張 瑩 牛旭平

1山西醫(yī)科大學(xué),山西太原,030000; 2北京大學(xué)第一醫(yī)院太原醫(yī)院,山西太原,030009

天皰瘡是一種嚴(yán)重的自身免疫性皮膚疾病,表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性的皮膚或黏膜水皰。在外觀正常的皮膚上出現(xiàn)直徑0.5～15 cm水皰,皰壁薄且易破裂,水皰破裂后形成的糜爛面向周圍發(fā)展,導(dǎo)致皮膚生理功能短期內(nèi)迅速缺失。皮損可在數(shù)周內(nèi)泛發(fā)全身,且極少有自愈傾向,如果未能得到及時(shí)有效的治療,患者容易發(fā)生感染性休克導(dǎo)致死亡[1]。最常見的臨床類型為尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris,PV),約占所有天皰瘡的70%[2],是皮膚科中最嚴(yán)重且難以治愈的疾病之一,在治療上面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

目前認(rèn)為天皰瘡主要發(fā)病機(jī)制是由針對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞表面的橋粒芯糖蛋白(desmoglein,Dsg)Dsg1和Dsg3產(chǎn)生的自身抗體所導(dǎo)致的細(xì)胞間粘附性喪失。對(duì)于自身抗體介導(dǎo)的棘層松解存在兩種主要機(jī)制:自身抗體對(duì)橋粒粘附蛋白的位阻效應(yīng)[3]及干擾角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)聚的細(xì)胞信號(hào)事件[4]。其中,前者指自身抗體與皮膚中Dsg蛋白末端的氨基酸序列結(jié)合,通過空間位阻效應(yīng)導(dǎo)致Dsg蛋白無法正常實(shí)現(xiàn)細(xì)胞間的連接功能,最終導(dǎo)致棘層溶解;后者指自身抗體影響角質(zhì)形成細(xì)胞間信號(hào)通路的正常傳導(dǎo),導(dǎo)致細(xì)胞橋粒成分發(fā)生改變。

目前國內(nèi)外治療天皰瘡以系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素為主,雖然長期使用可以緩解病情,但其累積效應(yīng)在臨床中報(bào)道了諸多不良事件。此外,包括免疫抑制劑(硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺以及環(huán)孢素等)單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等治療方法,缺點(diǎn)在于起效慢及頻繁的臨床復(fù)發(fā)[5],隨著大量研究對(duì)天皰瘡發(fā)病機(jī)制的深入理解及對(duì)自身免疫性疾病分子病理學(xué)認(rèn)識(shí)的增加,精準(zhǔn)的靶向治療為天皰瘡的治療帶來了新的希望。

1 靶向藥物的研究進(jìn)展

1.1 針對(duì)B細(xì)胞在PV中的致病機(jī)制和靶向治療 Qian等[6]發(fā)現(xiàn)在PV患者的皮損中發(fā)現(xiàn)大量的B細(xì)胞,這些B細(xì)胞引起漿細(xì)胞的自身抗體產(chǎn)生,并通過抗原提呈作用促進(jìn)CD4+T細(xì)胞的反應(yīng)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),Dsg3反應(yīng)性Th2細(xì)胞能夠使多克隆幼稚B細(xì)胞在體內(nèi)分泌Dsg3特異性IgG抗體并誘導(dǎo)PV表型[7],因此B細(xì)胞在PV的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

