn)行的檢查，獨(dú)立于有組織的或以某人群為基礎(chǔ)的項(xiàng)目外。子宮頸癌篩查門診主要是用于機(jī)會(huì)性篩查，也可用于政府組織的機(jī)會(huì)性篩查。

3.1 子宮頸癌篩查門診建設(shè)基本要求

3.1.1 人員資質(zhì)

（1）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

（2）經(jīng)過(guò)子宮頸癌篩查專項(xiàng)培訓(xùn)；

（3）且有一年以上婦科工作經(jīng)歷。

3.1.2 房屋配置

篩查門診面積不少于15 m2，有條件、患者多的機(jī)構(gòu)可適當(dāng)增加篩查門診面積或數(shù)量。子宮頸癌篩查門診設(shè)有醒目的引導(dǎo)標(biāo)志，室內(nèi)地面硬化、清潔明亮、空氣流通。在篩查門診的顯著位置（特別是候診區(qū)）以海報(bào)、宣傳折頁(yè)等方式，宣傳子宮頸癌篩查相關(guān)知識(shí)等。

3.1.3 設(shè)備器械及試劑配置

篩查門診需配備以下常用輔助器械，包括但不限于：配備婦檢消毒器材（活力碘、鑷子、無(wú)菌干棉球、治療盤等）、篩查所需器材（窺陰器、Ayre刮板、玻片、標(biāo)本固定液、宮頸脫落細(xì)胞刷及液基細(xì)胞保存瓶、HPV采集刷及保存瓶）、其他（如污物桶等）。

3.2 篩查對(duì)象及篩查方案

3.2.1 篩查對(duì)象

中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡等七個(gè)學(xué)會(huì)于2023年更新了中國(guó)子宮頸癌篩查指南（一）[17-19]，推薦25～64歲女性，采用每5年一次的 HPV 核酸單獨(dú)檢測(cè)或聯(lián)合篩查，或每3年一次細(xì)胞學(xué)檢查。65歲以上女性，如既往有充分的陰性篩查記錄，并且無(wú)CIN、HPV持續(xù)感染，以及無(wú)因HPV相關(guān)疾病治療史等高危因素，可終止篩查。對(duì)65歲以上，如從未接受過(guò)篩查、或65歲前10年無(wú)充分陰性篩查記錄、或有臨床指征者，仍應(yīng)進(jìn)行子宮頸癌篩查。湖北省2022—2024年宮頸癌篩查全覆蓋的年齡為35～64歲適齡女性。

3.2.2 篩查方案

基于我國(guó)國(guó)情及疾病負(fù)擔(dān)，我國(guó)七個(gè)學(xué)（協(xié)）會(huì)專家在2017年版的基礎(chǔ)上于2023年更新了子宮頸癌篩查指南，該指南建議根據(jù)各地實(shí)際情況選擇應(yīng)用三種初篩方法[17]。高危型HPV核酸檢測(cè)作為子宮頸癌的初篩方法，并采用經(jīng)國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可、經(jīng)臨床驗(yàn)證可用于初篩的HPV核酸檢測(cè)方法和試劑。子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查用于不具備HPV核酸檢測(cè)條件的地區(qū)，當(dāng)條件成熟后，采用基于HPV核酸檢測(cè)的篩查方法。聯(lián)合篩查用于醫(yī)療衛(wèi)生資源充足地區(qū)、機(jī)會(huì)性篩查人群以及部分特殊人群女性的子宮頸癌篩查。

