曾宗圣 張廣斌 賈長凱 歐陽文博

作者單位：廈門大學附屬廈門眼科中心 福建省眼表與角膜病重點實驗室 廈門市眼表與角膜疾病重點實驗室 廈門市眼部疾病重點實驗室 廈門市眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，廈門 361000

當前，白內障手術的治療手段日臻精準，已由復明性白內障手術進入屈光白內障手術時代。盡管如此，由于各醫(yī)療單位生物測量設備及術者對人工晶狀體（IOL）屈光力計算認識程度的參差不齊，仍然存在一定程度的白內障術后屈光不正或意外，從而導致患者術后滿意度欠佳。針對白內障術后屈光意外，目前臨床上常見的治療措施有IOL置換術，角膜屈光手術以及背馱式（Piggyback）IOL植入術等[1-5]。早期，背馱式IOL植入技術是通過植入2枚后房型IOL以矯正短眼軸遠視患者白內障或晶狀體摘除手術后的屈光不正[6]，該技術后被發(fā)展為二期背馱式IOL植入矯正白內障術后屈光意外[1-3,7-8]，國內關于采用背馱式IOL植入矯正白內障術后屈光不正的相關臨床研究鮮見報道。本研究通過回顧分析，探討該術式應用于國內白內障術后屈光不正患者的有效性及準確性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①原IOL植入時間大于1個月以上；②原IOL位于囊袋內；③術前矯正視力可提高。

排除標準：①青光眼或抗青光眼術后；②視網膜及視神經疾??；③虹膜睫狀體炎或其他葡萄膜炎；④IOL囊袋復合體脫位；⑤懸韌帶松弛；⑥暗視瞳孔直徑大于6 mm以及虹膜存在前或后粘連等。

收集2018年1月至2021年12月于廈門大學附屬廈門眼科中心行二期背馱式IOL植入矯正白內障術后屈光意外的患者22例（22眼）。術前常瞳及散瞳下行裂隙燈顯微鏡及眼底檢查，并行眼壓、裸眼視力（UCVA）、驗光、最佳矯正視力（BCVA）及生物測量等檢查。

1.2 背馱式 IOL屈光力計算

選用三片式IOL（AR40，美國Johnson &Johnson公司），光學A常數118.7。2種背馱式 IOL屈光力計算方法如下。Gayton法：Gayton等[3]對于近視屈光意外的患者采用Holladay提出的“1:1”公式（1-for-l formula），即期望矯正的等效球鏡度（SE）等于植入的IOL屈光力（IOL power，P），對于遠視屈光誤差的患者采用1.5×SE。另一種是Gills法[9]。過矯屈光誤差（近視狀態(tài)）時：①眼軸長度（Axial length，AL）＜21 mm時，P=1.5×SE-1；②AL為22～26 mm時，P=1.4×SE-1；③AL＞27 mm時，P=1.3×SE-1。欠矯屈光誤差（遠視狀態(tài)）時：①AL＜21 mm時，P=1.5×SE+1；②AL為22～26 mm時，P=1.4×SE+1；③AL＞27 mm時，P=1.3×SE-1。過矯屈光誤差植入負度數IOL，欠矯屈光誤差則植入正度數IOL。

術前主覺驗光SE減術后SE的絕對值帶入2 種公式計算所得IOL屈光力視為公式預測的背馱式IOL屈光力，實際植入IOL屈光力減預測的IOL屈光力小于OD，認定為該公式高估IOL屈光力，反之為低估。

1.3 手術方法

采用2.8 mm透明角膜切口，切口位置設置在角膜陡峭軸方向或方便術者操作并接近角膜陡峭軸的方向。向前房及睫狀溝注入黏彈劑（Ophthalmic visco surgical device，OVD），盡可能分離眼內IOL囊袋復合體與虹膜后表面間隙。若合并增生皮質，則盡可能予以吸除。將選定好屈光力的三片式IOL推入前房，使IOL前襻進入睫狀溝，之后使用IOL調位鉤將后襻轉入睫狀溝，并調整新植入的IOL襻方向與原IOL襻方向呈垂直擺放。使用超聲乳化儀將睫狀溝內新植入IOL前后OVD吸除。前房內注入卡巴膽堿縮瞳。最后水密切口。

1.4 術后隨訪

術后3周內使用抗生素滴眼液、類固醇激素滴眼液，術后第1周4次/d，第2周3次/d，第3周2次/d。所有患者術后隨訪時間超過12 個月，觀察并記錄末次隨訪時眼壓、UDVA、BCVA、屈光度、IOL位置及層間混濁情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

回顧性病例對照研究。采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。數據符合正態(tài)分布且方差齊，以±s表示，術前與術后數據比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共收集病例數22 例（22 眼），年齡18～79（56.7±18.5）歲，男8例（8眼），女14例（14眼），右眼12眼，左眼10眼。距離前次IOL植入時間1～156（24.7±40.6）個月。術前AL為21.2～28.0（24.4±1.8）mm。

