陳建文 陳海銘

高能量創(chuàng)傷是造成骨盆骨折發(fā)生的主要因素, 此類骨折多伴有其他部位損傷, 且骨折程度較重, 具有較高的致死率、致殘率, 恢復(fù)以及治療難度均較大［1］。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷發(fā)展, 該疾病的致死率已顯著降低［2］。但經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究表明, 該疾病占全身骨折的3%, 病死率可高達16%, 且開放性骨折者病死率可高達24%［3］。因此, 該疾病的治療是目前骨科的重點研究方向。為了更好的進行骨折修復(fù), 弄清骨折發(fā)生的臨床路徑至關(guān)重要?；诖? 本研究特對高能量骨盆骨折的臨床路徑進行探究, 并對其手術(shù)治療進展給予匯總分析, 特作此綜述, 匯總?cè)缦隆?/p>

1 高能量骨盆骨折分型

Young 分型、Tile 分型、AO 分型是目前臨床在該疾病中的常用分型方式。其中, Tlie 分型法主要是根據(jù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性情況進行骨折分型, 將該疾病分為A 型(穩(wěn)定型)、B 型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)、C 型(垂直不穩(wěn)定損傷型)［4］。A 型患者多以保守治療為主, 其他兩種類型則需要及時給予手術(shù)治療。Young 分型法主要是根據(jù)骨折的受損機制情況進行骨折分型, 將該疾病分為側(cè)方擠壓、前后方擠壓、垂直剪切、混合性損傷四種類型［5］。該分型模式是對所受能量大小的分級, 能夠預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生情況以及病死率情況。而AO 分型是根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性情況進行骨折分型, 將該疾病分為A 型(穩(wěn)定型)、B 型(垂直穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)、C 型(垂直、旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定型)。該分型模式能夠?qū)χ委熜ЧM行預(yù)測, 屬于將上述兩種分型方式進行了整合。

2 高能量骨盆骨折危險性和復(fù)雜性

2.1 合并大出血 骨盆內(nèi)包含了大量的動靜脈, 存在豐富的血液供應(yīng)。因此當(dāng)該部位發(fā)生骨折后, 極易引發(fā)大出血, 其中盆腔內(nèi)動脈的分支是主要的出血來源［6］。而骨盆內(nèi)軟組織本身所承受的壓力較低, 只有骨盆內(nèi)有大量積血存在才能夠使出血點被壓閉, 這一解剖特點增加了止血難度。故一旦髂內(nèi)動脈發(fā)生破裂會對患者的生命安全造成極大威脅［7］。為了保障患者的生命安全, 及時止血, 要求臨床醫(yī)生具備及時評估出血點的能力。

2.2 合并下尿道受損 下尿道受損是該疾病的常見并發(fā)癥。Bjurlin 等［8］學(xué)者在《The Journal of trauma》中發(fā)表的《Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank》一文中對骨盆骨折患者進行了調(diào)查匯總, 合并尿道受損以及膀胱受損者分別占比2%、4%。且男性伴發(fā)尿道受損的風(fēng)險是女性的2 倍。對其分析, 當(dāng)骨折發(fā)生時, 會由腹側(cè)向背側(cè)產(chǎn)生一股前側(cè)的壓力, 或是從側(cè)面向中間產(chǎn)生一股側(cè)方的壓力造成的膀胱受損。而騎跨傷是造成尿道受損以及會陰部受損的主要因素。尿道受損多是在恥骨前列腺韌帶、恥骨支相對的尿道前列腺壁以及尿道膜部內(nèi)部［9］。因此, 對于該疾病患者, 應(yīng)在其入院后對其進行體格檢查判斷是否伴有尿道受損。一般存在尿道受損者會伴有會陰部壓痛、撕裂傷、出血斑, 恥骨壓痛, 直腸指檢出血以及尿道口出血［10］。但對于未伴有上述癥狀者, 也不能輕易判斷無下尿道受損存在, 應(yīng)再結(jié)合其他臨床診斷綜合評估。

2.3 開放性骨折發(fā)生風(fēng)險高 會陰部受損后, 尿道、陰道、直腸、肛門會連接骨折處, 進而導(dǎo)致骨折變成開放性骨折。而該類型的骨折會增加盆腔內(nèi)感染的風(fēng)險, 盆腔內(nèi)壓力會減弱, 進而極易誘發(fā)多器官功能衰竭以及膿毒血癥的出現(xiàn)［11］。因此, 對于此類患者, 臨床醫(yī)生應(yīng)通過乙狀結(jié)腸鏡以及直腸指診等綜合診斷對損傷發(fā)生程度進行仔細評估, 對感染發(fā)生風(fēng)險進行預(yù)判。應(yīng)及時修復(fù)斷裂的肛門括約肌以及撕裂的陰道壁, 對于創(chuàng)口較大的部位應(yīng)每日進行清創(chuàng)處理［12］。對于需要接受膀胱造口改道術(shù)治療者, 應(yīng)在骨折發(fā)生的2 d 內(nèi)實施, 降低膿毒血癥并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險。

