公超 韓一浩 劉菲 李云云

尿毒癥被認為是各類腎臟疾病晚期出現(xiàn)的不可逆綜合征, 此階段患者腎功能損傷嚴重, 同時也會影響到機體代謝廢物的排出, 容易引發(fā)各種并發(fā)癥。甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥常見并發(fā)癥, 一旦發(fā)生會加重患者的病情, 同時也容易引起心血管和骨骼方面病變［1］。幫助此類患者有效調(diào)節(jié)血鈣、血磷水平, 減少甲狀旁腺激素分泌是治療重點, 臨床多選擇用藥治療, 現(xiàn)階段維生素D 受體激動藥是最為常用的藥物選擇, 其中骨化三醇應(yīng)用廣泛, 能夠?qū)︹}磷代謝進行有效調(diào)節(jié)。西那卡塞是鈣敏感受體激動劑, 在改善甲狀旁腺激素分泌方面效果明顯［2,3］。研究分析了尿毒癥合并甲狀旁腺功能亢進行骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療的臨床療效,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選擇2021 年5 月～2023 年5 月在本院接受治療的104 例尿毒癥合并甲狀旁腺功能亢進患者, 將患者通過信封抽簽方法分為觀察組和對照組, 每組52 例。觀察組內(nèi)有29 例男性、23 例女性；年齡49～73 歲, 平均年齡(60.38±4.26)歲；尿毒癥病程1～8 年, 平均尿毒癥病程(5.34±1.45)年。對照組內(nèi)有30 例男性、22 例女性；年齡48～74 歲, 平均年齡(61.17±4.36)歲；尿毒癥病程1～9 年, 平均尿毒癥病程(5.78±1.63)年。對比兩組基礎(chǔ)信息, 差異不明顯(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司, 國藥準字J20100056, 規(guī)格：0.25 μg/粒)治療, 開始時以0.25 μg/次的劑量口服, 1 次/d, 若患者用藥后耐受良好, 將用藥劑量增加到0.5 μg/次, 1 次/d。持續(xù)完成3 個月的用藥。

1.2.2 觀察組 采用骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療, 骨化三醇的用藥方法和對照組相同；西那卡塞［協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國)制藥有限公司, 國藥準字H20184099,規(guī)格：25 mg/片］開始時以25 mg/次的劑量口服,1 次/d, 用藥后根據(jù)患者病情程度和耐受程度靈活調(diào)整應(yīng)用劑量, 常規(guī)間隔2 周～1 個月增加1 次劑量, 每次增加25 mg, 控制最大劑量≤75 mg/d。持續(xù)完成3 個月的用藥。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者治療前后的腎功能指標, 包括尿素氮和血肌酐水平。②比較兩組患者治療前后的甲狀旁腺體積、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣水平。③比較兩組患者治療前后的血管鈣化情況, 通過彩色超聲對心臟瓣膜鈣化程度進行評估, 心臟瓣膜鈣化標準為主動脈瓣/二尖瓣1 個或多個瓣葉發(fā)現(xiàn)強回聲區(qū)(1 mm)；通過CT 完成冠狀動脈平掃, 進行冠狀動脈鈣化評分［4］。④比較兩組患者治療后的臨床療效, 綜合患者疾病癥狀和各項檢測結(jié)果評價臨床療效, 標準如下：患者治療后疾病相關(guān)癥狀基本消失,甲狀旁腺激素水平降低＞75%, 視為顯效；治療后疾病相關(guān)癥狀改善, 甲狀旁腺激素水平降低25%～75%, 視為有效；患者疾病癥狀在治療后無明顯變化, 甲狀旁腺激素水平降低＜25%, 視為無效［5］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗,檢驗結(jié)果顯示P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的腎功能指標比較 治療前以及治療后, 兩組患者的尿素氮和血肌酐水平比較, 差異均不明顯(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的腎功能指標比較( ±s)

