李潔 田赟 韓笑 李園園

摘 要 目的：探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders， PAS）剖宮產(chǎn)術(shù)中的有效性和有安全性。方法：將83例PAS剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=41）。對(duì)照組給予腹主動(dòng)脈球囊阻斷剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組給予子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷剖宮產(chǎn)術(shù)。比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h總出血量少于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白差值小于對(duì)照組（均P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（4.76% vs 19.51%，χ2=4.260，P=0.028）。結(jié)論：子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)有助于降低PAS剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量，減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 胎盤植入性疾病 剖宮產(chǎn) 腹主動(dòng)脈球囊阻斷 子宮動(dòng)脈結(jié)扎

中圖分類號(hào)：R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）01-0044-04

引用本文 李潔， 田赟， 韓笑， 等. 子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在胎盤植入性疾病剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥， 2024， 45（1）： 44-47.

Application of uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block in caesarean section for placenta accreta spectrum disorders

LI Jie， TIAN Yun， HAN Xiao， LI Yuanyuan

（Department of Obstetrics and Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy and safety of uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block in cesarean section for placenta accreta spectrum disorders （PAS）. Methods： Eighty-three cases of cesarean delivery for PAS were randomly divided into an observation group （n=42） and a control group （n=41）. The control group was given abdominal aortic balloon block cesarean section， and the observation group was given uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon block cesarean section. Surgery-related indexes and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The operation time was longer， the total volumes of the intraoperative bleeding and 24-hour postoperative bleeding were less and the postoperative hemoglobin difference was smaller （all P<0.05）， and the incidence of complication was lower （4.76% vs 19.51%， χ2=4.260， P=0.028） in the observation group than the control group. Conclusion： Uterine artery ligation combined with abdominal aortic balloon obstruction is of benefit to reducing intraoperative and postoperative hemorrhage in women undergoing cesarean section for PAS and the incidence of complications such as post-partum hemorrhage.

KEY WORDS placenta accreta spectrum disorders； cesarean section； abdominal aortic balloon block； uterine artery ligation

胎盤植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders， PAS）是一組胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層疾病的總稱，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、不良妊娠結(jié)局、甚至孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。對(duì)于PAS患者，臨床多選擇腹主動(dòng)脈球囊阻斷剖宮產(chǎn)術(shù)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，腹主動(dòng)脈球囊阻斷并不能有效減少術(shù)中術(shù)后出血量，且球囊撤除后仍有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。子宮動(dòng)脈是子宮、卵巢、輸卵管血液供應(yīng)的主要來(lái)源，結(jié)扎子宮動(dòng)脈能控制75%～90%的出血[3]。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，能有效預(yù)防球囊撤除后出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。但目前子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于PAS患者的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在PAS剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年4月—2022年12月我院收治的83例 PAS患者作為研究對(duì)象，年齡25～43歲，孕周28～39周，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次。其中胎盤粘連29例，胎盤植入48例，胎盤穿透6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=41），2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20190215），所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO）2018 PAS指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②孕周≥28周；③均為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，且有保留子宮意愿者；④告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥者；②伴有心肺功能不全者；③伴有凝血功能障礙者；④術(shù)前疑為胎盤廣泛、深度植入，缺乏保留子宮條件者。

1.3 方法

1）術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)（包括產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科和血管外科醫(yī)師）完成。完善術(shù)前評(píng)估，制定可能出現(xiàn)的失血性休克、新生兒窒息等救治預(yù)案，告知產(chǎn)婦及家屬可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好設(shè)備、儀器、血源準(zhǔn)備。

2）對(duì)照組給予腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 術(shù)前1 h，取患者仰臥位，局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺置入12F導(dǎo)管鞘。導(dǎo)線引導(dǎo)下將COOK 20～45 mm宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管送至腹動(dòng)脈上部。注入對(duì)比劑確認(rèn)球囊位于兩側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口下方并固定。送產(chǎn)婦進(jìn)手術(shù)室，硬膜外麻醉，暴露子宮行剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出后，注入生理鹽水充盈球囊（至雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失）阻斷腹主動(dòng)脈，每次阻斷時(shí)間15～30 min，兩次阻斷間恢復(fù)血供10 min。術(shù)后30 min取出腹主動(dòng)脈球囊，壓迫止血24 h。