3.3 子宮頸癌篩查門診工作流程

3.3.1 取材

取材流程：

——采用專門的子宮頸刷采集；

——取材時(shí)用刷子經(jīng)宮頸外口插入宮頸管；

——沿順時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)5～6圈；

——取出刷頭，放入保存容器中；

——標(biāo)本與細(xì)胞學(xué)申請(qǐng)表一起，及時(shí)送細(xì)胞病理室或第三方機(jī)構(gòu)檢測(cè)。

如果標(biāo)本無(wú)法同時(shí)檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV，需要另取HPV標(biāo)本，將HPV采集刷插入子宮頸管旋轉(zhuǎn)3～5圏后，折斷采集刷桿，將刷頭置入HPV保存容器中，標(biāo)本同HPV申請(qǐng)表一起，及時(shí)送HPV檢測(cè)室或第三方機(jī)構(gòu)檢測(cè)。

3.3.2 子宮頸癌初篩結(jié)果異常的管理建議

子宮頸癌初篩結(jié)果異常的管理建議，參考《中國(guó)宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專家共識(shí)》，見圖2～4。在湖北省的組織性篩查工作中，所有異常細(xì)胞學(xué)報(bào)告病例均推薦轉(zhuǎn)診陰道鏡門診。

圖3 HPV檢測(cè)異常的管理建議Figure 3 Management recommendations for abnormal HPV screening results

圖4 雙篩檢測(cè)結(jié)果異常的管理建議Figure 4 Management recommendations for abnormal results in combined screening

4 陰道鏡門診建設(shè)規(guī)范及工作流程

4.1 陰道鏡門診建設(shè)基本要求

4.1.1 人員資質(zhì)

（1）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

（2）從事婦產(chǎn)科臨床工作3年及以上；

（3）具有1年以上從事陰道鏡專業(yè)技術(shù)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（子宮頸癌篩查結(jié)果異常的新診斷病例不少于100例/年）

（4）接受至少3個(gè)月陰道鏡專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)基地的專業(yè)培訓(xùn)并獲得資格證書。

4.1.2 房屋配置

陰道鏡門診總面積不少于30 m2，設(shè)有醒目的引導(dǎo)標(biāo)志，室內(nèi)地面硬化、清潔明亮、空氣流通。在陰道鏡門診的顯著位置（特別是候診區(qū)）以海報(bào)、宣傳折頁(yè)等方式，宣傳子宮頸癌篩查相關(guān)知識(shí)、陰道鏡檢注意事項(xiàng)等。

4.1.3 設(shè)備器械及試劑配置

——陰道鏡

電子陰道鏡或光學(xué)陰道鏡或光電一體陰道鏡一臺(tái)，具有常用的放大倍數(shù)：×7.5、×15、×30，具有白光照射，配備綠色濾鏡和計(jì)時(shí)功能。

——電腦及打印機(jī)

陰道鏡室需配備專用電腦1臺(tái)和打印機(jī)1臺(tái)，具備必要的編輯及信息處理功能。

——試劑與器械

陰道鏡室應(yīng)配備以下常用輔助器械，包括但不限于：配備婦檢消毒器材（活力碘、鑷子、無(wú)菌干棉球、治療盤等）、陰道鏡檢器械及器材（陰道擴(kuò)張器、活檢鉗、刮匙、腎形托盤）、陰道鏡檢用試劑及輔助材料（0.9%氯化鈉注射液、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液、10%福爾馬林溶液、大小兩種棉球、帶尾棉球、紗布） 、體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等）、常用急救藥械、污物桶等。

4.2 陰道鏡門診工作流程

4.2.1 陰道鏡檢查流程

陰道鏡檢查流程：

（1）生理鹽水擦拭—調(diào)節(jié)焦距—采集圖像

——膀胱截石位，充分暴露子宮頸；

——用小棉球飽蘸生理鹽水溶液后依次擦凈陰道及宮頸表面分泌物，再用小棉球輕柔沾干；

——將陰道鏡鏡頭對(duì)準(zhǔn)宮頸，調(diào)節(jié)焦距至圖像清晰；

——采集完整的子宮頸圖像。

（2）5%醋酸試驗(yàn)—采集圖像[20]

——用一個(gè)可以完全覆蓋子宮頸表面的大棉球飽蘸5%醋酸溶液，用長(zhǎng)鑷子“按”在宮頸表面，啟動(dòng)陰道鏡計(jì)時(shí)功能至50 s取出；