表1 兩組患者治療前后的腎功能指標比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 時間 尿素氮(mmol/L) 血肌酐(μmol/L)觀察組 52 治療前 23.46±1.47 355.74±41.74治療后 22.89±1.25 357.43±44.36對照組 52 治療前 23.21±1.52 357.81±42.64治療后 22.96±1.21 357.12±42.25 t治療后組間比較 0.290 0.036 P治療后組間比較 0.772 0.971

2.2 兩組患者治療前后的甲狀旁腺體積、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣水平比較 治療前, 兩組患者的甲狀旁腺體積、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣水平比較, 差異不明顯(P＞0.05)。治療后, 觀察組患者的甲狀旁腺體積減小, 甲狀旁腺激素、血磷、血鈣水平均下降, 且均小于對照組, 差異明顯 (P＜0.05)。對照組患者治療后的甲狀旁腺體積減小, 甲狀旁腺激素水平下降, 差異明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的甲狀旁腺體積、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣水平比較( ±s)

表2 兩組患者治療前后的甲狀旁腺體積、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 甲狀旁腺體積(cm3) 甲狀旁腺激素(ng/L) 血磷(mmol/L) 血鈣(mmol/L)觀察組 52 治療前 1.64±0.29 624.37±112.08 2.31±0.44 2.53±0.38治療后 1.15±0.15ab 287.64±54.32ab 1.66±0.23ab 2.12±0.16ab對照組 52 治療前 1.65±0.32 622.19±109.74 2.32±0.40 2.55±0.35治療后 1.34±0.22a 361.68±62.49a 2.20±0.31 2.43±0.29 t治療后組間比較 5.146 6.448 10.088 6.749 P治療后組間比較 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后的血管鈣化情況比較 治療前, 兩組患者的心臟瓣膜鈣化率、冠狀動脈鈣化評分比較, 差異不明顯(P＞0.05)。觀察組患者治療后的心臟瓣膜鈣化率、冠狀動脈鈣化評分均低于對照組, 差異明顯 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的血管鈣化情況比較［n(%), ±s］

表3 兩組患者治療前后的血管鈣化情況比較［n(%), ±s］

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 心臟瓣膜鈣化 冠狀動脈鈣化評分(分)觀察組 52 治療前 17(32.69) 2.44±0.29治療后 22(42.31)a 2.60±0.37a對照組 52 治療前 16(30.77) 2.45±0.31治療后 33(63.46) 2.93±0.41 χ2/t 治療后組間比較 4.669 4.309 P治療后組間比較 0.031 0.000

2.4 兩組患者治療后的臨床療效比較 觀察組患者治療后獲得了明顯高于對照組的臨床總有效率, 組間比較差異明顯 (χ2=4.981, P=0.026＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后的臨床療效比較(n, %)

2.5 兩組患者用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較用藥期間, 觀察組中發(fā)生低鈣血癥1 例, 食欲不振2 例,胃腸道不適1 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%；對照組中發(fā)生食欲不振2 例, 胃腸道不適1 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%。觀察組和對照組用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異不明顯(χ2=0.153, P=0.696＞0.05)。

3 討論

尿毒癥是非常嚴重的腎臟疾病, 通常是慢性腎臟疾病進展的晚期階段。尿毒癥患者可能出現(xiàn)一系列身體不適和癥狀, 還會導(dǎo)致血液中電解質(zhì)(如鈣、磷、鉀)的不平衡, 對心臟和肌肉功能產(chǎn)生負面影響［6］。治療尿毒癥的主要方法是維持性血液透析, 此類患者通常需要長期接受透析治療, 因為疾病本身對機體各系統(tǒng)影響嚴重, 同時也會隨著透析時間的延長發(fā)生鈣、磷代謝異常, 增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥常見的并發(fā)癥, 分析原因主要在于尿毒癥患者腎臟無法有效排出多余的磷, 導(dǎo)致血液中的磷水平升高, 高磷水平會刺激甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌；由于腎臟功能受損, 它無法將足夠的活性維生素D(骨化三醇)生成［7,8］。甲狀旁腺功能亢進發(fā)生同時也會增加尿毒癥的危險性, 讓患者更容易發(fā)生心臟不良事件。

