張麗鵬,錢衛(wèi)紅,丁獻(xiàn)凡,何葉,韓婷

(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科,武漢 430012)

目前,前列腺癌是全球范圍內(nèi)常見的男性泌尿系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率高居男性惡性腫瘤第二位[1]。前列腺癌多見于中老年人群,病情發(fā)展相對(duì)緩慢,早期無(wú)明顯癥狀,中晚期可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,根治性前列腺切除術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一[2]。但術(shù)后易出現(xiàn)尿道狹窄、尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥,術(shù)后尿失禁是常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。目前,關(guān)于前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)生率報(bào)道不一致,術(shù)后近期為30%～40%,經(jīng)過(guò)保守治療1年后仍有2%～5%的患者存在尿失禁[4]。因此,分析術(shù)后尿失禁影響因素并給予早期干預(yù)可能有助于減少術(shù)后尿失禁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在分析老年前列腺癌患者前列腺根治術(shù)后尿控恢復(fù)狀況的相關(guān)因素,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1月至2022年9月于中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的行前列腺根治術(shù)治療的老年前列腺癌患者166例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查確診為前列腺癌,腫瘤分期T2b～T4期;(2)均為原發(fā)性腫瘤;(3)患者身體狀況良好,可耐受前列腺根治術(shù)治療;(4)年齡60～80歲;(5)患者及家屬知情,依從性良好,可配合檢查及治療,均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)重要器官功能障礙;(3)臨床資料存在流失情況;(4)合并其他尿道疾病。排除無(wú)法進(jìn)行前列腺手術(shù)患者12例、60歲以下患者10例、臨床資料不完整患者5例、隨訪資料丟失患者4例、術(shù)前合并其他尿道疾病患者4例,最終納入患者131例。根據(jù)術(shù)后尿控恢復(fù)狀況分為尿失禁組(術(shù)后1年仍存在尿失禁,n=46)、尿控組(術(shù)后1年可控制排尿,n=85)。本研究操作均經(jīng)武漢中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意(倫理審批號(hào):2021-ZQ0102)。

1.2 方法

術(shù)前3d口服抗生素,并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,在術(shù)前1d進(jìn)行灌腸清潔。術(shù)前8h禁止飲食水,術(shù)中全身麻醉,患者取仰臥位,腰部墊高,頭低腳高位。于盆腔頂部倒U形切開盆腹膜,進(jìn)入Retzius間隙。分離膀胱前壁及兩側(cè)壁疏松組織,顯露前列腺腹側(cè)并分離暴露盆筋膜。剪開盆筋膜后沿前列腺邊緣游離至前列腺尖部,縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。沿膀胱頸前列腺交界處切開膀胱頸前壁,拔除尿管,腹壁懸吊尿管以抬高前列腺底部,緊貼前列腺打開膀胱頸后壁,使前列腺與膀胱分離。暴露雙側(cè)輸精管并切斷,分離精囊。在兩側(cè)精囊之間剪開狄氏筋膜(Denonvillier′s fascia),分離狄氏筋膜至前列腺尖部。對(duì)于術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查可保留神經(jīng)血管束的患者,在前列腺側(cè)后方用剪刀沿前列腺包膜銳性分離出神經(jīng)血管束并予保留。鈍性分離前列腺尖部的尿道并盡量保留膜性尿道,剪斷尿道將前列腺完整切除。必要時(shí)重建膀胱頸口,膀胱尿道吻合采取5/8弧單針連續(xù)吻合,吻合后留置尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般資料、術(shù)前病理資料及圍手術(shù)期指標(biāo)。其中一般資料包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙、飲酒、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)史、高血壓史、糖尿病史等;術(shù)前病理資料包括前列腺抗原(prostate specific antigen,PSA)、前列腺體積、術(shù)前新輔助治療、腫瘤分期、術(shù)前病理分級(jí)Gleason評(píng)分等;圍手術(shù)期指標(biāo)包括患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全保留膀胱頸、手術(shù)入路(腹腔/腹膜外)、保留最長(zhǎng)尿道長(zhǎng)度(maximum urethral length,MULP)、保留神經(jīng)血管束(neurovascular bundle,NVB)、術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練等圍手術(shù)期指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析老年前列腺癌患者前列腺根治術(shù)后尿控恢復(fù)狀況的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

尿失禁組患者年齡≥75歲、BMI≥24kg/m2、既往TURP史、合并高血壓史、合并糖尿病史比例明顯高于尿控組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者飲酒史、吸煙史方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前病理資料比較

尿失禁組患者術(shù)前前列腺體積30～75ml、腫瘤分期≥T3a期比例明顯高于尿控組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其余指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)前病理資料比較

2.3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

尿失禁組患者術(shù)中出血量≥600ml比例明顯高于尿控組,保留MULP、保留NVB、完全保留膀胱頸、術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練比例明顯低于尿控組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其余指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 前列腺根治術(shù)后尿控恢復(fù)狀況多因素分析

多因素logistic回歸分析顯示,年齡≥75歲、既往TURP史、腫瘤分期≥T3a期、術(shù)中出血量≥600ml均為前列腺根治術(shù)后尿失控的危險(xiǎn)因素(P<0.05);保留MULP、保留NVB、完全保留膀胱頸、術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練為前列腺根治術(shù)后尿失控的保護(hù)因素(P<0.05;表4)。