1.1.1 抗CD20單克隆抗體 利妥昔單抗(RituximaB,RTX)是一種人源化抗CD20單克隆嵌合體,通過誘導(dǎo)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性(complement dependent cytotoxicity,CDC)和抗體依賴性細(xì)胞毒性(Antibody-dependent cytotoxicity,ADCC)作用,耗竭Dsg特異性IgG陽性B細(xì)胞,從而有效減少PV中的致病性自身抗體[8]。目前歐洲皮膚病學(xué)會(huì)已將CD20抑制劑作為中度至重度天皰瘡的一線治療方案[9],主要優(yōu)點(diǎn)在于可有效減少天皰瘡患者的皮質(zhì)類固醇暴露和類固醇相關(guān)副作用。但隨著RTX的推廣應(yīng)用,局限性表現(xiàn)為B細(xì)胞耗竭所引發(fā)的機(jī)體感染[10];此外,由于活化補(bǔ)體激活水平較低,使得細(xì)胞毒性作用減弱,導(dǎo)致一些淋巴細(xì)胞在長期使用中產(chǎn)生抗藥性,最終導(dǎo)致部分PV患者病情反復(fù)[11]。一項(xiàng)臨床報(bào)告中指出[12]RTX的使用應(yīng)當(dāng)找到更為敏感的標(biāo)志物來預(yù)測(cè)復(fù)發(fā),使患者在最低限度的治療中實(shí)現(xiàn)完全緩解,從而減少抗藥性的產(chǎn)生。因此,第二代CD20抑制劑-奧法木單抗(OfatumumaB,OFA),可以通過增加與B細(xì)胞上Fc受體的親和力,使OFA較RTX更敏感[13],一定程度上彌補(bǔ)了RTX的局限性,文獻(xiàn)報(bào)道[13,14]其有效性,今后有望成為一種新的PV靶向療法。

1.1.2 布魯頓酪氨酸激酶抑制劑 布魯頓酪氨酸激酶(Bruton’s tyrosine kinase,BTK)屬于Tec激酶家族,該家族主要在B細(xì)胞上表達(dá)。B細(xì)胞受體在抗原識(shí)別激活BTK后可激活不同的下游分子,包括p38MAPK、MEK/ERK和NFkB,在介導(dǎo)B細(xì)胞的增殖、分化及成熟B細(xì)胞產(chǎn)生抗體中發(fā)揮關(guān)鍵作用[15],因此BTK成為研究治療PV的新靶點(diǎn)。BTK抑制劑的作用機(jī)制是通過共價(jià)結(jié)合于BTK的非活性構(gòu)象基團(tuán),防止B細(xì)胞激活及B細(xì)胞受體依賴性B細(xì)胞增殖,從而抑制炎癥反應(yīng)。此外,BTK抑制劑僅是抑制免疫細(xì)胞的激活[16],而不像抗CD20單克隆抗體可導(dǎo)致成熟B細(xì)胞的耗竭,進(jìn)一步引發(fā)機(jī)體長時(shí)間的免疫抑制[10],因此BTK抑制劑較抗CD20單克隆抗體治療天皰瘡具有靶向性更強(qiáng)、免疫抑制作用更少的優(yōu)點(diǎn)。瑞扎布魯替尼(RillzaBrutiniB)是一種高效的BTK抑制劑,其特點(diǎn)是可以通過共價(jià)結(jié)合于一系列免疫細(xì)胞,其高度選擇性、完全可逆性以及長效的BTK結(jié)合率,可降低抗體的全身暴露率[16]。此外,在近期的病例回顧分析中顯示[17],BTK抑制劑可通過Fc受體信號(hào)傳導(dǎo)快速抑制自身免疫抗體介導(dǎo)的免疫細(xì)胞激活,使其作用更加迅速。目前BTK抑制劑治療PV二期臨床試驗(yàn)(NCT03762265)已取得較好的結(jié)果,是很有前景的又一種天皰瘡治療方案。

1.2 T細(xì)胞及其細(xì)胞因子在PV中的致病機(jī)制和靶向治療 T細(xì)胞是免疫反應(yīng)的主要效應(yīng)和調(diào)節(jié)劑。根據(jù)細(xì)胞表面分子的不同,T細(xì)胞被分為CD4+和CD8+T細(xì)胞,其中CD4+T細(xì)胞是PV發(fā)病機(jī)制的核心,可以分為不同的亞型,包括T輔助細(xì)胞(Th):Th1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)和T濾泡輔助細(xì)胞(Tfh),它們共同調(diào)節(jié)PV中的免疫反應(yīng)。