3）觀察組行子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)同對(duì)照組。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：子宮娩出腹腔后，牽拉暴露子宮前側(cè)壁。打開(kāi)膀胱腹膜返折，使用0號(hào)可吸引線，于子宮切口下緣1 cm進(jìn)針，穿過(guò)子宮動(dòng)脈上行支，于子宮側(cè)緣（2～3 cm）處穿透子宮肌層，從闊韌帶無(wú)血管區(qū)穿出結(jié)扎，同法處理對(duì)側(cè)。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎從宮頸前壁進(jìn)針穿透后壁，沿外側(cè)緣向前出針結(jié)扎。檢查子宮動(dòng)脈止血情況，縫合子宮肌層、漿膜層，逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h總出血量、術(shù)后血紅蛋白差、住院時(shí)間等。

2）并發(fā)癥 包括彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、切口愈合不良等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h總出血量少于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白差值小于對(duì)照組（P<0.05），2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P>0.05）。

2.2 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的19.51%（表3，P<0.05）。

3 討論

PAS誘發(fā)因素很多，如產(chǎn)婦高齡、前置胎盤、多孕次、多產(chǎn)次等，但剖宮產(chǎn)術(shù)是誘發(fā)PAS的主要因素[7]。美國(guó)一項(xiàng)納入2 727 477例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的調(diào)查研究報(bào)道，PAS發(fā)病率為0.29%，且呈逐年上升的趨勢(shì)（2015年∶2017年=0.27%∶0.32%）[8]。隨著二孩政策的全面放開(kāi)，我國(guó)孕產(chǎn)婦PAS發(fā)病率也呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)，從1/506（1990年—2007年）上升到1/42（2013年—2015年）[9]。難治性產(chǎn)前及產(chǎn)后出血是PAS的主要風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致子宮切除、產(chǎn)婦死亡的主要原因[10]。使用有效的產(chǎn)前預(yù)防性血管手術(shù)是預(yù)防胎盤植性疾病剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是將合適規(guī)格球囊放入相關(guān)動(dòng)脈，借助球囊擴(kuò)張阻斷血供。髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)僅能阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血供，且操作時(shí)間較長(zhǎng)，可能誘發(fā)髂外動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷血供路徑更多，包括側(cè)支循環(huán)（髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈相連）、盆腔供血血管[12]。更重要的是，腹主動(dòng)脈球囊阻斷較少影響卵巢血供，有助于保留產(chǎn)婦生育功能。但也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期間盆腔血液供應(yīng)血管脈絡(luò)豐富，腹主動(dòng)脈球囊阻斷單獨(dú)使用難以阻止災(zāi)難性出血[13]。而且腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)畢竟屬于臨時(shí)性阻斷，撤除球囊后無(wú)法規(guī)避產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)誘導(dǎo)盆腔器官缺血性壞死等并發(fā)癥[14]。戴毅敏等[15]報(bào)道，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)控制產(chǎn)后出血量在850 mL左右。本研究中，對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中出血量為（1 176.45±152.34）mL、術(shù)后24 h總出血量為（1 275.30±172.54）mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%，說(shuō)明腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)減少PAS剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血有一定的效果，但存在繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮動(dòng)脈是為子宮提供血液供應(yīng)的通道，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎是阻斷子宮血供通路的有效途徑。子宮、卵巢、陰道動(dòng)脈間存在不同的交通吻合支，結(jié)扎子宮動(dòng)脈后需要較長(zhǎng)時(shí)間（45～60 min）建立側(cè)枝循環(huán)，這個(gè)時(shí)間段出血部位血栓已經(jīng)形成，能夠減少術(shù)后出血[16]。同時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈后側(cè)支循環(huán)的建立，也能規(guī)避子宮、卵巢等組織出現(xiàn)缺血性壞死[17]。姜秀麗等[18]研究認(rèn)為，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可通過(guò)縱向壓力壓迫子宮壁層間血管，進(jìn)而閉合血竇，能降低宮內(nèi)壁血流速度。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率非常高，單獨(dú)使用或聯(lián)合其他止血方法均有良好的止血效果。本文研究中，觀察組術(shù)中和術(shù)后24 h出血量、術(shù)后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)有良好的止血效果及安全性，但子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊結(jié)扎術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間。

綜上，子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能減少PAS剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。需要指出的是，PAS剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高，動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)屬于FIGO 2018 PAS指南“慎重推薦”使用止血項(xiàng)目[5]。對(duì)于需要保留子宮的PAS患者，更需要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的干預(yù)，合理運(yùn)用產(chǎn)前預(yù)防性血管手術(shù)，以保證PAS剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的安全。

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