謝翼,徐俊馬,胥方琴,儷超,陳辰,邵嬋

(常州市金壇第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇 常州 213200)

肌少癥是一種以骨骼肌肌量逐漸減少,并伴有肌肉力量的喪失和肌肉功能障礙為主要特征的綜合性退行性疾病[1]。作為一種新型的老年綜合征,肌少癥在老年患者中非常普遍,研究發(fā)現(xiàn)老年人的多種慢性病如糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等都與肌少癥有關(guān),嚴(yán)重威脅著老年人的健康[2-5]。腦卒中是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因,超過38%的新發(fā)腦卒中和55%的腦卒中相關(guān)死亡發(fā)生在75歲及以上的人群中,由于腦卒中的治療和護(hù)理的經(jīng)濟(jì)成本巨大,腦卒中現(xiàn)已成為中國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6,7]。目前認(rèn)為肌少癥與腦卒中患者的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后相關(guān),且患者多合并有認(rèn)知功能障礙、老年?duì)I養(yǎng)不良等老年常見疾病;既往研究發(fā)現(xiàn),老年腦卒中患者中肌少癥的患病率可達(dá)15%[8-11]。本文就肌少癥對(duì)老年腦卒中患者預(yù)后影響的研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,以期了解肌少癥與老年腦卒中相互影響的機(jī)制,為老年腦卒中醫(yī)學(xué)提供更可靠和可持續(xù)的干預(yù)措施。

1 肌少癥的評(píng)估工具

肌少癥是一種進(jìn)行性和全身性骨骼肌疾病,目前有各種各樣的測試和工具用于識(shí)別肌少癥,可根據(jù)患者是否殘疾、是否可獨(dú)立運(yùn)動(dòng)選擇不同的評(píng)估工具[1]。

目前世界范圍內(nèi)對(duì)于肌少癥的評(píng)估主要包括以下幾個(gè)工具。(1)相關(guān)調(diào)查問卷。簡易五項(xiàng)評(píng)分問卷,即SARC-F問卷,包括患者對(duì)自身力量、行走能力、從椅子或床上起身是否困難、爬樓梯和跌倒經(jīng)歷的評(píng)估,是一種簡便的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)篩查方法[12]。生活質(zhì)量問卷(sarcopenia quality of life,SarQoL)是評(píng)估肌少癥患者身體、心理和社會(huì)方面是否健康的工具[13]。(2)肌肉的力量、數(shù)量和質(zhì)量的測量。肌肉力量測量如握力測量易于操作,低握力是肌少癥患者預(yù)后不良的預(yù)測因素[14]。磁共振成像和計(jì)算機(jī)斷層掃描被認(rèn)為是肌肉數(shù)量及質(zhì)量的非侵入性評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。然而,由于存在設(shè)備成本高、缺乏便攜性以及需要訓(xùn)練有素的人員使用該設(shè)備等問題,這些工具在初級(jí)保健中并不常用。雙能X射線吸收測定法用于非侵入性地確定肌肉數(shù)量[15]。生物電阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA)是根據(jù)全身電導(dǎo)率估算肌肉質(zhì)量[17]。超聲波是一種廣泛使用的研究技術(shù),可用于測量肌肉量,識(shí)別肌肉萎縮,可由訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)師在床邊使用[18]。(3)物理性能測試。簡易體能狀況量表是一項(xiàng)復(fù)合性測試,包括步態(tài)速度評(píng)估、平衡測試和椅架測試。站起步行試驗(yàn)用于評(píng)估身體功能。400米步行測試用于評(píng)估步行能力和耐力[19]。

2 肌少癥對(duì)老年腦卒中患者預(yù)后的影響

腦卒中的發(fā)病率和患病率與年齡密切相關(guān),年齡是腦卒中的高危因素。肌少癥和腦卒中都有可能增加患者跌倒、骨折、身體殘疾、住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道18%的腦卒中患者在發(fā)病前存在肌少癥,約14%～54%的腦卒中患者后期可合并發(fā)生肌少癥,肌少癥與腦卒中二者相互影響[7]。未來的研究應(yīng)側(cè)重于更大規(guī)模的人群研究,明確老年腦卒中和肌少癥之間的相關(guān)性。