3 高能量骨盆骨折的臨床處理路徑

為了降低該疾病患者的死亡率, 及時、快速、有效地處理至關(guān)重要。骨折發(fā)生后, 如患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定, 則應(yīng)給予靜脈通道建立, 行氣管插管, 監(jiān)測患者的中心靜脈血壓波動情況。給予晶體液輸注進行循環(huán)血量的維持, 降低失血性休克發(fā)生風(fēng)險。同時,通過超聲對骨折情況進行檢查, 并判斷有無心包、腹腔內(nèi)出血存在［13］。再安排患者接受胸部平片檢查判斷胸腔內(nèi)有無受損。再給予骨盆平片檢查以及臨床體格檢查, 對骨盆骨折的穩(wěn)定性情況進行判定［14］。對于不穩(wěn)定性骨折者, 及時進入上述臨床路徑, 由創(chuàng)傷科以及矯形科醫(yī)生進行聯(lián)合治療。在對患者進行腹部超聲診斷的過程中, 如出現(xiàn)2 個以上的液性區(qū)域或液性條紋超過1 cm, 則應(yīng)對患者及時安排腹部探查以及相關(guān)治療。需要注意的是, 在探查腹部期間, 應(yīng)通過剖腹墊填塞骨盆。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者, 可及時評估能否進行骨盆的固定。對于不穩(wěn)定狀態(tài)者, 應(yīng)先給予創(chuàng)傷控制性剖腹術(shù)。在腹腔內(nèi)放置剖腹墊, 將創(chuàng)口暫時通過尼龍線閉合, 安排介入醫(yī)生對其進行血管栓塞治療, 再探查腹腔情況［15］。如患者恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài), 則開始固定骨盆。在對患者進行腹部超聲診斷的過程中并未觀察到積液存在, 但患者失血量較大, 處于血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài), 即使其骨盆的生物力學(xué)穩(wěn)定, 也應(yīng)及時通過造影對出血的動脈進行探查確定。對于需要固定骨盆者,應(yīng)在成功止血后再進行固定, 并在固定結(jié)束后將患者送至重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護。整體的臨床路徑, 應(yīng)根據(jù)患者的病情不同選擇相應(yīng)的搶救方案。保障診斷的全面性, 對可能存在的風(fēng)險進行預(yù)判, 進而降低患者的死亡率, 保障患者的生命安全。

4 高能量骨盆骨折的治療原則

4.1 基本原則 以AO 分型為例, 如患者屬于穩(wěn)定性骨折, 則可以通過保守治療即獲得較佳的治療效果。如患者屬于不穩(wěn)定性骨折, 則應(yīng)及時給予開放復(fù)位或體外固定架復(fù)位。而經(jīng)相關(guān)研究表明, 在所有類型的固定中, 內(nèi)固定最能夠固定好骨盆環(huán)。而對于恥骨聯(lián)合存在3 cm 以上移位、骶髂關(guān)節(jié)脫位在1 cm 以上, 骶骨、髂骨骨折移位明顯者, 應(yīng)及時給予手術(shù)治療。

4.2 急診處理 對于處于休克狀態(tài)或伴有臟器受損者, 為了改善預(yù)后, 應(yīng)及時給予早期急診處理。通過骨盆固定帶做好固定, 保障患者能夠順利呼吸, 并給予抗休克治療, 行腹帶固定, 給予循環(huán)維持。對于此類患者,應(yīng)及時進行血容量補充, 并通過髖關(guān)節(jié)制動、骨盆帶捆扎、沙袋側(cè)方擠壓等方式做好早期骨折斷端的固定。如患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況, 應(yīng)及時給予動脈栓塞治療。相關(guān)研究表明, 早期應(yīng)用外固定器、骨盆夾、骨穩(wěn)定器可顯著改善患者預(yù)后。

