石欣悅 洪昆達(dá),2※

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一種十分常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、部分缺失和骨贅形成為主要特征，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)彈響、活動(dòng)障礙等［1］。在常見的保守治療方法中，針灸頗具特色。已有諸多臨床研究證明，針灸治療KOA 行之有效，能較好地緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量，且簡(jiǎn)便安全、不良反應(yīng)少［2］。

KOA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，至清代《張氏醫(yī)通》中的“膝者筋之府……故膝痛無(wú)有不因肝腎虛者。虛則風(fēng)寒濕氣襲之”，亦是類似記述。此病以肝腎虧虛為本，以外邪阻塞肢體經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)各類癥狀為標(biāo)。又有《素問·太陰陽(yáng)明論》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”，論述了脾的生理功能對(duì)筋骨肌肉的重要性?？梢姵齾s肝腎，脾在痹證的病理變化中亦扮演了重要角色。而經(jīng)絡(luò)溝通機(jī)體表里上下，能夠反映體表組織病變與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系，是針灸治療疾病的重要媒介。故文章從肝脾腎三經(jīng)著手，對(duì)KOA 的針灸治療展開探討，以期為同道提供參考借鑒。

1 KOA病因病機(jī)與肝脾腎的聯(lián)系

1.1 肝肝與膝的聯(lián)系，主要體現(xiàn)在筋與膝的關(guān)系上。所謂的“筋”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中韌帶、肌腱、筋膜等組織，起著約束骨骼、協(xié)助四肢活動(dòng)的作用?！跋榻钪?，膝是人體諸筋匯聚之所。構(gòu)造復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)得以靈活運(yùn)動(dòng)且保持穩(wěn)定，離不開筋柔韌又強(qiáng)健的特性［3］。肝在體合筋，肝之氣血充盛，源源不斷滋養(yǎng)經(jīng)筋，使經(jīng)筋得以維持柔韌強(qiáng)健之態(tài)。肝的生理功能失常，則“筋將憊矣”，機(jī)體出現(xiàn)“屈伸不能，行則僂附”?！吨T病源候論·虛勞筋攣候》中記載：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛”，即是對(duì)肝血虧虛、不能養(yǎng)筋這一病機(jī)的論述。又言女子以肝為先天，該病機(jī)亦與女性絕經(jīng)后骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率升高的現(xiàn)象相符［4］。

1.2 脾KOA發(fā)病后，患者常伴隨下肢力線失衡、膝關(guān)節(jié)周圍肌群表面張力升高等改變［5］。脾主四肢、肌肉，脾健則四肢肌肉壯實(shí)有力，有助于平衡關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。生理功能上，脾將飲食水谷化為人體生命所需的精微物質(zhì)，是氣血生成的源頭。若后天之本虛損，四肢百骸無(wú)法得到充足補(bǔ)給，日益損耗，“不榮則痛”；同時(shí)，衛(wèi)外不固，機(jī)體更易遭受外邪侵犯［6］，外邪犯于膝部，則關(guān)節(jié)屈伸不利，經(jīng)脈氣血不通作痛。又言“冷痰多成骨痹”，脾參與水液運(yùn)化，脾運(yùn)失常，痰濕水飲停聚于膝，同是KOA的病機(jī)之一［7］。

1.3 腎腎為先天之本，具有藏精的生理功能，在體合骨?！端貑枴分芯陀袑?duì)青壯年（女子四七、男子四八）腎氣充盛故筋骨堅(jiān)實(shí)、身強(qiáng)體健的描述。而后隨著年齡遞增，腎氣虛衰，人逐漸“形體皆極”。生理特性上，“腎主骨生髓”，髓為液的一種，能夠灌注、濡養(yǎng)、滑利骨節(jié)，與膝關(guān)節(jié)滑液的性狀功能十分相似。腎虛髓虧，濡養(yǎng)潤(rùn)滑不及，骨關(guān)節(jié)便會(huì)磨損。