1.2.1 Dsg3-CAART 嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric autoantibody receptor T cell,CAAR-T)是一種通過基因編輯技術(shù)表達(dá)跨膜嵌合抗原受體并具有特殊導(dǎo)向的T細(xì)胞。CAAR-T作為一種新興的免疫治療,已被證明具有持久緩解B細(xì)胞癌的臨床能力[18]。ElleBrecht等[19]將自身抗原Dsg3作為CAAR細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域,對(duì)攜帶抗Dsg3 BCRs的B細(xì)胞進(jìn)行靶向清除,從而消除PV中針對(duì)Dsg3的致病性自身抗體達(dá)到有效治療作用。這種策略將直接消除表面免疫球蛋白(sIg)+及抗Dsg3記憶B細(xì)胞,并間接消除產(chǎn)生致病抗體的sIg-Dsg3特異性短壽命漿細(xì)胞。進(jìn)一步的研究中[19],在PV小鼠模型中測(cè)試了Dsg3 CAAR-T細(xì)胞對(duì)AK23/AK19/AK18靶細(xì)胞的療效,結(jié)果表明,這種療法可以通過產(chǎn)生記憶性CAAR-T細(xì)胞,有望達(dá)到長期緩解PV的療效,是一種具有潛力的療法。

1.2.2 IL-17拮抗劑 白細(xì)胞介素-17(IL-17)是一種重要的促炎細(xì)胞因子,主要由CD4+輔助T細(xì)胞(Th17細(xì)胞)產(chǎn)生。Polakova等[20]發(fā)現(xiàn),與健康人群相比,PV患者的CD154+、CD4+T細(xì)胞中IL-17和IL-21的表達(dá)水平顯著增強(qiáng),這表明由抗原特異性CD4+T細(xì)胞表達(dá)的CD154作為PV中的特異性活化標(biāo)記,在PV的發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要。與此同時(shí),Chen等[21]的研究中也證明了這一觀點(diǎn),并使用雷公藤制劑通過抑制Th17細(xì)胞分化和IL-17信號(hào)通路從而治療PV。此外,Ansari等[22]發(fā)現(xiàn)自身抗原Dsg-3可以特異性的允許分泌IL-17的T細(xì)胞增殖,導(dǎo)致PV患者持續(xù)性的炎癥甚至與其復(fù)發(fā)相關(guān),這豐富了天皰瘡的發(fā)病機(jī)制。Kohlmann等[23]報(bào)道了一例銀屑病合并天皰瘡的患者使用司庫奇尤單抗(IL-17抑制劑)后改善臨床癥狀的同時(shí)有效降低了自身抗Dsg-1抗體水平,為天皰瘡的治療提供了新的思路。但也有報(bào)道[24]表明IL-17抑制劑可在銀屑病基礎(chǔ)上誘發(fā)天皰瘡。因此,仍需進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證其有效性和安全性。

1.3 JAK/STAT信號(hào)通路在PV中的致病機(jī)制和靶向治療 Janus激酶(Janus Kinases,JAKs)是一組胞漿內(nèi)酪氨酸激酶蛋白,與跨膜細(xì)胞因子受體的細(xì)胞質(zhì)部分結(jié)合并調(diào)節(jié)細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[25]。JAKs在受體-配體相互作用后被激活,導(dǎo)致受體的酪氨酸磷酸化,從而進(jìn)一步激活信號(hào)傳感器和轉(zhuǎn)錄激活器(Signal Transducers and Activators of Transcription,STAT),將信號(hào)從細(xì)胞膜傳遞至細(xì)胞核,最終調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄,即JAK/STAT通路,在許多炎癥因子的信號(hào)傳輸中也發(fā)揮關(guān)鍵作用,如干擾素(IFNs)、白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、IL-21、IL-13、IL-23等。此外,JAK/STAT通路對(duì)T淋巴輔助細(xì)胞2(Th2)分化中至關(guān)重要。Juczynska等[26]評(píng)估了未接受任何治療的15例PV,使用免疫組織化學(xué)方法在病變皮膚中評(píng)估JAK3、STAT2、STAT4和STAT6的表達(dá),與健康對(duì)照組相比,結(jié)果顯示PV患者中JAK3、STAT2和STAT6的表達(dá)更高;此外,Vander Does等[27]報(bào)道使用tofacitinib(JAK抑制劑)可改善天皰瘡患者癥狀。這些結(jié)果為JAK抑制劑進(jìn)入臨床提供了理論基礎(chǔ),然而目前關(guān)于JAK/STAT在PV中的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚,需要更多的研究來進(jìn)一步探索這一途徑在PV中的作用。作為近年來的研究熱點(diǎn),JAK抑制劑已在斑禿、銀屑病等治療上取得很大進(jìn)展,但目前尚未臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證JAK抑制劑在治療PV中的療效和安全性,因此這一策略距離臨床應(yīng)用仍有一定的時(shí)間。