5 高能量骨盆骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀

5.1 外固定架的治療 外固定架治療是在上世紀(jì)70 年代在臨床開展應(yīng)用, 能夠有效固定骨折斷端, 促進骨折處穩(wěn)定性的恢復(fù), 并具有一定的止血效果, 對患者的預(yù)后有顯著改善效果。該治療方案具有固定效果佳、操作過程簡便、對患者機體造成損傷程度小, 并發(fā)癥低, 對骨折移位可有效控制的優(yōu)勢。目前臨床多將其應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨折患者的早期固定手術(shù)中, 以B 型骨折為首選適用對象。術(shù)后患者能夠及時進行翻身護理, 對康復(fù)期的縮短、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險有積極意義。同時, 該術(shù)式也能被用作暫時固定以及內(nèi)固定的輔助治療。經(jīng)臨床研究表明, 該術(shù)式的適應(yīng)證有：①急診處理, 及時止血, 提高骨折穩(wěn)定度；②臨時固定, 為后續(xù)的治療做好鋪墊；③存在明顯畸形的骨折。

在高能量骨盆骨折患者中, 如骨折部位為骨盆前環(huán), 則可通過外固定架進行止血治療, 盡快的穩(wěn)定骨折斷端, 使患者的疼痛程度得以緩解, 進而使其能夠盡早的恢復(fù)床下活動, 降低因長期臥床而引發(fā)的靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 也為后期開放內(nèi)固定的治療奠定基礎(chǔ)。但該治療方式對于后環(huán)骨折作用效果較差, 對于此類患者, 如想通過該治療方式治療, 可聯(lián)合動脈栓塞術(shù)共同治療。鄭有鑫［16］學(xué)者在《廣西醫(yī)學(xué)》中發(fā)表的《重建鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的應(yīng)用效果》一文中提到, 重建鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折,可減少術(shù)中輸血量,縮短患者術(shù)后住院時間,促進骨盆功能恢復(fù),減輕疼痛,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。張傳寅等［17］學(xué)者在《創(chuàng)傷外科雜志》中發(fā)表的《損害控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床價值》一文中提到, 外固定器治療不同類型的骨折患者, 均可使其疼痛程度有效緩解, 使骨盆傾斜發(fā)生率降低, 骨折穩(wěn)定性顯著提高, 成功止血率高, 有助于患者早期接受康復(fù)治療。

5.2 內(nèi)固定治療 內(nèi)固定治療的適用證包括閉合復(fù)位失敗、外固定后殘存移位以及垂直不穩(wěn)定性骨折者,能夠?qū)芜M行矯正, 讓患者進行早期的康復(fù)訓(xùn)練, 降低骨盆不穩(wěn)、骨不連的發(fā)生率。特別是對于部分不穩(wěn)定性骨折者, 能夠取得較佳的固定效果, 而對于完全不穩(wěn)定性骨折者, 為了保障手術(shù)效果, 需通過前、后路聯(lián)合固定。其中, 前路內(nèi)固定可通過鋼板、長螺釘完成,而后路內(nèi)固定可通過骶骨棒、前方鋼板完成。而對于手術(shù)時機的選擇上, 多數(shù)學(xué)者認為傷后1 周左右為最佳治療時機, 既能夠避免早期手術(shù)出血量大, 還能夠避免延期手術(shù)復(fù)位難度大的問題。但也有相關(guān)學(xué)者提出,在傷后1 周后再進行手術(shù), 更能夠減少術(shù)中出血量, 降低圍術(shù)期感染風(fēng)險, 改善患者預(yù)后。