——用干棉球沾干殘留液體（1 0 秒內(nèi)完成），分別采集5%醋酸染色后60 s、90 s、120 s的白光圖像，如果醋白上皮中出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)，需采集綠光圖。

（3）Lugol 碘溶液試驗(yàn)—采集圖像

——先用干紗球擦干蓄積在陰道后穹隆的殘留液體；

——用Lugol碘溶液的小棉球涂抹子宮頸表面，并采集圖像。

4.2.2 陰道鏡檢查圖文報(bào)告

陰道鏡檢查圖文報(bào)告包括：

（1）陰道鏡圖文報(bào)告必須記錄的內(nèi)容

篩查對(duì)象信息；必要的病史；陰道鏡檢查指征；陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)類型、 滿意或不滿意；陰道鏡檢查的結(jié)論/擬診。

（2）應(yīng)插入2～4幅有代表性的圖像

4.2.3 陰道鏡下活檢指征及部位

初篩陽(yáng)性的病例需轉(zhuǎn)診陰道鏡門診，陰道鏡下取活檢組織送病理檢查，最終獲得病理診斷。

陰道鏡下活檢指征及部位：

（1）只要臨床懷疑為宮頸浸潤(rùn)癌或高度以上病變者必須取活檢。

（2）陰道鏡檢查滿意，懷疑為高度以上病變的活檢

——宜在宮頸病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)活檢；

——經(jīng)驗(yàn)不足者，TZ內(nèi)行3、6、9、12點(diǎn)四點(diǎn)活檢。

（3）陰道鏡檢查不滿意，懷疑為高度以上病變的活檢

——宜在宮頸病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)活檢；

——經(jīng)驗(yàn)不足者，宜在TZ內(nèi)行3、6、9、12點(diǎn)四點(diǎn)活檢；

——應(yīng)行ECC；

——個(gè)別情況下，可行診斷性LEEP（慎用）。

（4）細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL、AGC，即使陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，也應(yīng)取活檢。

——陰道鏡檢查結(jié)果滿意，在鏡檢指示下行活檢; 經(jīng)驗(yàn)不足者，TZ內(nèi)行3、6、9、12點(diǎn)四點(diǎn)活檢；

——陰道鏡檢查結(jié)果不滿意，行3、6、9、12點(diǎn)四點(diǎn)活檢+ECC；

——個(gè)別情況下可行診斷性LEEP（慎用）；

——年齡大于35歲的AGC陽(yáng)性者，需要宮頸活檢+ECC+內(nèi)膜診刮。

5 癌前病變治療門診建設(shè)規(guī)范及工作流程

子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變是子宮頸癌的前驅(qū)病變（也稱癌前病變），包括子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）[21]。

5.1 癌前病變治療門診建設(shè)基本要求

5.1.1 人員資質(zhì)

（1）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

（2）從事婦產(chǎn)科臨床工作3年及以上；

（3）具有1年以上從事宮頸疾病診治工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

5.1.2 房屋配備

癌前病變治療門診面積不小于30m2，參照門診手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并需要配制良好的吸煙（氣）裝置，設(shè)有醒目的引導(dǎo)標(biāo)志，室內(nèi)地面硬化、清潔明亮、空氣流通。在治療室外的顯著位置（特別是候診區(qū)）以海報(bào)、宣傳折頁(yè)等方式，宣傳子宮頸癌前病變防控相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)及定期隨訪等。

5.1.3 設(shè)備器械及試劑配置

（1）消融治療

——冷凍治療

冷凍治療的基礎(chǔ)設(shè)備是有充足氣體供應(yīng)的冷凍手術(shù)設(shè)備。其他常用輔助器械，包括但不限于：婦檢消毒器材（活力碘、鑷子、無(wú)菌干棉球、治療盤等）、陰道鏡及檢查用試劑及輔助材料（0.9%氯化鈉注射液、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液）、體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等）、常用急救藥械、污物桶等。