2.2 視力矯正效果

2例（2眼） （分別是病例3、6，后者合并部分皮質增生）因雙眼屈光參差由正視過矯為近視，3 例（分別是病例16、20、21）由高度近視矯正為低度近視，其余17例（17眼）目標屈光度均設置為正視。

由正視矯正為近視（參照對側眼屈光度）的2例（2 眼）患者，術后屈光參差矯正良好，病例3 術后SE為-4.50 D，病例6 術后SE為-2.37 D。余20 眼術前UCVA由（0.77±0.38）LogMAR提高至術后的（0.21±0.13）LogMAR（t=7.81，P＜0.001），BCVA由術前的（0.14±0.12）LogMAR提高至術后的（0.07±0.09）LogMAR（t=3.18，P=0.005）。

2.3 并發(fā)癥情況

無一例發(fā)生繼發(fā)性青光眼，術前眼壓為（12.78±3.11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），末次復查眼壓為（13.42±3.29）mmHg（t=-1.98，P=0.061）。無一例隨訪期間發(fā)生IOL層間混濁、黃斑囊樣水腫及視網膜脫離。4 眼可見新植入IOL表面少量色素附著。

2.4 IOL屈光力準確性

植入＞0 D的IOL共7 眼，屈光力+3～+11.5（+5.4±+3.0）D；植入＜0 D的IOL共15 眼，屈光力-10～-1.5（-3.8±+2.6）D（圖1）。實際IOL屈光力減Gayton法預測屈光力絕對值≤0.5 D的占比為72.7%，≤1 D占比81.8%；實際IOL屈光力減Gills法預測屈光力絕對值≤0.5 D的占比63.6%，≤1 D占比86.4%。對于植入＞0 D的IOL患眼，Gayten公式中除1 眼預測誤差為0 D，低估屈光力占比高（71.4%），而Gills法高估占比高（71.4%）；對于植入＜0 D的IOL患眼，Gayten法（除1眼預測誤差為0 D）和Gills法高估IOL屈光力占比均高，分別為66.7%和60.0%。

圖1.實際IOL屈光力、Gayton 公式預測IOL屈光力及Gills公式預測IOL屈光力分布（22眼）Figure 1.Distribution of actual IOL refractive power, Gayton formula predicted IOL refractive power, and Gills formula predicted IOL refractive power (22 eyes)

3 討論

早在1993年，Gayton和Sanders[6]為了使1例小眼球患者獲得合適的IOL度數，選擇為其植入了2枚IOL，并取得了較為滿意的效果。之后國內外許多研究報道了為短眼軸高度遠視患者植入2枚IOL的手術方式，并取得了良好效果[10-11]。數年之后，Gayton等[3]又證實二期背馱式IOL植入可用于矯正白內障術后IOL眼的屈光不正狀態(tài)，并認為該術式手術難度較低，尤其對于距前一次手術時間間隔較長的患者。本研究中距離前次IOL植入時間最長達13年。

臨床實踐中，二期背馱式IOL植入矯正白內障術后屈光意外，常包含如下情形：①近視或高度近視屈光意外矯為正視或低度近視；②遠視屈光意外矯為正視或近視狀態(tài)；③正視眼矯為近視狀態(tài)（對側眼常為近視屈光不正）。本研究中除外情形③外的20 眼術后UCVA較術前顯著提高，同時術后BCVA較術前亦有提高，由（0.14±0.12）LogMAR提高至（0.07±0.09）LogMAR，分析原因可能與采用角膜散光陡峭軸切口松解患眼角膜散光以及個別患眼殘余皮質被吸除相關。該結果說明二期背馱式IOL植入矯正IOL眼屈光不正的有效性，這與既往許多研究報道結果[1-2,8]相一致。

相比與其他矯正白內障術后屈光意外的術式，Gayton等[3]認為二期背馱式IOL植入可避免IOL置換術帶來的手術創(chuàng)傷及新IOL屈光力的低預測性。EI Awady和Ghanem[1]前瞻性對比分析了采用背馱式 IOL植入和IOL置換2 種手術方式矯正白內障術后屈光意外的安全性和有效性，結果表明前者在視力提高方面及屈光狀態(tài)預測性方面均優(yōu)于后者。他們的研究中背馱式 IOL組（12眼）中1眼因后囊破裂行前段玻璃體切割術，1眼發(fā)生黃斑囊樣水腫，較IOL置換組并發(fā)癥少[1]。本研究所有22眼均未觀察到以上并發(fā)癥，病例中除病例6合并晶狀體皮質增生，術中行增生皮質吸除后植入IOL外，所有手術操作簡單且順利。Fernández-Buenaga等[2]比較了3種術式，分別為準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）、IOL置換和背馱式IOL植入，矯正白內障術后屈光意外，基于視力提高、散光矯正以及屈光意外矯正的可預測性（術后SE與目標屈光度差異在±0.5 D以內占比分別是93%、31%和65%）結果，他們認為LASIK矯正IOL眼屈光不正優(yōu)于IOL置換和背馱式IOL植入術，但他們承認，在“極端”屈光不正或準分子激光平臺不可用的情況下，IOL植入可能是較好的選擇。