內(nèi)固定治療方式較多, 但以骨盆環(huán)內(nèi)固定為穩(wěn)定性最佳的治療方式。通過鋼板系統(tǒng)治療不穩(wěn)定骨盆骨折, 具有較佳的穩(wěn)定骨折斷端效果, 并能夠降低下腰痛、下肢不等長等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。劉筱等［18］學(xué)者在《徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》中發(fā)表的《髂骨翼置釘和髖臼上置釘技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折臨床療效分析》研究通過對比分析, 發(fā)現(xiàn)髂骨翼置釘和髖臼上置釘技術(shù)在治療不穩(wěn)定性骨盆骨折時均取得了較好的臨床效果。具體來說, 兩種方法在術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后功能恢復(fù)等方面均無明顯差異。然而,髖臼上置釘技術(shù)在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于髂骨翼置釘技術(shù), 這可能與髖臼上置釘技術(shù)的手術(shù)操作相對簡單有關(guān)。華興一等［19］在《臨床骨科雜志》中發(fā)表的《釘棒系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效》一文中提到, 發(fā)現(xiàn)釘棒系統(tǒng)在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面具有顯著的臨床效果。相較于傳統(tǒng)的牽引保守治療,釘棒系統(tǒng)治療能夠提供更好的穩(wěn)定性、更快的康復(fù)速度以及更高的患者滿意度。此外, 該研究還發(fā)現(xiàn), 釘棒系統(tǒng)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低, 安全性較高。相較于其他治療方法, 釘棒系統(tǒng)治療能夠更有效地恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性, 減輕患者的疼痛, 并加速患者的康復(fù)。后側(cè)入路固定是在骶髂拉力螺釘以及髂骨棒的配合下完成治療的, 該路徑下進行治療, 能夠?qū)诀年P(guān)節(jié)后方情況直接觀察到, 并能夠?qū)诀年P(guān)節(jié)的前方進行觸摸,進而能夠在透視下完成固定操作, 提高治療精準(zhǔn)度。在對該疾病患者的治療中, 骶髂拉力螺釘?shù)膽?yīng)用療效好、耗費低, 能夠有效壓縮復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)。但在治療過程中, 應(yīng)注意螺釘置入方向的準(zhǔn)確度, 以防對馬尾神經(jīng)以及骶神經(jīng)造成損傷。因此, 臨床多會在影像學(xué)的監(jiān)視下完成此項治療。付亞輝等［20］學(xué)者在《中華創(chuàng)傷骨科雜志》中發(fā)表的《前環(huán)復(fù)位固定結(jié)合釘棒系統(tǒng)固定后環(huán)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折》研究通過對比分析, 發(fā)現(xiàn)前環(huán)復(fù)位固定結(jié)合釘棒系統(tǒng)固定后環(huán)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折具有顯著的臨床效果。相較于傳統(tǒng)的單一后環(huán)釘棒系統(tǒng)固定治療, 前環(huán)復(fù)位固定結(jié)合后環(huán)釘棒系統(tǒng)固定治療能夠提供更好的穩(wěn)定性、更快的康復(fù)速度以及更高的患者滿意度。前環(huán)復(fù)位固定結(jié)合后環(huán)釘棒系統(tǒng)固定治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低, 安全性較高。相較于其他治療方法, 前環(huán)復(fù)位固定結(jié)合后環(huán)釘棒系統(tǒng)固定治療能夠更有效地恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性, 減輕患者的疼痛, 并加速患者的康復(fù)。陳康等［21］學(xué)者《臨床骨科雜志》中發(fā)表的《高位髂腹股溝入路與改良Stoppa 入路治療骨盆骨折的療效比較》對比分析了高位髂腹股溝入路與改良Stoppa 入路在治療骨盆骨折方面的臨床效果。結(jié)果顯示, 兩種入路方法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無顯著差異, 說明兩種方法在治療骨盆骨折方面均有較好的效果。然而,在術(shù)后功能恢復(fù)方面, 高位髂腹股溝入路組患者的恢復(fù)情況略優(yōu)于改良Stoppa 入路組, 這可能與高位髂腹股溝入路能夠更好地暴露和復(fù)位骨折部位有關(guān)。對于不同類型的骨盆骨折, 兩種手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗進行判斷。例如, 對于合并髖臼骨折的患者, 高位髂腹股溝入路可能更為合適；而對于合并骶髂關(guān)節(jié)脫位或恥骨聯(lián)合分離的患者, 改良Stoppa 入路可能更為適用。

5.3 經(jīng)皮固定技術(shù) 該項技術(shù)在該疾病的治療中尚存一定爭議, 相關(guān)學(xué)者認為該項技術(shù)具有的優(yōu)勢是無需切開復(fù)位, 降低了對組織的損傷度, 不會引發(fā)過多的應(yīng)激反應(yīng)。而閉合復(fù)位的準(zhǔn)確度將直接影響該固定技術(shù)的效果, 術(shù)前周全的手術(shù)計劃制定以及術(shù)中影像技術(shù)的支持配合也是影響治療效果的關(guān)鍵。在急診或骨盆固定中實施該技術(shù), 有助于對骨盆穩(wěn)定的早期恢復(fù), 使患者在更為舒適的條件下接受治療, 并能夠有效降低術(shù)中出血量, 使患者術(shù)后能夠更早期的接受康復(fù)治療。該項技術(shù)的主要適用對象為伴有軟組織受損的后環(huán)破裂骨折者。張堃等［22］學(xué)者在《實用骨科雜志》中發(fā)表的《INFIX 治療TileB 型骨盆骨折臨床觀察》研究顯示, INFIX 治療TileB 型骨盆骨折能夠獲得滿意的臨床效果, 術(shù)后患者的疼痛程度明顯減輕, 功能恢復(fù)情況良好。INFIX 固定方式操作簡便, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 固定穩(wěn)定性好, 能夠有效地維持骨折復(fù)位并促進骨折愈合。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比, INFIX 具有更好的生物相容性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率, 對于TileB 型骨盆骨折患者來說是一種安全有效的治療方法。然而, INFIX 并不適用于所有的TileB 型骨盆骨折患者, 需要根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗進行判斷和選擇。

