連興基,何子永,谷文龍,何婷,王衍慧,彭曉輝,劉麗蘭,黃玉宇

(廣州市第一人民醫(yī)院老年病科,廣州 510180)

1 臨床資料

患者,女性,67歲,因“反復咳嗽、咯痰10年,加重伴氣促4個月余”就診?；颊?0余年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰,為白色黏痰,每天痰量約80ml,于早晨和晚上明顯加重,自覺體力下降,登3層樓可感氣促,曾行胸部CT提示“右肺上葉前段、中葉內(nèi)側段及左肺上葉舌段支氣管擴張合并感染;右肺上葉、下葉及左肺下葉散在炎癥”,診斷“支氣管擴張并感染”。近10年反復咳嗽、咯痰,氣促逐漸加重,登1～2層樓可感氣促明顯,肺功能檢查示中重度混合性肺通氣功能障礙,支氣管舒張試驗陽性,長期服用“氨溴索”等祛痰藥物等。4個月前出現(xiàn)咳嗽、咯痰加重,以白色黏痰為主,間有黃綠色膿樣痰,伴少許咯血、胸悶、氣喘,曾于當?shù)乜h級醫(yī)院就診,查C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)16.78mg/L,痰培養(yǎng)提示中量G+球菌、G-桿菌,未找到結核桿菌和真菌,全血白細胞、中性粒細胞數(shù)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、肺炎支原體、衣原體、抗核抗體、補體C3和C4、B型腦鈉肽前體等指標在正常值范圍,胸部CT提示“支氣管擴張伴感染”。予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉3g, q8h”、化痰、止血等治療后,咳嗽、咯痰緩解?；颊咧委?d后突發(fā)惡心、嘔吐、上腹絞痛、畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓,體溫最高40℃,血壓下降至60/40mmHg(1mmHg=0.133kPa),予液體復蘇,繼續(xù)“哌拉西林鈉舒巴坦鈉”抗感染36h后,病情進一步加重,逐漸意識模糊、呼之不應。隨后轉上級醫(yī)院就診,查血常規(guī):白細胞9.32×109/L,嗜中性粒細胞比例90.50%;PCT 46.5ng/ml,CRP 77.5mg/L,磷酸肌酸激酶1844.6U/L,乳酸脫氫酶821.0U/L,門冬氨酸氨基轉移酶278.0U/L,B型腦鈉肽前體2427.0pg/ml;動脈血氣:二氧化碳分壓 35mmHg,動脈血氧分壓110mmHg;血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和糞培養(yǎng)陰性。復查胸腹部CT示:右肺上葉前段、中葉內(nèi)側段及左肺上葉舌段支氣管擴張合并感染;雙肺散在多發(fā)大小不等片狀密度增高影,較前增多;雙肺部分支氣管黏液嵌頓?？紤]肺部感染、感染性休克,予停用“哌拉西林鈉舒巴坦”,升級為“亞胺培南西司他丁鈉(0.5g,q8h)”抗感染,并予液體復蘇、無創(chuàng)輔助通氣、激素抗炎(當時不排除合并未分化結締組織病復發(fā),予美卓樂調(diào)整為20mg,qd)、霧化祛痰、護肝等治療5d后復查感染相關指標(白細胞7.78×109/L、嗜中性粒細胞比例64.1%、PCT 0.7ng/ml、CRP 8.0mg/L)、心、肝、腎功能指標均逐漸恢復正常值范圍,患者康復出院。2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰增多,白色、青色黏痰為主,劇烈咳嗽時伴有氣促加重,門診擬“肺部感染”收入院。

既往有“未分化結締組織病”20余年,長期服用“美卓樂(4mg,qd)、來氟米特(15mg,qd)、羥氯喹(200mg,qd)”等藥物治療;有“高血壓病(高危組)”10余年,規(guī)律服用“氨氯地平、厄貝沙坦、倍他樂克”等治療,近期血壓偏高,約150/90mmHg;有“喹諾酮”過敏史,表現(xiàn)為下肢片狀皮疹。其他病史無特殊。入院查體:生命體征平穩(wěn),精神可,可對答,滿月臉,心律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及干、濕性啰音,腹軟,無壓痛及反跳痛。輔助檢查:感染指標(全血白細胞、中性粒細胞、PCT、CRP、肺炎三項)、心、肝、腎功能指標均正常值范圍。胸部CT提示“支氣管擴張伴感染”。診斷和治療:診斷“肺部感染、支氣管擴張癥”。“青霉素”皮試陰性后,經(jīng)驗性予“哌拉西林鈉舒巴坦(3g,q8h)”抗感染治療,輔以止咳、化痰、平喘。病情變化:患者靜滴第二瓶哌拉西林鈉舒巴坦2h后再次突發(fā)惡心、嘔吐、高熱、大汗淋漓、嗜睡、少尿(<400ml/24h),雙肺干、濕啰音增加,可聞明顯哮鳴音,心率120次/min,呼吸25次/min,血壓70/50mmHg,血氧飽和度92%,復查全血白細胞16.47×109/L,嗜中性粒細胞比例90.4%,PCT 16.8ng/ml,血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE) 572.6ng/ml(正常值0～240ng/ml),立即予停用哌拉西林舒巴坦、吸氧、腎上腺素(0.3mg肌肉注射)、積極液體復蘇(3～4L),血管活性藥(間羥胺)、糖皮質激素抗炎、抗組胺、霧化祛痰、解痙平喘等治療。因患者感染指標較高,經(jīng)驗性予亞胺培南西司他丁鈉(1g,q12h)預防性抗感染,并予免疫球蛋白(2.5g,qd)調(diào)節(jié)免疫治療。經(jīng)搶救24h后,生命體征平穩(wěn),意識恢復。48h后,復查全血白細胞5.96×109/L,嗜中性粒細胞比例57.5%,PCT 2.24ng/ml。5d后患者停用抗生素,康復出院,出院后繼續(xù)抗過敏、解痙平喘、霧化祛痰等治療。出院1周后復查,白細胞、CRP和PCT恢復正常。目前該患者在規(guī)律隨訪中。