——激光治療

激光治療的基礎(chǔ)設(shè)備是醫(yī)用氣體激光器，用于宮頸病變的激光治療常用設(shè)備是二氧化碳激光器。其他常用輔助器械，包括但不限于：婦檢消毒器材（活力碘、鑷子、無(wú)菌干棉球、治療盤等）、陰道鏡及檢查用試劑及輔助材料（0.9%氯化鈉注射液、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液）、體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等）、常用急救藥械、污物桶等。

（2）切除性治療

——LEEP錐切

LEEP錐切的基礎(chǔ)設(shè)備（器材）是高頻電波發(fā)射器及吸煙裝置、LEEP電圈（球形、半圓形及三角形）、電凝電極、負(fù)極板、絕緣窺器（最好是有側(cè)面吸引頭）、宮頸管刮匙等。其他常用輔助器械，包括但不限于：婦檢消毒器材（活力碘、鑷子、無(wú)菌干棉球、治療盤等）、陰道鏡及檢查用試劑及輔助材料（0.9%氯化鈉注射液、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液）、局部麻醉用品（注射器、1%利多卡因注射液）、縫合止血用品（長(zhǎng)柄持針器、3-0DG縫線、吸引器等）、標(biāo)本容器及固定液（病理瓶、10%福爾馬林）、體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等）、常用急救藥械、污物桶等。

——CKC

CKC即冷刀錐切code knife conization，基礎(chǔ)器材是手術(shù)刀，配套器材是手術(shù)電極、負(fù)極板、吸引器和宮頸管刮匙等。其他常用輔助器械，包括但不限于：婦檢消毒包及消毒器材（活力碘、鑷子、無(wú)菌干棉球、治療盤等）、陰道鏡及檢查用試劑及輔助材料（0.9%氯化鈉注射液、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液）、局部麻醉用品（注射器、9號(hào)長(zhǎng)針頭、1%利多卡因注射液）、血管收縮劑（垂體后葉素或腎上腺素）、縫合止血用品（長(zhǎng)鑷子、長(zhǎng)柄持針器、2-0DG縫線、吸引器等）、標(biāo)本容器及固定液（病理瓶、10%福爾馬林）、體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等）、常用急救藥械、污物桶等。

——激光錐切術(shù)

宮頸激光錐切術(shù)操作簡(jiǎn)便，組織愈合快，并發(fā)癥少，但設(shè)備價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。并且存在對(duì)標(biāo)本切緣的灼傷，影響組織學(xué)的診斷，本共識(shí)不推薦使用。

5.2 癌前病變治療門診工作流程

5.2.1 消融治療適應(yīng)證及流程

常見的消融治療方法有：冷凍治療、激光治療和電凝治療等。消融治療具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需麻醉或僅局部麻醉、治療后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但無(wú)法獲取組織學(xué)標(biāo)本，不能進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。目前主要方法為冷凍治療，激光治療和電凝治療國(guó)內(nèi)已很少使用。

（1）消融治療適應(yīng)證

消融治療無(wú)法獲取組織學(xué)標(biāo)本，不能進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估，用于癌前病變的治療時(shí)必須慎重選擇，避免漏診更高級(jí)別的宮頸病變。

消融治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證，包括：

——轉(zhuǎn)化區(qū)和病灶完全可見；

——宮頸管內(nèi)無(wú)組織學(xué)證實(shí)的高級(jí)別上皮內(nèi)病變；

——全部病變?cè)诳芍委煼秶鷥?nèi)。

（2）冷凍治療流程

——消毒，外陰、陰道和宮頸常規(guī)消毒，宮頸完全暴露。

——預(yù)處理，用小的生理鹽水棉球擦拭宮頸外口分泌物后，用一個(gè)可以完全覆蓋子宮頸表面的大棉球飽蘸5%醋酸溶液，用長(zhǎng)鑷子“按”在宮頸表面，一分鐘后取出，借此勾出異常區(qū)域輪廓。