2.1 肌少癥與腦卒中的嚴(yán)重程度和不良功能結(jié)果的關(guān)系

Nozoe等[10]依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)估腦卒中患者病情嚴(yán)重程度,結(jié)果顯示肌少癥與中度、重度腦卒中存在相關(guān)性(OR=4.00,95%CI1.68～9.53,P=0.002),調(diào)整了混雜變量后肌少癥仍然是嚴(yán)重腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因子。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明腦卒中后肌少癥患者肌肉質(zhì)量增加與功能恢復(fù)呈正相關(guān)[20]。目前,多項(xiàng)臨床研究中以改良Rankin量表(mRS評(píng)分)評(píng)估腦卒中患者出院后功能結(jié)果。Lee等[21]研究發(fā)現(xiàn),肌少癥患者在急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后90d出現(xiàn)不良功能結(jié)果的可能性更高。同樣的,Nozoe等[22]研究亦發(fā)現(xiàn)發(fā)病前肌少癥、虛弱和殘疾的共存與老年急性腦卒中患者的不良功能結(jié)果相關(guān)。由此可見,肌少癥可用于預(yù)測腦卒中患者病情嚴(yán)重程度及不良功能結(jié)果,及早識(shí)別高危患者,加強(qiáng)臨床干預(yù),改善患者預(yù)后。

2.2 肌少癥與腦卒中患者住院期間并發(fā)癥的關(guān)系

腦卒中相關(guān)感染是腦卒中常見的并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道,腦卒中相關(guān)感染的發(fā)生率為30%,其中肺炎和尿路感染最為常見,肌少癥患者的感染發(fā)生率高于一般人群[23]。Song等[24]發(fā)現(xiàn)腦卒中前肌少癥風(fēng)險(xiǎn)與腦卒中相關(guān)感染獨(dú)立相關(guān)(OR=1.454,95%CI1.008～2.097,P=0.045),該結(jié)果強(qiáng)調(diào)了識(shí)別肌少癥在腦卒中相關(guān)感染預(yù)防和管理中的重要性。Kido等[25]研究發(fā)現(xiàn),住院期間肌少癥患者肌肉力量的改善可能對(duì)排尿獨(dú)立性產(chǎn)生積極影響,在接受康復(fù)鍛煉的腦卒中患者中,肌肉力量的改善可能對(duì)排便獨(dú)立性產(chǎn)生積極影響。

2.3 肌少癥與腦卒中患者神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

約14.6%腦卒中患者在急性期觀察到神經(jīng)功能惡化(neurologic deterioration,ND)——NIHSS評(píng)分增加≥1分或出現(xiàn)任何新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征,已有研究表明神經(jīng)功能惡化是影響腦卒中結(jié)果的一個(gè)重要因素[26]。一項(xiàng)前瞻性縱向研究結(jié)果顯示ND組肌少癥的患病率顯著高于非ND組(39%和17%),因此有必要準(zhǔn)確診斷肌少癥以預(yù)測這些患者的神經(jīng)功能惡化的發(fā)生[27]。

2.4 肌少癥與腦卒中患者復(fù)發(fā)性腦血管事件

盡管人們已普遍重視腦卒中后二級(jí)預(yù)防,但復(fù)發(fā)性腦血管事件仍然是一個(gè)巨大挑戰(zhàn),大約30%腦卒中患者經(jīng)歷了病情復(fù)發(fā),因此需要盡早識(shí)別和干預(yù)復(fù)發(fā)性腦血管事件的高危因素,阻止后續(xù)進(jìn)展[28]。Kirkham等[29]團(tuán)隊(duì)追蹤監(jiān)測復(fù)發(fā)腦血管事件5年,發(fā)現(xiàn)腦卒中患者肌少癥的存在是復(fù)發(fā)事件的獨(dú)立預(yù)測因子,與其他心血管危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān),這證明了肌少癥作為腦血管疾病危險(xiǎn)因素的重要性。

2.5 肌少癥對(duì)腦卒中患者預(yù)后日常生活能力的影響

Kameyama等[30]使用功能獨(dú)立測量-運(yùn)動(dòng)(functional independence measuremotor,FIM-m)評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力,研究發(fā)現(xiàn)肌少癥與出院時(shí)的FIM-m獨(dú)立相關(guān)。Bise等[31]應(yīng)用BIA進(jìn)行身體成分分析,發(fā)現(xiàn)身體功能和吞咽功能的恢復(fù)與腦卒中患者的肌少癥呈負(fù)相關(guān)。Abe等[32]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)病時(shí)骨骼肌質(zhì)量低是患者出院時(shí)行走功能的獨(dú)立預(yù)測因素,強(qiáng)調(diào)了在腦卒中患者中檢測骨骼肌質(zhì)量的重要性。

