彭光婷 卜露 朱迎

摘 要 福尼爾壞疽是一種兇險(xiǎn)的累及生殖器和會(huì)陰部周?chē)膲乃佬越钅ぱ?，死亡率極高。本文報(bào)道1例血透患者會(huì)陰部福尼爾壞疽的綜合護(hù)理流程，包括病房環(huán)境管理、創(chuàng)面護(hù)理、心理護(hù)理、血透管理、血糖及膳食管理。兼顧血透護(hù)理的綜合性規(guī)范化護(hù)理是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以盡可能降低福尼爾壞疽的死亡率。

關(guān)鍵詞 福尼爾壞疽 血液透析 創(chuàng)面護(hù)理 心理護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5； R686.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）01-0051-04

引用本文 彭光婷， 卜露， 朱迎. 1例血透患者會(huì)陰部福尼爾壞疽的護(hù)理[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（1）： 51-54.

Nursing care of perineal Fourniers gangrene in a haemodialysis patient

PENG Guangting， BU Lu， ZHU Yin

（Department of Infectious Diseases， Zhongda Hospital affiliated to Southeast University， Nanjing 210009， China）

ABSTRACT Fourniers gangrene is an aggressive form of necrotising fasciitis involving the genitals and perineum with a high mortality rate. In this study， we report the comprehensive nursing process of perineal Fourniers gangrene in a hemodialysis patient， including ward environment management， trauma care， psychological care， hemodialysis management， blood glucose and dietary management. Comprehensive and standardized care that takes into account hemodialysis care is a key link in determining the patients prognosis and can minimize the mortality of Fourniers gangrene.

KEY WORDS Fourniers gangrene； hemodialysis； trauma care； psychological care

福尼爾壞疽（Fourniers gangrene， FG）是一種累及到生殖器和會(huì)陰部周?chē)膲乃佬越钅ぱ祝行园l(fā)病為主，感染組織先后發(fā)生壞死和壞疽，進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)20%～30%[1]。FG多由混合菌引起，包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，其中大腸埃希菌﹑擬桿菌屬﹑化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌是常見(jiàn)致病菌。FG的特點(diǎn)是迅速?gòu)姆涓C織炎的體征和癥狀（紅斑、腫脹和疼痛）進(jìn)展至水皰形成，至臨床可見(jiàn)的缺血并最終形成伴有惡臭的壞死灶[2]。感染可能會(huì)沿著筋膜平面擴(kuò)散，因此，在外部皮膚上發(fā)現(xiàn)的病變可能只占感染和壞死組織的一小部分[3]。FG導(dǎo)致的廣泛侵襲性感染要求必須立即給予大范圍、徹底地清創(chuàng)手術(shù)治療，同時(shí)給予廣譜抗菌藥物以及維持血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療[4]。而徹底清創(chuàng)往往導(dǎo)致創(chuàng)口過(guò)大、過(guò)深，容易造成糞便、生殖泌尿道等來(lái)源的各類(lèi)厭氧菌及需氧菌的繼發(fā)感染[5]，因此，對(duì)傷口護(hù)理要求甚高。 福尼爾壞疽患者中通常同時(shí)存在眾多危險(xiǎn)因素，包括高齡、免疫抑制劑使用、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，而此類(lèi)患者往往合并1種或多種其他疾病，如糖尿病、腎功能衰竭和腫瘤等[6]。針對(duì)這類(lèi)患者，由于患者自身免疫狀態(tài)較差，炎癥反應(yīng)重，往往傷口的感染情況更為復(fù)雜，這就要求形成一種更加綜合有效的護(hù)理程序。彭郭等[7]用綜合護(hù)理方式治療復(fù)發(fā)白血病合并福尼爾壞疽的患者，取得了很好的效果，出院隨訪結(jié)果提示患者生活質(zhì)量顯著提高，且未發(fā)生新的感染。但是目前針對(duì)合并有腎功能衰竭行血透治療的福尼爾壞疽患者，尚未有報(bào)道全面且有效的護(hù)理方案。我院于2023年6月2日收治1例會(huì)陰部福尼爾壞疽的血透患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的積極救治和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，59歲，因“會(huì)陰部疼痛不適1周”于2023年6月5日入院，既往有糖尿病、腎衰病史，平日血糖波動(dòng)在15～25 mmol/L，肌酐波動(dòng)在400～800μmol/L，目前血透每周3次。入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎對(duì)癥治療，但患者全身感染癥狀并無(wú)好轉(zhuǎn)，入院時(shí)仍有發(fā)熱、寒戰(zhàn)。查體：體溫40 ℃，心率109次/min，呼吸20次/min，血壓100/80 mmHg，會(huì)陰部包括陰囊在內(nèi)皮膚大面積失活發(fā)黑、腫脹發(fā)硬，觸痛明顯，范圍高達(dá)下腹部雙側(cè)髂前上棘連線平面，并累及肛周。陰囊局部有波動(dòng)感，皮膚破潰流膿，分泌物伴有惡臭味，陰莖已完全失活。入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，查血提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count， WBC）14.9×10⁹/L，N% 90%，血糖38 mmol/L，肌酐902 μmol/L。入院診斷為福尼爾壞疽。