與既往研究[1-2,12]采用三片式IOL（Acrysof MA60，Alcon）植入類似，本研究采用另一款三片式IOL（Sensar AR40）睫狀溝植入，該IOL可通過2.8 mm切口植入，屈光度-10～+30 D，外徑13.5 mm，6 mm光學面由丙烯酸制成，襻由聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成，適合二期背馱式IOL睫狀溝植入[8]。關于睫狀溝二期植入Sensar AR40 后的擺放位置，筆者認為新植入IOL襻應盡量避免與原IOL襻重疊，2 枚IOL襻伸出方向應呈垂直擺放，這樣可能減少因襻疊放對虹膜的刺激。

由于二期背馱式IOL植入于睫狀溝，且原IOL屈光力常無從得知，新植入IOL屈光力的測算并不能采用有晶狀體眼（Phakic）或IOL眼（Pseudophakic）狀態(tài)下的常規(guī)公式計算，如Barrett和SRK/T等公式。20 多年來，Gayton等[3]和Gills等[9]介紹的計算方法使用較廣，部分學者[2]采用付費的Holladay IOL計算器軟件。Gayton等[3]最早的15眼樣本的研究結果顯示80%患眼術后屈光度在目標屈光度范圍內（-2.00～+0.50 D）。Habot-Wilner等[7]的研究對于白內障近視屈光意外采用1:1公式，而對于遠視屈光意外，則采用1.4×SE+1，結果顯示所有病例（10 眼）術后屈光度都在預測屈光度的±1.0 D內。EI Awady和Ghanem[1]與Habot-Wilner等[7]采用的方法一致，結果提示92%的患眼在計劃矯正屈光度的±0.5 D內。Hassan等[8]則完全采用Gayten計算方法，所有15 眼術后屈光度均在所要矯正到正視的0.25～0.50 D范圍內，其中73%在0.25 D范圍內。本研究采用的背馱式IOL屈光力預測準確性的評價方法與前述研究不同，我們將背馱式IOL植入術后末次隨訪的SE分別帶入公式計算出2 種公式的預測IOL屈光力，再與實際植入IOL屈光力做減法，旨在更直觀地呈現(xiàn)2種公式計算出的IOL屈光力是高估或是低估。結果表明在遠視屈光意外的背馱式IOL屈光力預測方面，Gayten法常出現(xiàn)低估，而Gills法常高估；在近視屈光意外矯正中，2 種公式都有較多患眼出現(xiàn)預測IOL屈光力高估。

綜上，采用傳統(tǒng)三片式IOL二期背馱式IOL植入睫狀溝矯正白內障術后屈光意外有效性較高，但現(xiàn)有公式預測屈光力仍存在一定的誤差。近年來，國內外都將后房型有晶狀體眼人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）作為一種新的背馱式IOL，用于矯正IOL眼的屈光不正[13-15]，結果都表明睫狀溝ICL植入是安全、有效的，屈光度可預測的，并且具有良好的耐受性。而另一類專用的睫狀溝背馱式IOL，如 Sulcoflex（Rayner）和Addon（1stQ）在一些國家得到應用，制造商提供專門的在線計算器（如https://rayner.com/en/raytrace/或https://www.1stq.de/en/addon-calculator），Sulcoflex（Rayner）相關的研究[4]同樣揭示其是一種安全有效、預測性高且選擇多樣的IOL。此外，ICL、Sulcoflex和Addon等其他睫狀溝專用IOL還可用于矯正IOL眼殘留的散光，McLintock等[5]的研究表明AddOn toric piggyback IOL（1stQ）能為IOL眼提供良好的術后視力、屈光度結果并具備良好的旋轉穩(wěn)定性。這是傳統(tǒng)三片式IOL無法實現(xiàn)的。

盡管如此，對于白內障術后的屈光意外矯正，三片式IOL以二期背馱式IOL植入睫狀溝由于其手術操作簡單，相比于角膜屈光手術和ICL或其他睫狀溝專用IOL又更為經濟，對于特定的患者或診療條件有限的醫(yī)療機構不失為一種有效的手段。但因本研究納入樣本量較小，不同公式準確性的大樣本對照研究或新的背馱式IOL的屈光力預測方法有待進一步探索。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明曾宗圣：參與選題、設計、數據收集及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。張廣斌：參與實施研究和修改論文的結果、結論。賈長凱：參與采集數據與分析。歐陽文博：參與選題、資料的統(tǒng)計分析，修改論文中關鍵性結果、結論，對編輯部的修改意見進行核修