——宮頸冷凍，根據(jù)宮頸口和宮頸病變范圍，情況選擇合適的冷凍探頭，使冷凍覆蓋范圍略超過(guò)病變范圍2毫米，將冷凍探頭緊貼病變部位，啟動(dòng)儀器，進(jìn)行兩次循環(huán)凍融，即冷凍3分鐘，解凍5分鐘，再冷凍3分鐘 （簡(jiǎn)稱3-5-3法）。操作時(shí)當(dāng)局部溫度為零下180℃時(shí)，開始計(jì)算時(shí)間，冷凍3分鐘，自然復(fù)溫5分鐘后再冷凍3分鐘。自然復(fù)溫后，待探頭與宮頸組織完全分離后，取出冷凍探頭和窺鏡。嚴(yán)禁在探頭與宮頸組織完全分離前撕扯探頭，以免損傷組織和出血。

——移出窺器，手術(shù)完畢。

5.2.2 切除治療適應(yīng)證及流程[22]

（1）切除治療適應(yīng)證

陰道鏡下活檢病理為癌前病變（包括HSIL及AIS）、復(fù)發(fā)性/持續(xù)性HSIL、AIS及IA1期浸潤(rùn)性宮頸鱗癌。

切除治療術(shù)前需明確的事項(xiàng)如下：

——術(shù)前需詳細(xì)了解患者病史及目前診斷、患者的年齡、生育需求、隨訪條件、有無(wú)合并癥等；

——術(shù)者在術(shù)前再次行陰道鏡評(píng)估，以此作為手術(shù)范圍的重要參考；

——在此基礎(chǔ)上，與患者充分溝通，并簽署知情同意書；

——按照轉(zhuǎn)化區(qū)的類型決定宮頸切除的類型。

通常情況下，Ⅰ型切除用于1型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除長(zhǎng)度為7～10 mm；Ⅱ型切除用于2型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長(zhǎng)度為10～15 mm；Ⅲ型切除用于3型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長(zhǎng)度為15～25 mm[23]。

（2）LEEP手術(shù)流程

——消毒，外陰、陰道和宮頸常規(guī)消毒，宮頸完全暴露。

——預(yù)處理，用小的生理鹽水棉球擦拭宮頸外口分泌物后，用一個(gè)可以完全覆蓋子宮頸表面的大棉球飽蘸5%醋酸溶液，用長(zhǎng)鑷子“按”在宮頸表面，一分鐘后取出。

——陰道鏡檢查，陰道鏡檢查確定病變的范圍和位置。

——局部麻醉，用9號(hào)長(zhǎng)針頭在宮頸12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)上皮下注射3～5 ml局部麻醉藥（1%或2%利多卡因配比1:100 000腎上腺素（心臟病患者不加腎上腺素）。

——切除病變，選擇適當(dāng)大小的三角形電極垂直插入宮頸管，以宮頸管為中心，以宮頸12點(diǎn) 為切入點(diǎn)（并記錄在病理申請(qǐng)單），順時(shí)針旋轉(zhuǎn)切除病變，形成一個(gè)有一側(cè)開口的圓錐形宮頸組織。

——電凝止血，完成切割后用球形電極或針形電極進(jìn)行創(chuàng)面止血，有效止血后創(chuàng)面可填塞紗布或帶尾線棉球達(dá)到進(jìn)一步止血作用，告知患者保留填塞紗布的或帶尾線棉球24 h內(nèi)取出。

如有指征行頸管刮術(shù)，則在初步創(chuàng)面止血后進(jìn)行。在切除和電凝過(guò)程整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，需要全程將LEEP專用絕緣陰道擴(kuò)張器附帶的引流管連接吸引器，確保手術(shù)野清晰，操作方便，并減少空氣污染。