1.4 其他分子在PV中的致病機(jī)制和靶向治療

1.4.1 Fc受體 Fc受體是免疫球蛋白的Fc片段的細(xì)胞表面分子,在輔助性免疫細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞的表面表達(dá)[28]。新生兒Fc受體(the neonatal Fc receptor,FcRn)可以在保護(hù)IgG免受降解和呈現(xiàn)抗原方面發(fā)揮重要作用[29]。利用這一特性,可以通過抑制免疫球蛋白與FcRn結(jié)合,減少PV患者體內(nèi)自身抗體的回收,并縮短其半衰期,為PV患者提供有效的治療選擇。Zakrzewicz等[30]的研究表明,作為一種FcRn的拮抗劑,Efgartigimod不僅可以通過阻斷FcRn減少血清中的循環(huán)抗體,還可以在抗Dsg3抗體的存在下穩(wěn)定角質(zhì)形成細(xì)胞間的完整性,目前該藥正在開展三期臨床試驗(yàn),也有望成為治療天皰瘡的新選擇。

1.4.2 B細(xì)胞激活因子 B細(xì)胞激活因子(BAFF)也稱B淋巴細(xì)胞刺激器,屬于腫瘤壞死因子超家族,是一種重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,在B細(xì)胞分化和存活中起關(guān)鍵作用[31]。大量研究表明[32-36],在接受RTX治療的PV及其他疾病的患者血清中,BAFF水平隨著致病抗體水平的降低而增加,而這種高水平的BAFF可結(jié)合BAFF受體(The BAFF-receptor,BAFF-R)激活天皰瘡患者體內(nèi)的反應(yīng)性B細(xì)胞,同時(shí)也是導(dǎo)致RTX治療后天皰瘡復(fù)發(fā)的主要原因之一。研究表明[37]在自身免疫性疾病中可觀察到BAFF水平升高。因此,有效降低BAFF的活性可作為治療天皰瘡的靶點(diǎn)。VAY736是一種針對(duì)BAFF-R的人源性IgG自身免疫抗體,VAY736競爭性地抑制了BAFF與BAFF-R的結(jié)合,從而阻止了BAFF-R介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[38]。目前VAY736應(yīng)用于治療干燥綜合征并處于第2B期臨床試驗(yàn)階段,雖然尚未報(bào)道將VAY736用于治療天皰瘡,但其作用機(jī)制具有光明的應(yīng)用前景。

2 小結(jié)

天皰瘡的難治性、其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性以及目前傳統(tǒng)治療方法的局限性,使得精準(zhǔn)的靶向治療成為一項(xiàng)新型且有效的策略。一些免疫細(xì)胞、自身抗原、自身抗體和信號(hào)分子之間的相互作用不斷被發(fā)現(xiàn),靶向治療也不斷在臨床上嶄露頭角。雖然目前僅利妥昔單抗在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用,但伴隨著大量新的臨床研究的開展,高效的BTK抑制劑RillzaBrutiniB、VAY736、CAAR-T、JAK抑制劑、FcRn拮抗劑等都具有光明的應(yīng)用前景,可在一定程度上實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的靶向治療,減少天皰瘡長期治療的不良反應(yīng)。