2 討 論

根據(jù)中國藥理學會更新的《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[1,2],本例患者符合嚴重過敏反應的臨床診斷標準,即患者接觸已知過敏原后(數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi))血壓下降;接觸可疑過敏原后快速出現(xiàn)呼吸、胃腸道、循環(huán)等兩種以上系統(tǒng)癥狀?；颊邔儆趪乐剡^敏反應的Ⅲ級分級標準,早期診斷、及時評估、立即治療對于嚴重過敏反應的預后至關重要。

本病例有以下幾點值得探討。(1)患者初次發(fā)作的嚴重過敏反應并非在接觸過敏源數(shù)小時后、而是在數(shù)天后發(fā)作,考慮為長期服用糖皮質激素影響下而發(fā)生遲發(fā)性嚴重過敏反應,出現(xiàn)畏寒、高熱、嘔吐、嗜睡、低血壓,同時伴白細胞、中性粒細胞、CRP、尤其是PCT水平顯著升高,與感染性休克的臨床表現(xiàn)十分相似,給臨床診斷帶來困境。直至經(jīng)歷第2次同種過敏源激發(fā)后,出現(xiàn)與之前事件非常相似的臨床表現(xiàn),才診斷為哌拉西林舒巴坦引起的嚴重過敏反應。(2)PCT是危重患者敗血癥早期診斷的有用生物標志物。然而,在沒有感染的全身炎癥患者中,如多器官功能障礙綜合征、創(chuàng)傷、低血容量休克和橫紋肌溶解癥等,血清PCT水平也可明顯升高[3]?；诂F(xiàn)有的文獻檢索,目前共搜索到近10年來6篇關于類似于感染性休克的嚴重過敏反應的病例報道,均顯示PCT和CRP等指標在嚴重過敏反應中顯著增高,其中,有2例在發(fā)生第1次嚴重過敏反應時被誤診為感染性休克,直至第2次接觸相同過敏源發(fā)病后才明確診斷[4,5]。這些病例報道均強調(diào)了PCT升高大于10ng/ml作為危重患者敗血癥“唯一”標志物的局限性,從而給最初的診斷帶來巨大挑戰(zhàn)(尤其是遲發(fā)性超敏反應)。在過敏反應中,細胞炎癥因子如腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6等也升高,從而可能會介導PCT升高[6]。因此,在沒有嚴重細菌感染的情況下,PCT升高的鑒別診斷也應包括嚴重過敏反應。值得注意的是,國外有學者的研究結果顯示PCT下降速率有助于區(qū)分危重癥患者感染與非感染的特異性。PCT水平在24h內(nèi)快速下降更支持非感染性病因所導致的休克[7,8]。通過文獻復習可發(fā)現(xiàn),6篇病例報道中有3例患者在抗過敏治療3d后PCT指標能快速下降至接近正常[9-11],另外2例在1周內(nèi)恢復正常[4,5]。同樣地,本病例患者發(fā)生第1次嚴重過敏反應時,經(jīng)激素和液體復蘇等治療5d后PCT下降至0.7ng/ml;第2次發(fā)生過敏反應的48h后,復查PCT也能從16.8ng/ml快速下降2.24ng/ml。提示PCT下降速率對區(qū)分危重癥患者感染與非感染的特異性有一定的臨床指導作用。(3)總IgE水平是過敏性疾病的特異性檢查項目,IgE水平顯著增高時常提示Ⅰ型變態(tài)反應性疾病(特應性皮炎、濕疹、哮喘或過敏性鼻炎等)的可能性大。IgE的生物學功能是由過敏原與免疫細胞上的IgE受體相互作用介導的,在過敏性免疫反應的早期和晚期都起重要作用[12]。本病例在發(fā)生第2次嚴重過敏反應時檢測總IgE水平明顯升高,對最終明確診斷提供重要的臨床指示。然而,既往的病例報道在患者發(fā)生過敏反應時未檢測總IgE的水平,暫無法與本病例的總IgE的水平進行比較。青霉素是引起Ⅰ型超敏反應性疾病最為常見的藥物。青霉素本身無免疫原性,但其降解產(chǎn)物青霉噻唑和青霉烯酸可與人體內(nèi)的蛋白質結合獲得免疫原性,進而刺激機體產(chǎn)生IgE,使之處于高敏狀態(tài)。當機體再次接觸其降解產(chǎn)物后,可誘發(fā)嚴重過敏反應[13]。本病例的總IgE的水平較高可能也與哌拉西林舒巴坦藥物引起的Ⅰ型超敏反應性相關。值得注意的是,嚴重的過敏反應可通過過敏(IgE介導)或非過敏(非IgE介導)機制激活而引發(fā)[14],暫不能完全依靠總IgE水平作為診斷過敏反應的唯一依據(jù)。需注意其他疾病,如寄生蟲感染或變應性支氣管肺曲霉菌病等,也可與總IgE水平有著密切的關系。

綜上,嚴重過敏反應可引起與感染性休克非常相似的臨床表現(xiàn),及時識別和診斷至關重要。PCT的下降速率和總IgE水平對于明確診斷可能有參考價值,需要高質量的臨床研究進一步證實。