治療經(jīng)過(guò)：該患者在入院次日于我院泌尿外科行“會(huì)陰部清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中將會(huì)陰部至下腹部所有皮下受侵襲的筋膜及壞死組織連同陰莖一并切除。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員每日共同完成創(chuàng)面護(hù)理，及時(shí)清除壞死組織，并定期進(jìn)行血透，至術(shù)后第29日出院，出院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴，體溫36.5 ℃，心率80 次/min，血壓120/80 mmHg，血氧飽和度100%，出院前1日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.7×10⁹/L，N% 70%。傷口創(chuàng)面干燥，基本為正常肉芽組織。

2 護(hù)理

2.1 病房環(huán)境管理

福尼爾壞疽通常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，需氧菌可引起血液凝集，厭氧菌可產(chǎn)生肝素酶，使小血管血栓形成，進(jìn)而加速局部組織缺血、缺氧和壞死[8]。因此，對(duì)于此類(lèi)患者必須實(shí)行嚴(yán)格的病房管理，主要包括以下幾點(diǎn)：①單人單間病房，防止交叉感染，患者使用過(guò)的一次性物品、敷料、床單、被服等均應(yīng)按特殊感染物處理，盡快予以銷(xiāo)毀。②醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房必須戴口罩、帽子、手套，皮膚有破損的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)禁接觸患者，操作前后做好手衛(wèi)生消毒。③每天用84消毒液擦拭病房地面、桌面，并予紫外線消毒1～2次。紫外線消毒時(shí)應(yīng)蓋住患者雙眼，皮膚盡量遮蓋，防止發(fā)生角膜炎、結(jié)膜炎及皮膚紅斑等。④患者的糞便、尿液必須進(jìn)行消毒處理后才能排放，避免污染環(huán)境。⑤患者出院后該病房必須進(jìn)行嚴(yán)格的消毒殺菌處理。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

該患者在入院次日行“會(huì)陰部清創(chuàng)術(shù)”，切除范圍較大，會(huì)陰部至下腹部所有皮下受侵襲的筋膜及壞死組織連同陰莖一并切除，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理是治愈福尼爾壞疽的重要環(huán)節(jié)。每天用呋喃西林溶液、過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水清理沖洗創(chuàng)面分泌物及壞死組織，同時(shí)用無(wú)菌剪刀修剪創(chuàng)面的壞死組織，盡量做到每次換藥時(shí)徹底清除壞死組織至露出新鮮正常組織為止。最后用被呋喃西林溶液浸濕的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，保證創(chuàng)面不留空腔，不建議用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage， VSD）裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，盡量清除壞死組織才是治療的關(guān)鍵。該患者每日換藥2～3次，2周左右創(chuàng)面無(wú)明顯炎癥滲出，新鮮肉芽組織已長(zhǎng)出；3周左右創(chuàng)面基本干燥，僅予普通無(wú)菌紗布覆蓋。

2.3 心理護(hù)理

手術(shù)后巨大創(chuàng)面造成的疼痛、身體缺陷，以及住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高昂等因素，都可能導(dǎo)致福尼爾壞疽患者出現(xiàn)焦慮、恐懼和絕望等情緒波動(dòng)[9]。該名男性患者在切除生殖器后自尊心深受打擊，再加上手術(shù)本身以及血透造成的身心創(chuàng)傷，導(dǎo)致該患者在住院前期情緒極其不穩(wěn)定，多次向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)了極端的想法。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)察覺(jué)到了患者的情緒波動(dòng)，通過(guò)了解了患者的職業(yè)、家庭情況等，有針對(duì)性地給予患者心理支持和心理疏導(dǎo)。此外，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）的建議，使用心理壓力測(cè)量表作為快速識(shí)別心理痛苦程度的篩查工具來(lái)評(píng)估患者的心理狀態(tài)[10]。NCCN指南建議，當(dāng)患者的測(cè)量數(shù)值≥4時(shí)，應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的心理科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。該患者住院期間出現(xiàn)2次測(cè)量水平≥4，請(qǐng)本院心理科醫(yī)師會(huì)診2次。為改善患者心理狀態(tài)，在護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員耐心地聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，并鼓勵(lì)患者談?wù)搨诳赡芙o他帶來(lái)的影響。同時(shí)向患者解釋治療方法，并告知術(shù)后飲食和出院后飲食及傷口日常護(hù)理的要點(diǎn)，此外，還向患者展示每個(gè)階段傷口改善的照片。通過(guò)以上這些方式，患者與醫(yī)護(hù)人員建立了良好的信任關(guān)系，積極配合治療，這對(duì)于其最終康復(fù)至關(guān)重要。