2 肝脾腎三經(jīng)與KOA的治療

2.1 從三經(jīng)循行路線論《靈樞·經(jīng)脈》記載：“脾足太陰之脈，起于大趾之端……上膝股內(nèi)前廉……注心中”“腎足少陰之脈，起于小趾之下……出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉……注胸中”“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上腘內(nèi)廉……上注肺”。肝脾腎三經(jīng)皆起于足，沿下肢內(nèi)側(cè)向腹部方向循行，均經(jīng)過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，故肝脾腎三經(jīng)氣血充盈或是虛損，都可表現(xiàn)于膝部。十二經(jīng)脈又通過別絡(luò)與其表里經(jīng)相通，足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)與足少陰腎經(jīng)分別與足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)互為表里，而膽經(jīng)“出膝外廉”、胃經(jīng)“下膝臏中”、膀胱經(jīng)“從后廉，下合腘中”，同經(jīng)過膝，故針灸足三陽(yáng)經(jīng)膝部周圍穴位，亦可對(duì)膝部疾患起治療作用。

2.2 從三經(jīng)腧穴主治論腧穴主治雖各有不同，但均可治療其所在周邊組織器官的病癥，即“腧穴所在，主治所及”；腧穴各有其所屬，醫(yī)者辨病辨證、辨證辨經(jīng)，選用符合病機(jī)的穴位，體現(xiàn)了針灸治病求本的理念。肝脾腎三臟與膝關(guān)系密切，肝脾腎三經(jīng)承載三臟氣血，同經(jīng)過膝，故施術(shù)于肝脾腎三經(jīng)腧穴，既能發(fā)揮穴位的近治作用治療KOA 疼痛、僵硬、屈伸不利等癥狀，又可基于不同證型，標(biāo)本兼治。

足厥陰肝經(jīng)合穴曲泉，“在膝內(nèi)屈文頭是”，肝經(jīng)氣血在此會(huì)合，可治膝臏腫痛、下肢痿痹；腧穴膝關(guān)，《針灸甲乙經(jīng)》言：“膝內(nèi)廉痛引髕，不可屈伸……膝關(guān)主之”。

另有劉宗厚、龔?fù)①t等醫(yī)家認(rèn)為，內(nèi)生痰濕、外感濕邪聚濕成痰、痰濁阻滯，瘀血蓄積、痰瘀互搏，同是骨痹的病機(jī)［7］，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬重著，入夜痛甚?，F(xiàn)代針對(duì)KOA 開展的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，評(píng)估指標(biāo)中常用的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表，便包括了患者“夜間躺在床上時(shí)的疼痛程度”一項(xiàng)，此時(shí)當(dāng)選用足太陰脾經(jīng)穴位陰陵泉與血海。膝關(guān)節(jié)軟骨局部缺損后，患者為了減輕疼痛，會(huì)下意識(shí)改變活動(dòng)時(shí)的姿勢(shì)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肌肉緊張；或因疼痛避免運(yùn)動(dòng)，久而久之影響肌力。陰陵泉可疏通局部氣血、消腫止痛，治療膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疾患；作為脾經(jīng)合穴，五行屬水，又可健脾除濕，恢復(fù)脾之健運(yùn)，脾健則肌肉結(jié)實(shí)有力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加；常用透刺配合灸法溫化水濕，對(duì)膝關(guān)節(jié)積液者有良效［8，9］?！把Ｕ摺ㄑ贰保＿\(yùn)化脾經(jīng)之血，使血?dú)鈿w聚，有活血化瘀、通經(jīng)止痛功效［10］，搭配曲泉穴，共奏養(yǎng)血活血、祛瘀柔筋、通利關(guān)節(jié)之功。

腎經(jīng)陰谷穴，“屈膝而得”，《針灸大成》記載其“主膝痛如錐，不得屈伸”。腎經(jīng)原穴太溪，定位雖不在膝關(guān)節(jié)附近，但腎本原之氣在此留駐，故腎氣虧虛型KOA 亦在太溪穴主治范疇，常在針刺的基礎(chǔ)上搭配灸法，補(bǔ)腎助陽(yáng)以壯骨、溫經(jīng)散寒以止痛。