2.6 肌少癥和腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

腦卒中與血管性癡呆有關(guān),認(rèn)知功能障礙可能是由于長期流向大腦的血流量減少,也可能與急性病變的部位(例如丘腦或頂葉小葉)相關(guān),腦卒中相關(guān)認(rèn)知障礙的病理生理學(xué)是復(fù)雜的,最近的分子、細(xì)胞和動(dòng)物模型研究表明,該過程涉及多種細(xì)胞變化,包括氧化還原狀態(tài)改變、線粒體功能障礙、血腦屏障破壞、血管周圍間隔、glymphatic系統(tǒng)腦實(shí)質(zhì)中的損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞活化和β-淀粉樣蛋白沉積等[33]。既往研究表明老年人肌少癥與認(rèn)知障礙之間存在關(guān)聯(lián),一項(xiàng)中國團(tuán)隊(duì)的縱向研究分析了肌少癥與不同嚴(yán)重程度的認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果表明肌少癥與更嚴(yán)重的認(rèn)知障礙有關(guān)[34]。Sui等[35]綜述分析了腦卒中后肌少癥與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系,包括生理途徑、評(píng)估工具和所涉及的干預(yù)措施等方面內(nèi)容。若能采取措施成功干預(yù)阻斷腦卒中相關(guān)肌少癥與認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系,將能產(chǎn)生巨大的臨床獲益。

3 肌少癥與腦卒中的相互影響機(jī)制

肌少癥與腦卒中相互影響,存在以下可能機(jī)制解釋二者之間的相互作用:(1)腦卒中前肌少癥患者的肌肉功能下降,使其手臂或腿部運(yùn)動(dòng)更加困難,延緩了腦卒中患者功能康復(fù)[10];(2)腦卒中會(huì)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,導(dǎo)致肢體癱瘓,失用性肌肉萎縮加速了腦卒中患者肌少癥的進(jìn)展[19];(3)骨骼肌現(xiàn)已被認(rèn)為免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)劑,它可以通過分泌肌細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素-7和白細(xì)胞介素-15)來調(diào)節(jié)免疫功能,白細(xì)胞介素-7被認(rèn)為是成熟T細(xì)胞存活和擴(kuò)增的重要信號(hào),白細(xì)胞介素-15在自然殺傷細(xì)胞和CD8 T細(xì)胞的增殖、激活和分布中起著關(guān)鍵作用,肌少癥可能會(huì)加重老年腦卒中患者對(duì)病原體的免疫反應(yīng)受損,肌少癥相關(guān)的炎癥可能是腦卒中患者嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的中介因素[27];(4)腦卒中作為一種慢性全身炎癥反應(yīng)疾病,慢性低度炎癥會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量和功能喪失[10];(5)營養(yǎng)障礙是腦卒中患者的常見風(fēng)險(xiǎn),同時(shí),肌少癥與飲食狀況不當(dāng)有密切關(guān)系——營養(yǎng)不良或營養(yǎng)素的攝入不足會(huì)導(dǎo)致肌肉衰退,并可能導(dǎo)致或加重腦卒中后肌少癥,因此對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估及針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)是有必要的[36]。

4 結(jié)論與展望

綜上,老年腦卒中患者易合并發(fā)生肌少癥,肌少癥對(duì)于老年腦卒中患者預(yù)后存在負(fù)面影響,二者之間形成惡性循環(huán),因此要積極預(yù)防老年腦卒中患者后期合并肌少癥的發(fā)生,對(duì)于已患有肌少癥的患者要積極治療,避免誘發(fā)后續(xù)不良影響,加重患者病情及帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)未來關(guān)注的研究方向可包括以下2個(gè)方面:(1)目前對(duì)于肌少癥和老年腦卒中之間是否存在共病微環(huán)境仍未可知,以及二者同老年衰弱、老年?duì)I養(yǎng)不良等老年綜合征之間的研究較少;(2)肌少癥對(duì)老年腦卒中患者后期認(rèn)知功能障礙的影響缺乏臨床數(shù)據(jù)的支持。