劉 燕 劉盟盟 劉永霞 盧憲梅 劉國(guó)艷

1山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南,250014;2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;3山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患兒,女,出生7天。因“出生后發(fā)現(xiàn)右下肢皮下腫物7天”于我院就診?；純鹤猿錾馃o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢彌漫性增粗,可觸及多發(fā)皮下腫物,質(zhì)韌、表面可見(jiàn)局部毛發(fā)增多?；继師o(wú)破潰,無(wú)觸痛,不影響下肢活動(dòng)。曾在當(dāng)?shù)匾稍\為“血管瘤”,未給予治療?；純焊改干眢w健康,非近親結(jié)婚,否認(rèn)家族遺傳病史。發(fā)病以來(lái)患兒精神佳、睡眠及飲食佳,體重正常,生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)滯后。患兒足月順產(chǎn),家族中無(wú)類似病史。

體格檢查:系統(tǒng)檢查無(wú)異常。全身淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。皮膚科檢查:雙下肢活動(dòng)正常,右側(cè)腹股溝至右下肢彌漫性皮膚增厚、較左下肢明顯增粗,腹部、右側(cè)腹股溝至右大腿內(nèi)側(cè)、右膝關(guān)節(jié)可觸及多發(fā)皮下腫物,腫物表面呈淡紅色,邊界欠清晰,質(zhì)韌,不能明顯推動(dòng),表面無(wú)破潰,無(wú)觸痛,右膝關(guān)節(jié)處可見(jiàn)局部毛發(fā)增多(圖1a、1b)。

1a、1b:腹部、右側(cè)腹股溝至右大腿內(nèi)側(cè)、右膝關(guān)節(jié)多發(fā)皮下腫物,腫物表面呈淡紅色,邊界欠清,質(zhì)韌,不能明顯推動(dòng),表面無(wú)破潰,無(wú)觸痛,右膝關(guān)節(jié)處可見(jiàn)局部毛發(fā)增多;1c:MRI:右大腿內(nèi)側(cè)軟組織增厚,內(nèi)可見(jiàn)條片狀及絮片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào),T2壓脂呈較長(zhǎng)信號(hào)

輔助檢查:下肢皮損B超檢查:皮膚及皮下組織增厚,回聲減低,范圍同體表可視。右側(cè)髖部及腹股溝皮損處皮膚及皮下組織均較正常處偏厚;皮損處皮膚及皮下組織分界欠清,皮下組織內(nèi)探及多發(fā)與皮膚平行的條索狀高回聲,CDFI示皮下組織內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。MRI:右大腿內(nèi)側(cè)軟組織增厚,內(nèi)可見(jiàn)條片狀及絮片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào),T2壓脂呈較長(zhǎng)信號(hào)(圖1c),DWI:未見(jiàn)明顯彌散受限,膝部及大腿根部呈條片狀明顯強(qiáng)化。右股骨及肌肉層內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。組織病理學(xué)示:(右腹股溝)表皮突輕度延長(zhǎng),真皮膠原纖維輕度增生(圖2a),皮下脂肪層顯著增厚,膠原間穿插排列的纖維狀梭狀細(xì)胞,條索狀片狀增生。免疫組化:Vimentin(+),FXIIIa(+),SMA深層灶性平滑肌束(+),Desmin深層灶性平滑肌束(+),S-100(-),CD34(-)(圖2b、2c)。

2a:示腫瘤組織位于真皮深層至皮下脂肪層,短梭形細(xì)胞片狀或者條索狀分布,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE,×40);2b:梭形纖維細(xì)胞FXIIIa陽(yáng)性(免疫組化,×100);2c:深層腫瘤組織灶性肌纖維SMA(+)(免疫組化,×100)

診斷:嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤。

治療:建議行腫瘤切除術(shù),因目前腫物對(duì)患兒肢體活動(dòng)及生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯影響,家長(zhǎng)暫拒。隨訪4個(gè)月,患兒右下肢腫物未見(jiàn)明顯增大,質(zhì)地變軟,無(wú)明顯不適?；純荷L(zhǎng)發(fā)育正常,無(wú)明顯活動(dòng)受限。