有關(guān)KOA 患者體表痛敏點(diǎn)的研究［11］發(fā)現(xiàn)，共有48.7%的痛敏點(diǎn)出現(xiàn)在陰谷穴、曲泉穴、血海穴附近。而現(xiàn)代研究［12］基于數(shù)字挖掘技術(shù)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，發(fā)現(xiàn)在治療寒濕型KOA 的用穴規(guī)律中，三個(gè)有效聚類之一即由足三陰經(jīng)的腧穴太溪、膝關(guān)、三陰交組成?？梢姼纹⒛I三經(jīng)腧穴無(wú)論是定位抑或是各自主治，對(duì)KOA 的治療都頗具意義。通過搭配，靈活而有側(cè)重地發(fā)揮疏肝健脾補(bǔ)腎、柔筋壯骨充髓、養(yǎng)血活血、散寒除濕等效用，加之刺激腧穴所在局部，可疏通膝關(guān)節(jié)周圍氣血，標(biāo)本兼治。

3 病案舉隅

李某，女，62 歲。2021 年6 月8 日就診，診斷“雙KOA”7 年，反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)酸軟、無(wú)力，行走不能，常于發(fā)作時(shí)口服消炎止痛藥物才能緩解。近日疾病復(fù)發(fā)，遂就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。辰下見：雙膝關(guān)節(jié)酸痛、痿弱少力，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，面色不華，納可，寐欠安，便溏，小便自調(diào)，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。查體：雙膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度10°～100°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度15°～100°，浮髕試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)陰性。影像檢查：X 線提示膝關(guān)節(jié)退行性改變。辨證：肝脾腎不足、筋脈失養(yǎng)證。治則：補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血柔筋止痛。治療：（1）懸灸：取肝俞、脾俞、腎俞穴；（2）溫針灸與毫針刺法：取內(nèi)外膝眼穴，配血海、梁丘、足三里、陰陵泉、三陰交與太沖穴；太沖穴用瀉法，其余穴位予平補(bǔ)平瀉，并于內(nèi)外膝眼與三陰交穴加用溫針灸。

治療3周，患者雙膝關(guān)節(jié)酸痛、痿弱少力明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，恢復(fù)行走。

按語(yǔ)：婦人年邁，脾胃虛弱、肝血虧虛、腎氣不足，致使筋脈失養(yǎng)，膝部受累，發(fā)為本病。施灸于肝俞、脾俞、腎俞穴，有養(yǎng)肝健脾、補(bǔ)腎扶陽(yáng)之效；“膝頭紅腫不能行，必針膝眼”，內(nèi)外膝眼乃治療膝痹要穴，針刺此處，引氣直達(dá)病所；足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相表里，陽(yáng)經(jīng)郗穴主痛，針刺胃經(jīng)郄穴梁丘，緩急止痛，配保健強(qiáng)壯要穴足三里與助運(yùn)脾血之血海穴、健脾化濕之陰陵泉穴，調(diào)補(bǔ)后天之本；且施溫針灸于足三陰經(jīng)交匯之三陰交穴，溫?zé)嵝?yīng)順針身向深層滲透，肝脾腎三陰同調(diào)；加行瀉法于太沖穴，疏肝理氣，起安眠效用。諸穴相配，共奏補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血柔筋之功，改善關(guān)節(jié)功能，收效滿意。

4 討論

肝脾腎三臟在體之合與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的主要組織筋肉骨相應(yīng)，筋肉骨的給養(yǎng)又有賴于肝脾腎三臟；而十二正經(jīng)與臟腑有著直接絡(luò)屬關(guān)系，將五臟六腑與外周肢節(jié)官竅聯(lián)為一體，是機(jī)體運(yùn)行氣血精微之要道，故肝脾腎三經(jīng)氣血盛衰體現(xiàn)于膝部，影響的便是關(guān)節(jié)的功能好壞?！敖?jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)”，肝脾腎三經(jīng)循行路線均經(jīng)過膝部，針刺膝關(guān)節(jié)周圍腧穴，發(fā)揮近治作用，緩急止痛；加用部分遠(yuǎn)端腧穴對(duì)證治療，培補(bǔ)根本。

除卻既病早治，針灸更可未病先防。中老年人在日常合理采用針刺、推拿保健等方法健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎，或每年三伏時(shí)選用陰陵泉、血海、足三里等穴位進(jìn)行艾灸與貼敷，不僅能積極緩解膝關(guān)節(jié)及其周圍組織勞損，還可加強(qiáng)自身正氣，更好地防止外邪侵襲膝部。針灸治療KOA 從肝脾腎三經(jīng)著手施為，諸法合用，內(nèi)外同調(diào)，效果肯定。