2.4 血液透析的護(hù)理

研究表明，腎功能衰竭是福尼爾壞疽患者死亡率升高的危險(xiǎn)因素之一[11]。腎功能衰竭患者行透析治療期間，免疫力顯著下降，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。此類(lèi)患者感染嚴(yán)重，透析時(shí)須更加密切觀察患者生命體征，防止出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征、出血等并發(fā)癥。導(dǎo)管留置處應(yīng)密切關(guān)注有無(wú)出血、滲血等情況，一定時(shí)間內(nèi)限制穿刺部位的活動(dòng)，防止出血、導(dǎo)管脫出等意外情況的發(fā)生。對(duì)于導(dǎo)管留置處的皮膚，保持清潔干燥，定期換藥，避免感染。防止導(dǎo)管扭曲，囑患者采取平臥位或者穿刺對(duì)側(cè)肢體臥位。該患者由于手術(shù)創(chuàng)面原因?qū)е码y以翻身，故一直采取平臥位，整個(gè)住院過(guò)程中血透進(jìn)行順利。

2.5 血糖護(hù)理與飲食護(hù)理

高血糖不僅是福尼爾壞疽發(fā)病的重要因素之一，同時(shí)也增加感染風(fēng)險(xiǎn)、影響傷口愈合[12-13]。血糖護(hù)理首先應(yīng)告知患者及家屬控制血糖對(duì)于傷口愈合的重要性，指導(dǎo)患者及家屬血糖儀的使用方法，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。該患者平日注射胰島素控制血糖，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，盡量將血糖控制在正?；蛘呓咏５乃?，促進(jìn)傷口的愈合。使用胰島素過(guò)程中，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)低血糖、過(guò)敏反應(yīng)、胰島素性水腫等不良反應(yīng)，則須積極對(duì)癥處理，確保使用安全。

對(duì)于合并糖尿病的福尼爾壞疽患者，飲食護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣制定相應(yīng)的進(jìn)食方案，控制總熱量，堅(jiān)持糖尿病飲食，主要給予高熱量、高蛋白、富含維生素、容易消化的食物，多吃新鮮蔬果，保持排便通暢。每餐進(jìn)食量相對(duì)固定，禁止飽餐，絕對(duì)戒煙戒酒[5]。此外，還應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)低血糖發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)，并告知低血糖的防治措施及自救處理措施，提高患者低血糖的防范意識(shí)。

2.6 疼痛護(hù)理

會(huì)陰部神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感。清創(chuàng)手術(shù)給該患者帶來(lái)了巨大的心理和生理創(chuàng)傷，同時(shí)每天換藥時(shí)由于清創(chuàng)及藥水的刺激常使患者疼痛難忍，多次表示想放棄治療。因此，在每次換藥之前，都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale， VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)疼痛評(píng)分≥5分時(shí)，應(yīng)根據(jù)“三階梯”止痛原則，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物，待疼痛緩解后，再進(jìn)行清創(chuàng)換藥[14]。在非清創(chuàng)換藥時(shí)間段，如患者發(fā)出疼痛信號(hào)，也應(yīng)及時(shí)予以處理，盡量減少患者的痛苦，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 出院后的健康指導(dǎo)與隨訪

出院后應(yīng)囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及機(jī)體康復(fù)。但控制血糖非常重要，所以要反復(fù)告知患者高血糖對(duì)本病發(fā)生、愈合的不利影響。要求患者嚴(yán)格糖尿病飲食，減少單糖、雙糖的食物攝入，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，規(guī)律服用降糖藥物。對(duì)于合并腎衰的患者，要注意控制每天的液體攝入量，規(guī)律進(jìn)行血透，將腎功能維持在相對(duì)平穩(wěn)的水平。此外，要注意保持手術(shù)創(chuàng)面干燥，保護(hù)肉芽組織，并注意密切觀察創(chuàng)面的愈合情況，定期于泌尿外科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室門(mén)診復(fù)診，隨訪病情。

3 結(jié)語(yǔ)

福尼爾壞疽往往發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率高。徹底的清創(chuàng)手術(shù)是唯一有效的治療手段，而圍手術(shù)期護(hù)理也是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在專(zhuān)業(yè)規(guī)范的護(hù)理配合下，才能盡可能降低死亡率，挽救更多福尼爾壞疽患者的生命。

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