——移出窺器，手術(shù)完畢。

——宮頸切除標(biāo)本和ECC標(biāo)本分別置入標(biāo)記好的10%福爾馬林標(biāo)本瓶中，連同病理申請(qǐng)單一并送病理科。

（3）CKC手術(shù)流程

CKC通常在配備有麻醉師的手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)流程如下：

——麻醉與消毒，取膀胱截石位，靜脈麻醉成功后，常規(guī)消毒外陰鋪無(wú)菌手術(shù)巾。常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸，宮頸完全暴露。

——預(yù)處理，陰道拉鉤暴露宮頸，活力碘消毒后以干棉球拭干宮頸表面，Lugol碘溶液標(biāo)記宮頸病變范圍，于宮頸局部注射血管收縮劑和1%利多卡因混合溶液。在宮頸12點(diǎn)處用絲線縫合一針，留著病理檢查標(biāo)記。

——錐形切除宮頸和止血，在碘不著色區(qū)外5 mm用手術(shù)刀進(jìn)行錐形切除，切除標(biāo)本后采用電凝和（或）縫合創(chuàng)面止血。有效止血后創(chuàng)面可填塞紗布止血，紗布于24 h內(nèi)取出。如有指征行頸管刮術(shù)，則在初步創(chuàng)面止血后進(jìn)行。

——移出窺器，手術(shù)完畢。

——宮頸切除標(biāo)本和ECC標(biāo)本分別置入標(biāo)記好的10%福爾馬林標(biāo)本瓶中，連同病理申請(qǐng)單一并送病理科。

6 癌前病變治療后的隨訪

6.1 隨訪的意義

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變治療后必須定期進(jìn)行有效的隨訪和監(jiān)測(cè)，因?yàn)橹委煹某晒β什⒉荒苓_(dá)到100%，HSIL（CIN3）/AIS治療后5年HSIL+復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%～16%[24]。HSIL治療的患者更有可能發(fā)生浸潤(rùn)性子宮頸癌，其風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加4.2倍[25]。HSIL患者術(shù)后復(fù)發(fā)的部分原因是由于沒(méi)有進(jìn)行很好的長(zhǎng)期隨訪。研究表明，超過(guò)50%的子宮頸癌發(fā)生在失訪的女性中，CIN治療后癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)20年或更長(zhǎng)時(shí)間[26]。

6.2 隨訪的方法

有關(guān)癌前病變的隨訪與管理，2022年趙超等發(fā)表中國(guó)專家共識(shí)[22]，推薦基于HPV（聯(lián)合篩查或者單獨(dú)HPV檢測(cè)）的檢測(cè)手段是子宮頸切除性治療后最主要的隨訪手段。這是因?yàn)?，在子宮頸治療后隨訪時(shí)，HR-HPV檢出HSIL及以上病變比細(xì)胞學(xué)檢查更敏感（95%vs.70%），特異性相似[27]，而且，該指標(biāo)是HSIL治療后疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素。

6.2.1 子宮頸HSIL切除性治療后的隨訪管理

子宮頸 HSIL（CIN2、CIN3）切除性治療后的隨訪管理包括：

（1）無(wú)論切緣狀態(tài)如何，推薦治療6個(gè)月后行基于HPV的檢測(cè)。檢測(cè)陰性者，推薦間隔12個(gè)月的檢測(cè)。連續(xù)3次陰性，間隔3年、持續(xù)至少25年隨訪[28]。HPV檢測(cè)陽(yáng)性者，需陰道鏡檢查；

（2）年齡＞50歲且內(nèi)口切緣陽(yáng)性者，優(yōu)先選擇再次子宮頸切除性手術(shù)；

（3）有HSIL病灶殘留的證據(jù)，但無(wú)法實(shí)施重復(fù)子宮頸的切除，可以接受全子宮切除術(shù)。

6.2.2 AIS子宮頸切除性治療后保留生育功能的隨訪管理

（1）AIS切除性標(biāo)本切緣陽(yáng)性者，必須再次實(shí)施切除性手術(shù)以期獲得陰性切緣。對(duì)于重復(fù)切除后切緣仍陽(yáng)性者，不建議進(jìn)行保留生育的管理；