治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的主要目標是幫助患者降低甲狀旁腺激素水平、糾正鈣磷代謝紊亂,進而減輕相關(guān)的臨床癥狀。在降低甲狀旁腺激素水平方面較常應(yīng)用活性維生素D, 其中骨化三醇應(yīng)用率較高, 骨化三醇可以在應(yīng)用后增加小腸對鈣的吸收, 由于此類患者高甲狀旁腺激素水平和腎臟功能受損, 鈣的吸收顯著減少, 骨化三醇的使用有助于提高腸道對鈣的吸收, 從而提高血液中的鈣水平［9,10］。骨化三醇通過負反饋機制抑制甲狀旁腺激素分泌, 當血液中的鈣水平升高時甲狀旁腺激素水平相應(yīng)降低, 因此骨化三醇有助于降低甲狀旁腺激素的過度分泌, 減輕甲狀旁腺功能亢進的癥狀［11］。但也有研究證實, 長時間應(yīng)用骨化三醇容易體現(xiàn)出藥物敏感性下降的狀況, 同時也會因為鈣磷水平上升使心血管鈣化風(fēng)險增加?；诖伺R床更多選擇聯(lián)合用藥［12,13］。

西那卡塞屬于擬鈣劑, 藥物有效成分作用于甲狀旁腺細胞上的鈣感受器來抑制甲狀旁腺激素的分泌, 這類受體敏感于血液中的游離鈣濃度, 當鈣濃度升高時西那卡塞會模擬高鈣環(huán)境, 從而降低甲狀旁腺激素的分泌, 降低血液中的鈣水平, 對于此類患者來說, 這可以防止高鈣血癥的發(fā)生, 減輕鈣代謝紊亂的風(fēng)險［14,15］。西那卡塞也可以減少腸道對磷的吸收, 這有助于控制血液中的磷濃度。骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療尿毒癥合并甲狀旁腺功能亢進, 西那卡塞通過模擬高鈣環(huán)境, 抑制甲狀旁腺細胞上的鈣感受器, 從而減少甲狀旁腺激素的分泌, 而骨化三醇通過增加小腸對鈣的吸收和增強骨骼對鈣的吸收, 可以協(xié)助降低甲狀旁腺激素水平, 聯(lián)合使用這兩種藥物起到了良好的協(xié)同作用［16-18］。西那卡塞通過降低甲狀旁腺激素的分泌來減少尿毒癥患者體內(nèi)的鈣排泄, 同時骨化三醇幫助維持骨骼健康和穩(wěn)定鈣平衡, 這有助于防止高鈣血癥和高磷血癥等電解質(zhì)紊亂。西那卡塞的參與通過減少腸道對磷的吸收來控制磷的濃度, 這對于尿毒癥患者來說尤為重要。研究中觀察組患者治療后甲狀旁腺體積、甲狀旁腺激素以及血磷、血鈣水平均低于對照組, 表明聯(lián)合用藥能夠降低血磷、血鈣水平, 進而對甲狀旁腺激素的分泌進行有效控制, 促進甲狀旁腺體積縮小。觀察組患者治療后心臟瓣膜鈣化率、冠狀動脈鈣化評分均低于對照組, 證明聯(lián)合用藥在對血管鈣化的控制方面體現(xiàn)了更大的優(yōu)勢。觀察組和對照組用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異, 表明聯(lián)合用藥有良好的安全性［19,20］。

綜上所述, 尿毒癥合并甲狀旁腺功能亢進通過骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療后顯著改善了患者的血鈣、血磷水平, 促進甲狀旁腺激素分泌明顯減少, 進而提高整體臨床療效, 同時在控制血管鈣化方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。