6 高能量骨盆骨折的手術(shù)治療進展

6.1 骶髂骨骨折伴移位者行改進的后路開放內(nèi)固定治療 該類型患者屬于骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定性受損, 如愈合不佳或非解剖復(fù)位會造成慢性疼痛以及功能不良。Tornetta 等［23］學(xué)者在《Instr Course Lect》上發(fā)表的《Expected outcomes after pelvic ring injury》一文中提到, 對于達到解剖復(fù)位者, 多數(shù)患者預(yù)后較佳, 術(shù)后疼痛感較輕, 具備正常的生活自理能力, 可獨立行走。且術(shù)后出現(xiàn)骨盆結(jié)構(gòu)不問、坐姿不穩(wěn)、下肢不等長等并發(fā)癥發(fā)生率較低。而對于此類患者, 傳統(tǒng)的后側(cè)入路術(shù)術(shù)后有高達40%的患者會出現(xiàn)傷口壞死、深部感染等并發(fā)癥。但只有選擇該入路才能保障操作的可行性,能夠使解剖復(fù)位更容易達到。而隨著臨床將術(shù)式改進后, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著降低。具體改進內(nèi)容包括, 盡可能將筋膜皮瓣的厚度進行保留, 降低皮下剝離程度。但仍有部分學(xué)者擔(dān)心這一改進操作會增加臀大肌修復(fù)難度。Fowler 等［24］學(xué)者在《Injury》上發(fā)表的《The posterior approach to pelvic ring injuries: A technique for minimizing soft tissue complications》一文中提到, 將臀大肌上斷點處腱的起點穩(wěn)定性做好維持, 能夠使患者的臀大肌得到有效修復(fù)。

6.2 髖臼上椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 該術(shù)式能夠保障患者術(shù)后活動靈活性, 與常規(guī)外固定相比, 患者術(shù)后能夠更好的進行側(cè)臥、躺位以及坐位。有學(xué)者將傳統(tǒng)的內(nèi)外固定術(shù)與該術(shù)式進行對比, 以人造骨盆進行骨折模擬, 通過上述三種方式進行分別固定, 對相同外力作用下不同位置骨盆移位情況進行測量。得出, 鋼板的固定強度在恥骨聯(lián)合處最佳, 而該術(shù)式能夠更好的減少恥骨聯(lián)合移位程度。但在對骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持方面, 三種固定術(shù)式獲得的效果基本一致。而與內(nèi)固定相比, 該術(shù)式的穩(wěn)定性略差, 但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低, 故綜合考量, 該術(shù)式應(yīng)用價值更高。并可在日后臨床將該術(shù)式的操作流程繼續(xù)改良, 提高穩(wěn)定性。

6.3 改良前側(cè)骨盆外固定術(shù)治療 將前側(cè)骨盆外固定術(shù)改良后, 強化骨盆后側(cè)作用力。骨表面破損, 骶動脈、骶骨前、后腹膜的靜脈破裂是造成骨盆出血的主要原因。因此, 以往臨床將前側(cè)的外固定作為治療移位型骨折的主要方式。但由于該術(shù)式無法提供骨盆后側(cè)的壓力, 導(dǎo)致止血效果差。為了改善此情況, 現(xiàn)將該術(shù)式進行了改良, 術(shù)前通過前側(cè)髖臼上單針外固定器對恥骨聯(lián)合增加壓力。并通過選用不同的針型調(diào)整背側(cè)的壓力。但該術(shù)式因人造骨盆模型中午軟組織制成, 導(dǎo)致目前仍存在一定的局限性, 需在日后臨床進行深入探究分析其可行性。

7 小結(jié)

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在骨盆骨折的治療中具有較佳的臨床效果, 能夠獲得較佳的固定效果以及復(fù)位效果,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低。但受現(xiàn)階段臨床技術(shù)以及相關(guān)手術(shù)設(shè)備影響, 手術(shù)仍存在較大的創(chuàng)傷度。隨著新方法、新材料的不斷推出以及臨床對骨盆生物力學(xué)的研究不斷深入, 未來一定會有更規(guī)范、有效的治療方案。