（2）切除性標(biāo)本切緣陰性者，推薦治療后間隔 6個(gè)月的子宮頸聯(lián)合篩查和頸管取樣，至少持續(xù)3年，然后每年1次，持續(xù)至少2年。對(duì)于連續(xù)5年的隨訪結(jié)果均為陰性者，可接受每3年1次無(wú)限期的篩查隨訪；

（3）妊娠者在監(jiān)測(cè)期間HPV檢測(cè)和子宮頸內(nèi)取樣結(jié)果持續(xù)陰性，分娩后如有保留生育的愿望可以繼續(xù)監(jiān)測(cè)。否則，優(yōu)先選擇在分娩結(jié)束后行子宮切除。

7 科普及公眾教育

在一體化門診中，所有醫(yī)護(hù)人員都是科普及公眾教育的第一責(zé)任人，并將其工作融入到日常工作中去，包括多種多樣的形式[29]：

——新聞、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等媒體方式；

——知識(shí)講座或者義診等宣傳活動(dòng)；

——宣傳冊(cè)、宣傳海報(bào)、宣傳欄、橫幅、標(biāo)語(yǔ)、板報(bào)等；

——咨詢服務(wù)中心或者一對(duì)一溝通方式，如HPV疫苗咨詢門診等；

——新媒體，如公眾號(hào)、微博、短視頻等。

健康教育宣傳形式應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，子宮頸癌防控一體化門診應(yīng)該積極發(fā)掘和培養(yǎng)新媒體運(yùn)營(yíng)的人才，在實(shí)際工作中不斷積累影響力，擴(kuò)大宣傳面。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。

執(zhí)筆者：

吳緒峰（湖北省婦幼保健院）

郭玉琳（湖北省婦幼保健院）

馬全富（湖北省婦幼保健院）

蔡鴻寧（湖北省婦幼保健院）

段 潔（湖北省婦幼保健院）

黃燕明（湖北省婦幼保健院）

彭秋子（湖北省婦幼保健院）

汪 瑩（湖北省婦幼保健院）

王 雷（湖北省疾病預(yù)防控制中心）

朱政綱（武漢市疾病預(yù)防控制中心）

參與共識(shí)制定與討論專家（按姓氏筆畫排序）：

馬全富（湖北省婦幼保健院）

王 雷（湖北省疾病預(yù)防控制中心）

王中顯（武漢市第一醫(yī)院）

朱政綱（武漢市疾病預(yù)防控制中心）

向群英（五峰土家族自治縣婦幼保健院）

劉妮英（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

吳緒峰（湖北省婦幼保健院）

汪 瑩（湖北省婦幼保健院）

肖鳳儀（隨州市中心醫(yī)院）

李曉蘭（宜昌市第二人民醫(yī)院）

陳 莉（荊州市婦幼保健院）

張麗春（咸寧市婦幼保健院）

段 潔（湖北省婦幼保健院）

胡 靜（黃石市婦幼保健院）

趙衛(wèi)紅（荊門市婦幼保健院）

饒永紅（黃岡市婦幼保健院）

趙 琴（十堰市婦幼保健院）

郭玉琳（湖北省婦幼保健院）

徐國(guó)珍（孝感市婦幼保健院）

黃燕明（湖北省婦幼保健院）

黃光梅（襄陽(yáng)市婦幼保健院）

黃艷林（恩施州婦幼保健院）

彭秋子（湖北省婦幼保健院）

蔡鴻寧（湖北省婦幼保健院）

秘書組：

鄒 苗（湖北省婦幼保健院）

王超男（湖北省婦幼保健院）