討論嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤(fibrous hamartoma of infancy,FHI)是一種臨床罕見(jiàn)的軟組織良性腫瘤,Enzinger于1965年首次使用該病名[1]。本病發(fā)病率約0.02%,好發(fā)于2歲以內(nèi)的嬰幼兒,男性患兒多見(jiàn)[2]。FHI發(fā)病部位可見(jiàn)于全身,腋窩最為常見(jiàn),其次是上臂、背部、腹股溝、臀部以及外生殖器等,偶見(jiàn)于手腕、頭皮等部位。皮損多位于真皮或皮下,通常為孤立性小結(jié)節(jié),亦可見(jiàn)多個(gè)散在結(jié)節(jié),少數(shù)伴有皮膚色素沉著,偶有報(bào)道局部多毛[3]。另外國(guó)內(nèi)曾報(bào)道1例下肢腫瘤體積巨大的病例[4]。與既往報(bào)道相比,本例患兒為女性,發(fā)病年齡早,皮損面積廣泛,尚屬罕見(jiàn)。

本病確診依靠組織病理學(xué)檢查,FHI特征性病理表現(xiàn)是三種不同比例的組織混合而成的器官樣結(jié)構(gòu),包括成熟的纖維組織、原始間葉組織以及成熟脂肪組織。三種成分混雜,比例不一。免疫組化中成熟的纖維組織表達(dá)Vimentin、FXIIIa,向肌纖維方向分化時(shí)desmin、SMA呈陽(yáng)性表達(dá),而原始間葉組織表達(dá)CD34[2,5]。本例患兒病變深在,可見(jiàn)脂肪組織、SMA灶性肌纖維(+)和FXIIIa中等量梭形纖維細(xì)胞(+)的腫瘤組織,結(jié)合MRI和超聲改變,符合FHI診斷。CD34原始間葉組織(-)主要由于取材標(biāo)本小,原始間葉成分過(guò)少,不易觀察到。

本病在組織病理上應(yīng)與多種好發(fā)于嬰幼兒的軟組織腫瘤如嬰兒纖維瘤病、肌纖維瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、纖維脂肪瘤病和神經(jīng)纖維瘤等相鑒別。嬰兒纖維瘤病由排列紊亂的短梭形細(xì)胞組成,常浸潤(rùn)?quán)徑〗M織,無(wú) FHI 的器官樣結(jié)構(gòu)。肌纖維瘤通常呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),鏡下見(jiàn)明顯的分區(qū)現(xiàn)象,由周邊呈交錯(cuò)排列的成肌纖維細(xì)胞束和中央呈血管外皮瘤樣排列的原始細(xì)胞間葉細(xì)胞組成。而鈣化性腱膜纖維瘤好發(fā)于兒童和青少年手足和足底,主要由纖維母細(xì)胞和化生性纖維軟骨小島兩種成分組成。纖維脂肪瘤病由脂肪組織(>50%)和纖維結(jié)締組織構(gòu)成,無(wú) FHI 中的原始間葉性結(jié)節(jié)。神經(jīng)纖維瘤是一種起源于神經(jīng)組織的良性腫瘤,其缺乏FHI特征性的器官樣結(jié)構(gòu),而且通過(guò) S-100 免疫組化染色可以與FHI鑒別[6]。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤在EGFR20外顯子存在插入/重復(fù)突變特征性的分子改變[7],為本病的輔助診斷提供了新的手段。本例患兒未進(jìn)行基因測(cè)序。本病的治療以局部完整切除為主,一般切除后即可治愈[8]。p.Ser768_Asp770dupSerValAsp 突變類型的FHI可能對(duì)酪氨酸激酶抑制劑敏感[7],這一發(fā)現(xiàn)為部分難以切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)的FHI患者帶來(lái)了治療希望。