表4 前列腺根治術(shù)后尿控恢復(fù)狀況多因素分析

3 討 論

研究認(rèn)為,術(shù)后尿失禁病因多樣,可能與括約肌直接損傷、外橫紋肌損傷或其縱向縮短、尿道支撐結(jié)構(gòu)損傷、神經(jīng)供應(yīng)損傷、逼尿肌活動(dòng)不足等密切相關(guān),早期分析術(shù)后尿失禁高危風(fēng)險(xiǎn)并給予預(yù)防性干預(yù)措施成為目前泌尿外科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[5]。

本研究因素分析結(jié)果顯示,年齡≥75歲、既往TURP史、腫瘤分期≥T3a期、術(shù)中出血量≥600ml為前列腺根治術(shù)后失控危險(xiǎn)因素。眾所周知,前列腺癌好發(fā)于中老年人,且隨著年齡的增加,各器官系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的衰竭、肌肉出現(xiàn)一定程度的萎縮。相對(duì)來(lái)說(shuō),年齡越高,術(shù)后尿控恢復(fù)情況越差,尿失禁風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。因此,探討年齡與行根治術(shù)后前列腺癌患者的控尿能力之間的聯(lián)系就顯得尤為重要。張晨輝等[7]研究發(fā)現(xiàn),相比于老年患者,術(shù)后年輕患者的控尿能力及性功能恢復(fù)較快。說(shuō)明隨著年齡增長(zhǎng),膀胱肌肉衰老可能會(huì)使膀胱控尿能力下降。同時(shí)既往TURP史對(duì)尿道存在一定程度損傷,由于前列腺增生,尿道括約肌長(zhǎng)期拉伸,導(dǎo)致尿道括約肌松弛,從而影響泌尿控制功能。此外,在TURP過(guò)程中,外尿道括約肌的功能可能會(huì)因過(guò)度切割和外尿道括約肌損傷而受損,從而影響術(shù)后尿控恢復(fù)情況[8]。有學(xué)者研究了前列腺癌根治術(shù)前列腺癌患者的尿控制能力,發(fā)現(xiàn)有TURP病史的患者的尿控率為6.1%,而無(wú)TURP病歷的患者的尿控率為9.1%,表明有TURP史與前列腺術(shù)后的尿控有關(guān)[9]。另外腫瘤分期、術(shù)中出血量也可影響手術(shù)決策,干預(yù)術(shù)后尿控恢復(fù)情況。腫瘤分期的嚴(yán)重程度可以影響到醫(yī)師選擇何種手術(shù)方式以及手術(shù)的范圍;大量的出血會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),并可能對(duì)術(shù)后尿控恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此,醫(yī)師會(huì)綜合考慮腫瘤分期和術(shù)中出血量等因素,來(lái)制定適合患者的手術(shù)方案并進(jìn)行必要的干預(yù),以促進(jìn)術(shù)后尿控能力的恢復(fù)。因此,本研究采用多因素logistic回歸分析了影響前列腺根治術(shù)后尿控恢復(fù)狀況的影響因素,發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲、既往TURP史、腫瘤分期≥T3a期、術(shù)中出血量≥600ml均為前列腺根治術(shù)后失控的危險(xiǎn)因素。與李炫昊等[10]研究結(jié)果相近,該研究認(rèn)為,年齡增加、尿道膜長(zhǎng)度縮短、Charlson合并癥指數(shù)升高可增加術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。因此,早期篩選術(shù)后尿失禁高?；颊卟⒔o予預(yù)防性措施可有助于降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前研究認(rèn)為,術(shù)中因素對(duì)術(shù)后尿失禁的發(fā)生具有重要意義[11,12]。手術(shù)過(guò)程中,切開膀胱頸部均可損傷膀胱頸,術(shù)中完全保留膀胱頸可能對(duì)術(shù)后尿控功能的恢復(fù)具有積極作用。同時(shí),NVB位于前列腺側(cè)后方,有研究認(rèn)為,保留NVB可幫助術(shù)后患者尿控功能的恢復(fù)[13]。因?yàn)樵谂枨桓涡允中g(shù)中,NVB的損傷與術(shù)后尿失禁密切相關(guān)。而術(shù)中NVB的損傷通常是由機(jī)械性損傷和熱損傷造成的,因此提示臨床醫(yī)師,在解剖前列腺兩側(cè)時(shí)應(yīng)格外小心,以免發(fā)生NVB損傷,提高尿失控的發(fā)生率。保留MULP是指在傳統(tǒng)前列腺癌根治殘存尿道基礎(chǔ)上,增加部分前列腺部尿道長(zhǎng)度,即在保留前列腺尖部完整切除的情況下,盡可能多地保留前列腺部尿道,可有助于膀胱尿道吻合順利,減少損傷膀胱頸,降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率[14]。保留MULP是指在前列腺切除手術(shù)中盡量保留尿道膜部長(zhǎng)度,有助于支持和保護(hù)尿道括約肌。盡量保留MULP,避免損失功能性尿道長(zhǎng)度也是改善術(shù)后控尿功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。另外提肛訓(xùn)練可增強(qiáng)盆底肌肉力量,促進(jìn)術(shù)后病灶炎癥水腫的消退及快速恢復(fù),有助于降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究也證實(shí),保留MULP、保留NVB、完全保留膀胱頸、術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練為前列腺根治術(shù)后尿失控保護(hù)因素。本研究提供了對(duì)前列腺根治術(shù)后尿失控保護(hù)因素的深入探討,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師在治療方面做出正確的決策。

綜上,影響前列腺根治術(shù)后患者尿控恢復(fù)情況的因素多樣,保留MULP、保留NVB、完全保留膀胱頸及術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練可降低尿失控風(fēng)險(xiǎn),對(duì)存在術(shù)后尿失禁高危因素患者進(jìn)行早期干預(yù)可能降低尿失禁發(fā)生率。